Вестибулопластика - хорошо известная процедура, направленная на увеличение ширины прикреплённой десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щёчных, язычных и мимических) и, как результат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте. При наличии у пациента сформированной рецессии десны проведение вестибулопластики позволяет добиться улучшения состояния из-за наблюдаемого феномена «наползающего прикрепления» [1,2,3,7]. Существует множество методик углубления преддверия. Обобщает их следующая классификация:
- техника оголения кости (denudation technique);
- техника оголения надкостницы (periosteal retention/split flap);
- апикально смещённый лоскут (apically reposition flap) [7].
Весьма удобно деление методик вестибулопластики на:
- открытые (по Эдлану - Мейхару, Гликману, Кларку, Казаньяну);
- закрытые (по Лимбергу, Кручинскому - Артюшкевичу, Обведжезеру, туннельная методика по Грудянову - Ерохину [1]);
- методики с использованием свободного кожного или слизистого трансплантата, биологических тканей (брюшины, перикарда, амниотической/мозговой оболочки и пр.) [1,3,4,6].
В нашей статье мы хотели бы уделить пристальное внимание методике вестибулопластики с использованием свободного трансплантата с нёба и, в частности, отдаленным результатам этой операции. За рубежом данная методика является общепринятой и применяется при формировании более глубокого преддверия полости рта при наличии сформированной рецессии десны, при создании зоны прикреплённой кератинизированной десны в области установленных имплантатов, постепенно вытесняя традиционные техники «открытых» вестибулопластик [1,2,3,7].
В литературе встречаются два механизма, посредством которых происходит закрытие оголенной части корня (рецессии) десной: первым механизмом является так называемый контактный механизм, который может быть определен как механизм приживления ткани (свободного трансплантата) в результате прорастания в нее сосудов тканей реципиента, что в свою очередь запускает механизмы роста и деления клеток, и трансплантат вживляется в ткань реципиента. Этот механизм изучен достаточно и довольно часто встречается в практической деятельности [5].
Вторым механизмом, посредством которого рецессия десны может быть устранена, является наименее изученный механизм, получивший название «феномена наползающего прикрепления десны», который в зарубежной литературе описан как «creeping attachment» [1,3,6]. Впервые этот механизм был описан H.M. Goldman, D.W. Cohen в 1964 г. как «послеоперационная миграция маргинальной части десны в корональном направлении по оголенному участку корня» в результате проведения операции по устранению недостатка неподвижной части десны с помощью пересадки свободного трансплантата [3]. Механизм этого явления до конца не изучен. По-видимому, оно обусловлено улучшением условий для нормализации метаболизма в мягких тканях и регенерацией мягкотканых структур после устранения состояния постоянного натяжения и ухудшенного вследствие этого кровоснабжения [1,3].
Клинически этот феномен проявляется в том, что на участке вмешательства спустя 5-7 дней после операции в краевой десне формируется мощная капиллярная сеть. Поэтому именно около оголённых шеек зубов появляется тканевой валик ярко-розового цвета, который со временем увеличивается в объёме до 1-1,5 мм. В последующем апикальная часть полоски десны меняется в цвете: становится бледнее и сравнивается по структуре с прикреплённой десной, а в коронарном направлении опять наблюдается описанный выше процесс разрастания. Исследователи отмечают, что этот рост может быть разным по интенсивности и по времени. Тем не менее, обычно это увеличение не превышает 2 мм, а по времени сам процесс, по данным различных авторов, колеблется от 1 мес. до 1 года [1,4,6]. Было также отмечено, что процесс наползающего прикрепления десны протекает более благоприятно во фронтальном отделе нижней челюсти в области резцов [3,4].
Цель исследования: повышение эффективности вестибулопластики с использованием свободного трансплантата при наличии сформированной рецессии десны в области нижних фронтальных зубов.
Материал и методы: на обследовании и лечении находилось 19 человек. Протокол исследования включал: 1) жалобы, анамнез, осмотр; 2) рентгенография; 3) постановка диагноза; 4) информированное согласие; 5) профессиональная гигиена полости рта; 6) местное обезболивание; 7) проведение вестибулопластики с использованием свободного трансплантата с нёба [1,3,5,7]; 8) послеоперационное наблюдение, снятие швов на 10-й день после операции; 9) клинический контроль через 3 месяца после оперативного вмешательства.
Методика подразумевает забор расщепленного эпителиального трансплантата со свода нёба в области от клыка до первого моляра включительно и формирование двух зон - реципиентной и донорской [1,3,5,7].
1) Проводится местная инфильтрационная анестезия с помощью 4 % раствора артикаина, содержащего адреналин в соотношении 1:100000 (Ультракаин Д-С форте, Aventis Pharma) в объеме 3,4 мл с одновременной анестезией на участке большого нёбного отверстия.
2) Подготовка реципиентного ложа трансплантата:
- супранадкостничный разрез на слизисто-десневой границе по ширине зубов, на участке которых проводится вмешательство;
- супранадкостничное радикальное препарирование слизистого лоскута (исключить вероятность повреждения ментального нерва на участке премоляров нижней челюсти);
- отсечение мышечных прикреплений десневыми ножницами;
- апикальная фиксация слизистой оболочки возвратным швом;
- изготовление шаблона, соответствующего ложу трансплантата, напр., из стерильной упаковочной бумаги шовного материала.
3) Забор индивидуального десневого трансплантата из участка между вторым премоляром и вторым моляром и его фиксация:
- шаблон накладывают на слизистую оболочку нёба 2 мм посередине относительно свободного края десны;
- скальпелем очерчивается фрагмент слизистой оболочки, подлежащей перемещению в соответствии с шаблоном (разрез глубиной 1,5 мм);
- препарируется трансплантат толщиной 1-1,5 мм;
- трансплантат помещается в физиологический раствор, а дефект на нёбе закрывается гемостатической губкой или препаратом "Alvogyl" (Septodont, Франция), фиксируя материал к краям дефекта;
- поверхность соединительнотканного участка трансплантата выравнивается десневыми ножницами или скальпелем для обеспечения равномерной толщины слоя и соответствия величины, формы ложу трансплантата;
- коронарная фиксация трансплантата на реципиентном участке 2-3 единичными узловатыми швами и одиночным «корзиночным» швом.
4) Традиционная послеоперационная противоинфекционная профилактика и послеоперационное лечение:
- для гемостаза и минимизации кровяного сгустка немедленно после наложения швов трансплантат плотно прижимается влажным марлевым тампоном на 5 минут;
- после этого к кожным покровам на стороне операции накладывается охлаждающий пакет на срок до 6 часов (обязательно с интервалами по 10-15 мин);
- нестероидные противовоспалительные препараты: «Нурофен» или «Кетонал» (150 мг) - по 1 таб. каждые 6-8 часов в течение 1-х суток после операции, в последующие дни - по 1 таб. при наличии болевых ощущений;
- антибиотикотерапия - амоксициллином клавуланатом (Амоксиклав или Аугментин 2 - 1000 мг, по 1 таб. 2 р/день, 5 дней); при аллергии на пенициллины - азитромицином (Сумамед 500 мг, по 1 таб. 1 р/день, 3 дня);
- в области операции пациент должен избегать чистки оперированного участка зубной щёткой в течение 2-3 недель и регулярно использовать 0,05 % раствор хлоргексидина биглюконата либо ополаскиватель для полости рта «Corsodyl» или «Асепта» в течение 7-10 дней.
5) Снятие швов через 12-14 дней после операции, повторный осмотр через 3 месяца.
Результаты и обсуждение
Нами было проведено лечение 22 рецессий десны (I класс по Miller) в области нижних фронтальных зубов, вызванных мелким преддверием полости рта, у 19 пациентов с использованием свободного трансплантата с нёба. Данная методика является достаточно травматичной в связи с образованием дополнительного операционного участка в области твёрдого нёба и длительным заживлением раны вторичным натяжением. Через 3 месяца феномен «наползающего прикрепления» наблюдался у 21 из 22 дефектов (95,5 %), у 18 из 19 пациентов (94,7 %). С помощью зондирования выявляется плотное прикрепление десневого края к шейкам зубов, с восстановлением десневой борозды. Полное закрытие корня зуба произошло в области 17 дефектов (77,3 %), у 15 из 19 пациентов (78,9 %). Средняя величина «наползающего прикрепления» составила 0,8 мм. У 1 пациента наблюдалась лишь стабилизация уровня оголения корней нижних фронтальных зубов.
В ходе исследования был выявлен ряд факторов, которые так или иначе оказывали влияние на течение процесса заживления: 1) ширина рецессии десны и уровень высоты межзубных костных перегородок (класс по Миллеру); 2) положение трансплантата по отношению к оголенному участку корня зуба; 3) положение зуба в зубной дуге; 4) гигиеническое состояние полости рта.
В результате исследования мы заметили, что при ширине рецессии десны до 3 мм положительный результат более вероятен - нам удавалось наблюдать практически полное закрытие оголённых корней (77,3 %). При величине рецессии более 4 мм закрытие корня происходило в среднем на 34 %. Рассматривая время течения этого процесса, следует отметить, что данный процесс протекает длительно, в среднем в течение 7-10 месяцев, поэтому необходимо дальнейшее наблюдение. Таким образом, используя вестибулопластику у лиц с генерализованными или локализованными рецессиями, можно обойтись без применения дорогостоящих, трудоёмких, а главное - никогда полностью не прогнозируемых операций по устранению уже сформировавшейся рецессии.
Рецензент-
Фомичев Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград.