Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В то же время хирургическое удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей, то есть увеличение объёма удаляемых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки, избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем системное специфическое лечение рака или саркомы молочной железы.

Поэтому логично думать, что расширение возможностей хирургического лечения местнораспространенного рака молочной железы (МРРМЖ) обеспечит увеличение продолжительности и улучшение качества жизни этой категории больных [1; 2; 5; 6].

Цель работы: улучшение результатов лечения местнораспространенного рака молочной железы при помощи использования модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к использованию РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом.
2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных МРРМЖ после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом.
3. Изучить среднюю продолжительность жизни больных МРРМЖ после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом в сравнении с группой контроля - санитарной мастэктомией (СМЭ).

Материалы и методы. Радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом применяется нами с 1995 года при лечении местнораспространенных форм рака и сарком молочной железы. За период 1995-2000 гг. эта методика была использована у 21 пациентки при распространении злокачественного процесса за пределы молочной железы и позволила расширить объем резецируемых тканей до условно радикального удаления опухоли. Основными показаниями к применению данного метода являлись, во-первых, стремление к максимальному радикализму при МРРМЖ и, во-вторых, обширность поражения тканей передней грудной стенки, что, в свою очередь, предусматривало тот или иной вариант пластики. Таким образом, первичная реконструктивно-пластическая операция проводилась не с косметической целью, а с онкологических позиций - для увеличения радикализма вмешательства.

В течение этого же времени по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы были выполнены 33 так называемые санитарныех мастэктомии (СМЭ), при которых удаляли молочную железу в одной из модификаций РМЭ. Эта группа больных была включена в исследование в качестве контроля.

Таким образом, в основу работы положены клинические наблюдения за 54 больными местнораспространенным раком молочной железы.

Следует отметить, что в сравнении группа больных МРРМЖ после РМЭ с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом и группа больных МРРМЖ после СМЭ однородны по всем признакам, которые могут влиять на исход заболевания (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение больных МРРМЖ, включенных в исследование (n = 54). 

*с включением поражения контралатеральной стороны при синхронном первично-множественном билатеральном поражении молочных желез.

Синхронное поражение второй молочной железы имело место в двух случаях. Этим больным была выполнена одномоментная двухсторонняя РМЭ в одной из модификаций с односторонней пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.

Предоперационная неоадъювантная полихимиотерапия и/или лучевая терапия существенно не влияли на ход операции и течение послеоперационного периода.

Случаев ближайшей послеоперационной летальности не было отмечено.

Ранние послеоперационные осложнения у больных МРРМЖ с пластикой TRAM-лоскутом (частичный некроз перемещенного лоскута) отмечен у 5 больных (23,8%), и у 1 пациентки (4,8%) при контрольном обследовании через 6 месяцев после операции была диагностирована послеоперационная грыжа передней брюшной стенки (таблица 2).

Таблица 2 - Послеоперационные осложнения и послеоперационная летальность после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом в основной группе (n=21).

В одном случае (4,8%), у пациентки Б., 48 лет, страдающей раком правой молочной железы Т4N2M1, отмечен некроз 3/4 лоскута. Больная оперирована на фоне неблагоприятного исходного состояния с явлениями кахексии, с уровнем гемоглобина 68 г/л. Осложнение расценено как следствие выраженной тканевой гипоксии.

Однако, несмотря на осложненный послеоперационный период, состояние пациентки в результате выполненного вмешательства улучшилось, что позволило проводить ей в последующем полноценное системное комплексное лечение по поводу рака молочной железы.

В исследуемой группе больных (n=21) не было отмечено случаев постмастэктомического отёка верхней конечности.

Ни в одном случае рака молочной железы не было выявлено продолженного роста или местного рецидива опухоли (n=18).

Таким образом, ближайшие послеоперационные результаты, а именно отсутствие послеоперационной летальности, избавление пациенток от источника интоксикации, кровотечения, метастазирования и, соответственно, стабилизация общего состояния больных позволяют проводить в последующем полноценное комплексное противоопухолевое лечение.

Результаты и обсуждение. Из группы пациенток с МРРМЖ после СМЭ мы смогли проследить судьбу 19 больных. Средняя продолжительность жизни в этой группе составила 32,7 ±5,41 месяца.

В группе больных с МРРМЖ после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом к моменту изучения отдаленных результатов, из числа наблюдавшихся больных более трёх лет прожили 7 пациенток, более 5 лет - четверо, одна пациентка умерла от острого лейкоза через 9 лет после РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом и 1 больная живет более 11 лет (рис. 1).

Рис. 1. Больная раком молочной железы T4N1M0 после мастэктомии с пластикой TRAM-лоскутом через 12 лет после операции.

При оценке эффективности хирургического лечения в этой группе при помощи составления таблиц дожития, построенных моментным методом с последующим расчетом выживаемости, средней продолжительности жизни и её дисперсии [3], мы отметили, что средняя продолжительность жизни больных МРРМЖ, которым была выполнена РМЭ с пластикой TRAM-лоскутом, составила 56,2 ± 8,32 месяца, что достоверно (р<0,01) отличается от показателей средней продолжительности жизни в группе больных МРРМЖ, которым была выполнена СМЭ.

Заключение. Представленные результаты наглядно демонстрируют значение и целесообразность активной хирургической тактики на первых этапах комплексного лечения МРРМЖ: проведенный анализ непосредственных и отдаленных (10-летних) результатов лечения больных, страдающих МРРМЖ, с использованием методики пластического закрытия обширного раневого дефекта ТРАМ-лоскутом выявил достоверное увеличение продолжительности жизни в данной группе больных при значительном улучшении её качества.

Основными показаниями к РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки у больных МРРМЖ являются обширность поражения тканей передней грудной стенки, стремление к максимальному радикализму и стремление избавить больных от интоксикации, что позволяет проводить в последующем адекватное системное комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии. Безусловно, последующее проведение специальной противоопухолевой терапии в плане комплексного лечения обязательно.

В ряде случаев хирургического лечения МРРМЖ с использованием пластики дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом был получен удовлетворительный косметический результат, что положительно отразилось на физическом, психологическом состоянии и качестве жизни пациенток.

Резензенты:

Жаркин Н.А., д.м.н., профессор, главный врач МУЗ «Клинический родильный дом №2», г. Волгоград.

Полянцев А.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.