В тоже время в современной литературе недостаточно освещены показания к разгрузке верхних мочевых путей у беременных при обструктивных поражениях с выбором оптимального метода дренирования почек. Отсутствует единство взглядов на ведение обструктивного пиелонефрита у беременных, нет общей точки зрения о длительности лечения, сроках и различных подходах к катетеризации полостной системы почек.
Целью работы явилось дать сравнительную оценку клинической эффективности консервативного и эндоурологического лечения острого пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у беременных.
Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинического и лабораторно-инструментального исследования 104 беременных, находившихся на сохранении и дальнейшем родоразрешении в ГБУ РО «Областная больница №2» г. Ростова-на-Дону. Больные в зависимости от тактики лечения были разделены на три клинические группы: 1-я группа - 37 беременных с пиелонефритом, которым было проведено только консервативное комплексное лечение; 2-я группа - 35 беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением верхних мочевых путей, которым было проведено внутреннее эндоурологическое дренирование с использованием самоудерживающихся мочеточниковых стентов; 3-я группа - 32 беременных с обструктивным пиелонефритом, которым было проведено наружное дренирование верхних мочевых путей посредством чрескожной пункционной нефроcтомии. В 1-й группе беременных возраст пациенток колебался от 17 до 32 лет, в среднем составив 23,6±0,9 лет. Во 2-й группе возраст больных находился в диапазоне от 18 до 34 лет, среднее значение было 24,0±0,8 лет. В 3-й группе возраст беременных варьировал от 19 до 34 лет, среднее значение соответствовало 23,2±0,9 лет. Для раннего выявления ретенции верхних мочевыводящих путей у беременных использовали метод фармакоэхографии, предложенный Лопаткиным Н.А. с соавт. (1985) и усовершенствованный Почерниковой М.Н. с соавт. (2006) [4,6]. На фоне форсированного диуреза (прием 1 литра жидкости и фуросемида 0,3 мг/кг под язык) измеряли изменение поперечного размера лоханок обеих почек спустя 7, 10, 15, 30, 45, 60 и 90 минут. Если поперечный размер лоханки достигал максимума к 30 минуте, не увеличивался больше 50 % от исходного размера и возвращался через 45-60 минут наблюдения к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали ранним стадиям нарушения уродинамики верхних мочевых путей (I, II). Если повышение диуреза приводило к замедлению сокращения поперечного размера лоханки и достигало максимума к 60 минуте, лоханка увеличивалась больше 50 % от исходного размера, и начиналось ее сокращение через 90 минут наблюдения, но не возвращалось к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали IIIА стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Если на протяжении 90 минут имело место увеличение лоханки больше 50 % от исходного размера и отсутствовала тенденция к ее сокращению, то такая кривая соответствовала IIIБ стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Признаком обструкции считали увеличение размеров поперечника лоханки на 50 % через 5 минут после водной нагрузки и введения фуросемида.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica6.0" (StatSoft, США).
Результаты
При поступлении беременных с острым пиелонефритом в стационар в срочном порядке осуществляли забор крови и мочи на общий, биохимический и микробиологический анализ, катетеризировали мочевой пузырь для учета почасового диуреза, начинали инфузионную терапию, проводили десенсибилизацию, антибиотикотерапию. У 37 беременных почасовой диурез был в норме (50 мл и более), эти больные были объединены в 1-ую группу. Они не требовали катетеризации верхних мочевых путей и им проводили консервативное лечение. У остальных беременных при наличии продолжающейся анурии или олигурии на фоне проводимого лечения был предположительно поставлен диагноз острого пиелонефрита, осложнившегося ретенционно-обструктивными нарушениями. По результатам фармакоэхографической пробы у 67 беременных наблюдали ретенционно-обструктивные осложнения пиелонефрита. У 35 пациенток при IIIA и IIIБ стадиях нарушений уродинамикистентировали мочеточники (2-ягруппа). У 32 больных при анурии, обструкции мочевых путей, аномалиях развития мочевыделительной системы сразу накладывали нефростому (3-я группа).
Скорость купирования симптомов пиелонефрита у больных трех групп отражена в табл.1.
Таблица 1. Длительность симптомов пиелонефрита у обследованных пациенток (М±m)
|
Длительность симптома |
1-я группа |
2-я группа |
3-я группа |
р |
|
Болевой синдром (сут.) |
3,18±0,41 |
1,77±0,13 |
0,89±0,08 |
1-2 <0,01 1-3 <0,01 2-3 <0,05 |
|
Гипертермия (сут.) |
4,57±0,25 |
4,44±0,31 |
3,91±0,24 |
1-2 >0,05 1-3 >0,05 2-3 >0,05 |
|
Лейкоцитоз (сут.) |
6,9±0,54 |
3,23±0,42 |
3,32±0,19 |
1-2 <0,01 1-3 <0,01 2-3 >0,05 |
|
СОЭ (сут.) |
9,35±0,62 |
7,82±0,54 |
7,35±0,46 |
1-2 <0,05 1-3 <0,05 2-3 >0,05 |
|
Лейкоцитурия (сут.) |
3,72±0,15 |
12,41±0,23 |
5,32±0,37 |
1-2 <0,001 1-3 <0,05 2-3 <0,001 |
|
Эритроцитурия (сут.) |
3,53±0,32 |
7,85±0,43 |
4,64±0,39 |
1-2 <0,001 1-3 <0,05 2-3 <0,01 |
Как следует из представленных в табл.1 данных, болевой синдром купировался быстрее (p<0,05) у больных 3-й группы при наложении чрескожной нефростомы и дренировании мочеточников катетером-стентом по сравнению с консервативным ведением пациентов. Продолжительность гипертермии достоверно не различалась в трех группах. Лейкоцитоз быстрее купировался во 2-й и 3-й группах при дренировании верхних мочевых путей (3-4 сутки) по сравнению с 1-й группой (6,9±0,54 суток в среднем). Также во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой консервативного ведения отмечалось сокращение длительности периода повышенного СОЭ (p<0,05). Причина такой разницы в показателях кроется в более скорой нормализации уродинамики во 2-й и 3-й группах. Однако, лейкоцитурия и эритроцитурия у беременных при дренировании мочевых путей была более продолжительной по сравнению с консервативным ведением пациенток, что объясняется самим оперативным вмешательством. При внутреннем дренировании продолжительность лейкоцитурии (12,41±0,23 сут) и эритроцитурии (7,85±0,43 сут) была намного выше по сравнению с наружным дренированием (5,32±0,37 сут и 4,64±0,39 сут, соответственно). Это обьясняется тем, что инородное тело в мочевыводящих путях (мочеточниковый катетер) способствует длительному сохранению изменений в анализах мочи.
Частота проявлений основных симптомов пиелонефрита у беременных трех группах в динамике наблюдения отражена в табл.2.
Таблица 2. Динамика клинических симптомов пиелонефрита у беременных
|
Группы больных |
Периоды исследования |
||||
|
Исходно |
3-и сутки |
7-е сутки |
10-е сутки |
||
|
Температура тела, ◦С (M±m) |
|||||
|
1-я (n=37) |
38,8±0,3 |
37,8±0,4* |
36,7±0,5* |
36,5±0,3* |
|
|
2-я (n=35) |
38,5±0,5 |
37,1±0,2* |
36,7±0,1* |
36,6±0,1* |
|
|
3-я (n=32) |
38,7±0,3 |
37,4±0,3* |
36,6±0,2* |
36,7±0,1* |
|
|
Частота дизурических явлений, чел (%) |
|||||
|
1-я (n=37) |
7 (18,9%) |
4 (10,8%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
|
|
2-я (n=35) |
19 (54,3%) |
13 (37,1%) |
9 (25,7%) |
7 (20,0%) |
|
|
3-я (n=32) |
16 (50,0%) |
8 (25,0%) |
1 (3,1%) |
0 (0,0%) |
|
|
Частота выявления болевого синдрома, чел (%) |
|||||
|
1-я (n=37) |
9 (24,3%) |
6 (16,2%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
|
|
2-я (n=35) |
32 (91,4%) |
1 (2,9%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
|
|
3-я (n=32) |
29 (89,5%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
|
|
Частота выявления астенического синдрома, чел (%) |
|||||
|
1-я (n=37) |
37 (100,0%) |
19 (51,4 %) |
6 (16,2%) |
0 (0,0%) |
|
|
2-я (n=35) |
35 (100,0%) |
24 (68,6%) |
12 (34,3%) |
5 (14,3%) |
|
|
3-я (n=32) |
32 (100,0%) |
15 (46,9 %) |
5 (15,6%) |
1 (3,1%) |
|
Примечание: *- достоверные отличия по сравнению с исходными данными при p<0,05.
Во всех трех группах через трое суток от начала лечения температура тела была субфебрильной, а через 7 суток - нормальной. Начиная с 3-х суток снижение температуры тела по сравнению с исходными данными было достоверным (p<0,05). Проведение консервативного лечения позволило сократить количество больных с дизурическими явлениями до 10,8 % против 18,9 % исходного. В последующие периоды наблюдения дизурические проявления у пациенток 1-й группы отсутствовали. У больных при внутреннем дренировании мочевых путей дизурические расстройства присутствовали во все сроки наблюдения, но снижались в 2 раза через 10 суток (20 %) против 54,3 % исходного. У пациенток при наружном дренировании частота дизурических расстройств сокращалась вдвое уже к 3-м суткам, на 7-е сутки дизурия наблюдалась только у одного больного и через 10 суток отсутствовала у всех женщин. Таким образом, дренирование мочевых путей катетером-стентом сопровождалось большей встречаемостью дизурических явлений у пациенток по сравнению с консервативным ведением и наружным дренированием. Болевой синдром быстрее всего купировался при наружном дренировании. После наложения нефростомы через трое суток у всех больных болевой синдром отсутствовал. При внутреннем дренировании болевые явления на 3-и сутки встречались у одного больного, а при консервативном ведении - у 16,2 % женщин. Частота встречаемости астенического синдрома была выше на протяжении всех этапов наблюдения у пациенток 2-й группы. На 10-е сутки лечения у женщин 1-й и 3-й группы были купированы клинические признаки интоксикации, проявлявшиеся астеническим синдромом различной степени выраженности.
Динамика показателей периферической крови у беременных трех групп имела следующие отличия. Количество лейкоцитов крови исходно было выше во 2-й (18,7±0,9, х109/л) и 3-й (19,2±1,0, х109/л) группах при развитии обструктивных осложнений по сравнению с больными с неосложненным пиелонефритом (14,2±1,3, х109/л). Снижение лейкоцитов крови было более выраженным при дренировании мочевых путей во 2-й и 3-й группах, что привело к статистическому различию с 1-й группой на 3-4 сутки наблюдения.
При исследовании мочи по Нечипоренко установлено, что в 1-й группе лейкоциты достоверно снижались на 10-е сутки после госпитализации с исходного значения 16342,4±95,4 до 3080,3±40,3, во 2-й группе - с 18210,8±72,5 до 4592,9±52,3, в 3-й группе - с 19120,7±86,8 до 4067,5±60,3. Эритроциты на 10-е сутки наблюдения также статистически значимо снижались с исходного уровня в 1-й группе с 2370,5±34,2 до 1221,9±28,9, во 2-й группе - с 2589,4±31,8 до 2045,8±25,4, в 3-й группе - с 2872,1±30,7 до 1978,5±26,0. Во 2-й и 3-й группах беременных по сравнению с 1-й группой уровни лейкоцитов и эритроцитов на 10-е сутки были достоверно выше. Таким образом, лабораторные изменения в моче хуже всего нормализовались при использовании внутреннего дренирования мочевых путей.
Таким образом, темпы купирования основных симптомов заболевания и снижения воспалительной реакции крови, нормализация лейкоцитарной формулы у беременных с острым пиелонефритом происходила с большей эффективностью при своевременном и качественном решении вопроса о восстановлении пассажа мочи при ретенционно-обструктивных нарушениях в мочевых путях.
Выводы
- При госпитализации беременных с острым пиелонефритом для своевременной диагностики ретенционно-обструктивных осложнений в стандарт первичного обследования необходимо включить катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, фармакоэхографическую пробу с фуросемидом.
- У беременных с пиелонефритом своевременное, эффективное и длительное проведение эндоурологического дренирования мочевых путей способствует быстрому снижению симптомов интоксикации, купированию воспалительных реакций.
Рецензенты:
- Шлык С.В., доктор медицинских наук, профессор, заместитель Министра по лечебной работе Министерства здравоохранения Ростовской области, заведующий кафедрой внутренних болезней №4 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», Ростов-на-Дону.
- Пакус И.О., доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУ РО «Областная больница № 2», г.Ростов-на-Дону.