В настоящее время продолжает оставаться острой медико-социальной проблемой высокий уровень смертности, временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). По подсчетам ВОЗ, ежегодно по всему миру в дорожно-транспортных авариях гибнет почти 1,2 млн. чел., а телесные повреждения получают до 50 млн. В настоящее время в России по сравнению с другими развитыми и развивающимися странами - высокий уровень дорожно-транспортного травматизма, смертности, инвалидности, превышающие мировые показатели в 3-7 раз. Дорожно-транспортные травмы имеют огромное социально-экономическое значение, так как занимают одну из трех основных причин смертности людей в возрасте от 5 до 44 лет и влияют на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения, а также наносят серьезный экономический ущерб государству (обходится в 1-3 % валового национального продукта) [1].
Поэтому изучение эпидемиологии, последствий дорожно-транспортных травм в настоящее время не теряет актуальности и привлекает внимание исследователей самых разных специальностей, так как только через совместные организованные усилия лиц, оказывающих медицинскую помощь, можно достичь существенного снижения уровня неблагоприятных исходов транспортных травм [2, 4, 5]. Но научные исследования, в основном, направлены на изучение догоспитального этапа [3].
Цель исследования: на основе медико-социальной оценки случаев с благоприятными исходами дорожно-транспортных травм на госпитальном этапе разработать рекомендации по повышению эффективности оказания лечебно-диагностических мероприятий.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на территории Челябинского городского округа с использованием отчетных документов по уровню травматизма за 2001-2009 годы, полученные из Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Челябинской области и областного управления ГИБДД. Критерии выборки: проживание на территории города Челябинска, получение травмы в ДТП в 2001-2009 годах, оказание медицинской помощи в стационарах города Челябинска, благоприятный исход травмы (выздоровление). Для достижения поставленной цели методом сплошной выборки были выкопированы 3829 медицинских карт стационарных больных из стационаров города Челябинска. Изучение распространенности и медико-социальных особенностей дорожно-транспортного травматизма в городе Челябинск производилось на основании расчёта относительных и средних величин и их достоверности, достоверности различий (непараметрические методы), корреляционного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
Местом ДТП, вызвавших серьезные ранения и последующую госпитализацию, у 75,5 % пострадавших явились городские дороги и улицы, у 13,6 % жертв несчастных случаев - окрестности города, у 4,2 % лиц - междугородные дороги. В 6,7 % случаев место ДТП в медицинских документах не было указано.
При распределении раненых по категории участников дорожного движения и конкретным видам ДТП установлено, что наибольшая часть в момент получения автотравмы находилась в категории «пешеход» (50,7 %), 18,0 % - в категории «пассажир». Доля госпитализированных водителей составила 14,1 %. В 17,2 % историй болезни информация о принадлежности к группе участников дорожно-уличного движения отсутствовала. Из рисунка 1 видно, что общее количество раненых в ДТП достигло своего пика в 2003 году и планомерно снижалось к 2009 году, однако при построении линии линейной регрессии была выявлена тенденция к приросту указанного показателя: абсолютный прирост составил 6,8, относительный - 1,58 %.
Рис. 1. Динамика распределния количества раненых в ДТП за 2001-2009 гг. по категории участников дорожно-уличного движения
Из сведений по видам ДТП, в которых были травмированы оставшиеся в живых участники дорожно-уличного движения, известно, что в 50,1 % несчастные случаи произошли в виде «наезда на пешехода», в 22,9 % - в виде «столкновения» с транспортного средства (ТС) или препятствием, «опрокидывание» автомобиля составило 7,9 %. В 19,1 % случаев виды ДТП не нашли отражения в первичных медицинских документах.
Выявление и оценка уровня зависимости транспортных травм от времени года показали, что наиболее опасным для горожан ежегодно являлся летне-осенний период (53,4 %), а именно с июля по ноябрь месяцы с «пиком» в сентябре-октябре (23,4 %).
Изучение данных о времени суток ДТП с человеческими жертвами позволило установить, что в течение суток число раненых постепенно нарастало. В период наименьшей концентрации людей и транспортных средств на улицах города - с 00:00 до 06:00 часов пострадали 10,3 % человек. В следующем шестичасовом интервале количество раненых, поступивших в ЛПУ, увеличилось более чем в 2 раза и составило 24,7 %. В период с 12:00 до 18:00 часов, продолжавшийся рост числа пациентов, пострадавших в ДТП, достиг 28,3 %. Количественный показатель раненых, поступивших и прошедших курс лечения в стационаре, достиг своего «пика» в промежуток времени с 18:00 до 24:00 часов, что отличается от аналогичного показателя ДТП, «пик» которых зафиксирован в интервале 12:00-18:00 часов.
С места происшествия более половины (56,8 %) пострадавших в ДТП были доставлены в специализированные отделения ЛПУ по экстренным показаниям в автомобилях скорой медицинской помощи (без уточнений о специализации медицинского работника), 17,5 % - попутным транспортом. Из травмпунктов самостоятельно поступило 4,4 % раненых и 19,9 % - из лечебных учреждений, не имевших специализированных профильных отделений. В 53 (1,4 %) историях болезни данная информация отсутствовала. Время ожидания и транспортировки в лечебно-диагностическое учреждение раненого варьировало в пределах 20-65 минут.
Из 3829 человек, поступивших в ЛПУ с несмертельными автотравмами, большая часть - 57,1 % получала лечение в травматологическом отделении, 37,4 % - в нейрохирургическом отделении, 3,6 % и 1,9 % - в челюстно-лицевом и хирургическом отделениях соответственно.
Повозрастное распределение лиц, не смертельно травмированных в ДТП и прошедших курс лечения в стационаре, показало преобладание раненых в возрастном интервале 21-30, 31-40 лет, доля которых составила 45,4 %.
У выздоровевших пострадавших в 55,1 % случаев транспортная травма являлась сочетанной, в 38,3 % - множественной. Изолированные повреждения выявлены у 6,6 % раненых.
Согласно данным медицинских карт стационарного больного у пострадавших в ДТП телесные повреждения фигурировали чаще в виде переломов одной или нескольких костей различной локализации (84,3 %), а также в виде ран и ушибов мягких тканей (79,0 %) и травм внутренних органов (67,3 %).
При всем разнообразии в локализации и характере переломов следует отметить, что около половины из них (43,1 %) составили переломы костей таза и нижних конечностей, при этом лидировали (21,4 %) повреждения костей голени. Переломы костей плечевого пояса и верхних конечностей отмечены вдвое реже - в 23,2 %. На третьем ранговом месте с 19,4 % переломы костей черепа, среди которых преобладали травмы мозгового черепа. Переломы позвоночника (4,8 %) в 41 (1,2 %) случае сопровождались травмой спинного мозга.
Среди телесных повреждений высокий удельный вес (79,0 %) имели раны и ушибы мягких тканей различных областей тела, отмеченные в историях болезни в виде ссадин, кровоподтеков, ушибленных, ушибленно-рваных и других ран с повреждением не только кожи, но и подкожного жира, мышц, сосудов и нервных стволов.
В структуре травм внутренних органов доминировала черепно-мозговая травма (87,4 %), которая в 25,8 % случаев была представлена ушибами головного мозга, внутричерепными и внутримозговыми кровоизлияниями, а в 74,2 % - сотрясением головного мозга. Травмы внутренних органов груди и живота, в виде ушибов и разрывов легких, печени, почек и селезенки зафиксированы у 4,8 % пациентов.
Согласно общепринятой шкале оценки тяжести травмы - ISS, дающей приблизительные прогностические значения тяжести сочетанной и множественной травмы, у раненых в ДТП сумма квадратов трёх наиболее тяжело травмированных из шести областей тела варьировала в пределах от 1 до 29 баллов (диапазон ISS от 1 до 75). Среднее значение индекса ISS у этих пациентов составило 14,6±1,8 баллов. Большинство раненых имели нетяжелую травму - до 20 баллов.
Среди пациентов пешеходы составили 50,7 %. Причиненные при наезде автомобиля, в основном, сочетанные (60,6 %) и множественные (38,1 %) повреждения были представлены ушибами мягких тканей (в 91,1 %); переломами костей черепа (в 68,7 %), костей верхних конечностей (включая кости плечевого пояса) (в 40,5 %), позвоночника (в 69,0 %), ребер (в 61,4 %), костей таза (в 72,7 %), бедренной кости (в 55,4 %), костей голени (в 74,9 %), костей стопы (в 31,2 %). Повреждения внутренних органов у пешеходов представлены, преимущественно, травмой головного мозга (в 67,0 %) с преобладанием случаев сотрясения головного мозга и существенно реже травмой органов грудной (в 27,4 %) и брюшной (в 33,6 %) полостей.
У водителей и пассажиров переднего сиденья среди телесных повреждений доминировали травмы головы (переломы костей черепа в 31,3 %, сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга в 33,0 %), грудной клетки (переломы грудины и ребер в 38,6 %), нижних конечностей (переломы бедра в 44,6 %, костей голени в 25,1 %, костей стопы в 68,8 %) и значительно реже переломы позвоночника (в 31,0 %), костей верхних конечностей и плечевого пояса (в 43,2 %) и костей таза (в 27,3 %). У лиц, находившихся в салоне автомобиля, преобладали травмы внутренних органов грудной полости (в 72,6 %) и брюшной полости (в 66,3 %). Следует отметить, что травмы печени, кишечника и брыжейки были выявлены только у водителей и пассажиров. У данной группы участников дорожного движения телесные повреждения были представлены как множественные (в 58,3 %), сочетанные (в 39,4 %), так и изолированные (в 6,6 %).
Заключение
Таким образом, лица, поступившие в стационар в период 2001-2009 годы, были представлены преимущественно «пешеходами», ранеными в городе при наезде автомобиля. Наибольшее число случаев ранений установлено в осенние месяцы в вечерне-ночные часы (18:00 - 24:00 часа). Среди оставшихся в живых после ДТП преобладали лица трудоспособного возраста. В структуре телесных повреждений доминировали сочетанные и множественные травмы в виде ушибов мягких тканей, травм головного мозга и переломов костей черепа и нижних конечностей. Механизм, характер, объем и локализация транспортных травм имеют особенности у различных участников дорожного движения, так как зависят от вида автотравмы, поэтому диагностические исследования должны иметь целью исключение (поиск) вероятных в соответствии с травматогенезом телесных повреждений.
Рецензенты:
Фетисов В.А., д.м.н., заведующий отделом судебно-медицинских экспертиз ФГБУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, г. Москва.
Леонов С.В., д.м.н., доцент, заведующий отделением судебно-медицинской идентификации 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, г. Москва.