Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Это объясняется, с одной стороны, значительным количеством больных с этими заболеваниями, которые составляют 10-20 % хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50 % больных, находящихся на лечении в челюстно-лицевых стационарах; с другой - тем, что имеет место неуклонный рост прогрессирующих флегмон, распространяющихся подчас на несколько клетчаточных пространств и приводящих к таким грозным осложнениям, как медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и сепсис [4, 5].

Как правило, лечение ГВЗ лица и шеи предусматривает вскрытие гнойного очага, внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков в течение 10-14 дней (в пределах необходимого) и препаратов, усиливающих их действие или снижающих побочные явления, назначение дезинтоксикационных, общеукрепляющих средств [1, 3].

Существующие методы иммунокоррекции при ГВЗ лица и шеи ориентированы преимущественно на местное воздействие на раневую область.

Малоэффективность существующих методов лечения, высокая смертность из-за генерализации инфекционного процесса на фоне нарушенной иммунореактивности при рассматриваемой патологии побудили к поиску более эффективных методов лечения, направленных на восстановление иммунных расстройств на системном уровне. В этой связи наше внимание привлек препарат с иммунореанимирующими свойствами - рекомбинантный аналог нативного интерлейкина-2 - ронколейкин.

Цель исследования - оценить эффективность комплексного лечения больных тяжелыми флегмонами лица и шеи, состоящего из комбинации хирургического и консервативного методов лечения с применением цитокинотерапии ронколейкином.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 100 больных в возрасте от 16 до 60 лет с тяжелыми флегмонами лица и шеи, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы Минздравсоцразвития Чувашской Республики за период с 2002 по 2010 год. Диагноз ГВЗ лица и шеи устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. При поступлении преобладающее большинство больных находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи (по критериям ССВО больные относились к третьей группе, тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE более 12 баллов).

Помимо общепринятых методов клинико-лабораторного исследования, больным проводили определение показателей иммуноцитокиновой статуса. Иммунологические исследования включали иммунофенотипирование мононуклеарных клеток периферической крови методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20, («Сорбент», Москва), определение концентрации сывороточных IgM, IgG, IgA по Манчини [6], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), изучение фагоцитарной активности нейтрофилов в латекс-тесте согласно стандартным методикам [2]. Количественное определение цитокинов в сыворотке крови - интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли-α (ФНОα), интерферона-γ (ИФН-γ), рецепторного антагониста ИЛ-1β(РА-ИЛ-1β) проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов («Цитокин», Санкт-Петербург) в соответствии с прилагаемой к набору методикой. В качестве контрольных показателей использовали результаты исследования иммуноцитокинового статуса 40 практически здоровых лиц. Группы больных и здоровых были репрезентативны по возрастному, половому составу и социальному статусу обследованных.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0. Данные представляли в виде М±SD, где М - средняя арифметическая, SD - среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическому t-критерию Стъюдента.

По результатам оценки иммуноцитокинового статуса выделяли 2 клинические группы в зависимости от метода лечения. В первую подгруппу вошли 30 пациентов, которых лечили по традиционной схеме. Вторую подгруппу составили 30 больных, получавших, кроме базисной терапии, рекомбинантный цитокин - ронколейкин. Цитокинотерапия включала два внутривенных вливания ронколейкина в дозах 250000 МЕ (при весе больного<70 кг) или 500000 МЕ (при весе>70 кг) - в 1-2 и 3-4 сутки от поступления больного в стационар. Препарат вводили на изотоническом белковом буфере: для его получения к 400 мл физиологического раствора хлорида натрия добавляли 5 мл 10 % альбумина. Внутривенные инфузии проводили очень медленно (10-15 капель в минуту).

В обеих подгруппах проводилось комплексное лечение, включающее вскрытие флегмоны, а также - антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию.

Результаты и обсуждение

Средние значения показателей цитокинового статуса у больных ГВЗ лица и шеи заметно отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1). В частности, у больных были повышены уровни ИЛ-1β, РА-ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 на фоне снижения - ИЛ-4.

Таблица 1 Показатели цитокинового профиля у больных ГВЗ лица и шеи в сравнении со здоровыми лицами

Примечание: здесь и далее в таблицах NS - различие не достоверно (p>0,05).

Анализ индивидуальных значений сывороточных уровней цитокинов в исследованной группе больных показал, что более половины больных ГВЗ лица и шеи имели уровни ИЛ-2, не превышавшие верхнего предела (17,9 пг/мл) референсных значений, определенных в интервале 10-90 перцентилей частностей выборки здоровых. С целью изучения того, как влияет на продукцию других цитокинов различие в продукции ИЛ-2, мы разделили всю группу больных на две подгруппы: 1) с уровнем ИЛ-2 выше 17,9 пг/мл и 2) с уровнем ИЛ-2 ниже 17,9 пг/мл. Сравнительный анализ этих подгрупп выявил в подгруппе с недостаточно активной выработкой ИЛ-2 сниженную продукцию ИФН-γ и повышенную - ФНОα и ИЛ-10 (табл. 2).

Таблица 2 Показатели цитокинового профиля групп больных с ГВЗ лица и шеи, различающихся по уровню концентрации ИЛ-2

Таким образом, иммунный статус пациентов с низким уровнем продукции ИЛ-2 характеризуется четко очерченными признаками угнетения клеточного механизма адаптивного иммунитета, что позволяет характеризовать данный вид Т-клеточного иммунного расстройства как ИЛ-2-зависимую клеточную иммунную недостаточность. На следующем этапе исследования проведена сравнительная оценка иммунологических показателей двух групп больных - леченных традиционным методом (группа сравнения) и получавших наряду с традиционным лечением ронколейкин (основная группа). Анализ этих данных показывает, что в процессе лечения в обеих группах уменьшалось число лейкоцитов преимущественно за счет сокращения численности нейтрофилов, увеличивалось относительное число эозинофильных клеток (табл. 3).

Таблица 3 Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных под влиянием лечения ронколейкином и традиционным методом

Примечания: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах по критерию Стьюдента; звездочками обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001).

Происходила активация гуморального механизма адаптивного иммунного ответа: росли уровни основных трех классов иммуноглобулинов на фоне увеличения абсолютного числа В-клеток (CD20⁺). Динамика показателей клеточного механизма адаптивного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов различалась в зависимости от вида лечения. В группе, получавшей ронколейкин, произошло существенное увеличение исходно сниженных показателей относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3⁺), сравнявшихся с уровнями здоровых лиц. В то же время в группе больных, лечившихся традиционным методом, число клеток этой популяции лимфоцитов осталось практически на первоначальном уровне. На фоне лечения ронколейкином заметно увеличилось количество клеток хелперной субпопуляции Т-клеток (CD4⁺), в то время как в группе сравнения отмечалась тенденция к уменьшению числа этих клеток. В последней группе увеличилось процентное содержание клеток с фенотипом цитотоксической субпопуляции (CD8⁺) и снизился иммунорегуляторный индекс. В результате разнонаправленных изменений в субпопуляционном составе Т-клеток в группах больных разница в значении иммунорегуляторного индекса приобрела статистически значимую достоверность к концу лечения. В группе, получавших рекомбинантный цитокин - ИЛ-2, повысился исходно сниженный фагоцитарный индекс, который стал достоверно больше аналогичного показателя группы больных, пролеченных традиционными методами. Иммуномодулирующий эффект ронколейкина, проявившийся в отношении основных звеньев иммунной системы, сочетался существенным влиянием на динамику содержания цитокинов (табл. 4). В частности у больных, получавших ронколейкин, в процессе лечения происходило достоверное снижение относительно исходных величин провоспалительных цитокинов - ИЛ-6, ИФН-γ и противовоспалительных факторов - ИЛ-4 и РА- ИЛ-1β. В то же время в группе больных, находившихся на традиционном лечении, росли уровни ИЛ-1β и ИФН-γ, которые стали превышать средние значения подгруппы больных, получавших цитокинотерапию ронколейкином.

Таблица 4 Динамика показателей цитокинового профиля у больных под влиянием лечения ронколейкином и традиционным методом

Примечания: цифрой I обозначен показатель до лечения, цифрой II - после проведенного лечения; р - достоверность различия показателей в группах по критерию Стьюдента; звездочками обозначена достоверность различия значений показателей в динамике под влиянием лечения по парному критерию Стьюдента (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в процессе применения ронколейкина происходило параллельное снижение продукции провоспалительных цитокинов и противовоспалительных факторов, тогда как в сравниваемой группе еще продолжалcя синтез de novo провоспалительных цитокинов, свидетельствуя о том, что процесс активации цитокиновой системы еще не завершен. В группе больных, получавших ронколейкин, произошли существенные изменения в иммунном ответе, в сторону повышения исходно сниженных показателей клеточного механизма адаптивного иммунного ответа, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов. В то же время в группе, получавших лечение по традиционной схеме, не произошло каких-либо существенных положительных изменений в клеточном типе адаптивного иммунитета, напротив, наблюдалось снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения числа клеток с фенотипом CD8, квалифицируемое как дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Положительная иммунологическая динамика на фоне включения в традиционное лечение ронколейкина сочеталась выраженным клиническим эффектом: уменьшились показатели пребывания на стационарной койке на 5,5 дней, летальности - на 4 %.

Выводы:

1. Добавление иммунотропного препарата - ронколейкина в схему лечения тяжелых ГВЗ лица и шеи сопровождается выраженным клинико-иммунологическим эффектом.
2. Показанием для назначения ронколейкина при ГВЗ лица и шеи являются лабораторные признаки недостаточности клеточного звена иммунного ответа.  

Рецензенты:

• Мадянов Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.
• Фаттахов Василь Валиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской медицинской академии, г. Казань.