Внедрение в клиническую практику современных высокоэффективных методов лучевой визуализации сделало возможным выявление почечно-клеточного рака на ранних стадиях, что способствует увеличению удельного веса так называемых «малых» (до 4 см в диаметре) и асимптоматических опухолей почки [1,2,3]. В настоящее время органосохраняющие операции при раке почки стадии Т1 выполняются не только по абсолютным или относительным, но и элективным показаниям (при здоровой противоположной почке) [2,3,4,5]. По современным литературным данным, этот вид операций при раке почки в стадии Т1 сегодня вполне сопоставим по эффективности и радикальности с «золотым стандартом» классического хирургического лечения рака почки - нефрэктомией [1,2,7,8,9,10]. Однако, в литературе имеются достаточно противоречивые данные о частоте и структуре ранних и поздних послеоперационных осложнений резекции почки при раке почки в стадии Т1 [5,9].
Цель исследования. Изучить частоту и структуру ранних и поздних осложнений резекции почки, выполненной по элективным показаниям, при раке почки стадии Т1 и оценить данный вид оперативных вмешательств с точки зрения безопасности и эффективности.
Материал и методы. Резекции почки при раке почки в стадии Т1 выполнены у 187 больных, из них - 105/187 (56,2 %) женщин и 82/187 (43,8 %) мужчин. Все больные дали информированное соглашение на операцию и участие в исследовании. Возраст больных колебался от 32 до 79 лет (средний возраст 62,4±5,3 года). Подавляющее большинство оперированных больных (69,0 %) составили пациенты в возрасте 50-70 лет.
Всем больным перед операцией проведено комплексное урологическое обследование (УЗИ, КТ или мультиспиральная КТ (МСКТ), рентгенография грудной клетки, уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа 2 типа).
По результатам исследования у 90/187 (48,1 %) больных имелась опухоль левой почки, у 75/187 (40,1 %) больных - опухоль правой почки, в 22/187 (11,8 %) случаях - двусторонний рак почек. У 175/187 (93,6 %) больных отмечалась моноузловая форма рака почки, у 12/187 (6,4 %) больных имелось два опухолевых узла: при гистологическом исследовании после операции у 10 больных доказано наличие аденокарциномы почки в обоих раковых узлах, в 2 случаях узловой формы рака почки одна из опухолей была раковой, а вторая имела доброкачественную гистологию (ангиомиолипома).
Наиболее частыми локализациями опухоли почки явились ее нижний сегмент (36,3 % случаев), верхний сегмент (22,4 %) и верхне-передний сегмент (22,0 %). У 136/187(72,7 %) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 20/187 (10,7 %) больных - интраренальный рост, у 31/187(16,6 %) больного опухоль имела смешанный характер роста.
Окончательный диагноз рака почки поставлен всем больным по результатам послеоперационного гистологического исследования удаленных опухолей (в 92,2 % случаев выявлен светлоклеточный вариант рака почки).
Критериями эффективности проведенного лечения считали отсутствие в раннем послеоперационном периоде осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (ранние осложнения) и отсутствие рецидива рака почки в течение 12 месяцев наблюдения при условии сохранения адекватной функции оперированной почки (поздние осложнения). Диагностика осложнений и рецидивов рака проводилась на основании клинической картины, лабораторных методов (уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа TuM2-PK) и методов лучевой визуализации (УЗИ, фистулография, урография - по показаниям в соответствии с ситуацией). За дискриминационный уровень TuM2-PK принимали уровень до 17 ЕДл.
Анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2 и Statistica for Window v.6.0. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Длительность периода наблюдений составила 12 месяцев. Среди ранних осложнений послеоперационного периода резекции почки следует назвать гнойно-воспалительные процессы в зоне послеоперационной раны (нагноение и заживление вторичным натяжением) (3/187(1,6 %) больных). Клиническая диагностика местных осложнений раневого процесса после операции на почке не представляла трудностей. Мы полагаем, что данная группа осложнений не связана с техническими особенностями или ошибками выполнения операции, а является отражением проблемы госпитальной инфекции в хирургии. Консервативное лечение местных раневых осложнений имело успех во всех наблюдениях.
Формирование мочевых наружных свищей имело место у 3/187(1,6 %) больных, а их развитие было связано с неадекватно выполненной герметизацией чашечно-лоханочной системы после резекции. Экстравазация мочи в рану, подтвержденная пробами с красителями и данными УЗИ и экскреторной урографии, потребовала внутреннего ретроградного дренирования ЧЛС почки (самоудерживающийся стент), и на фоне мощной антибактериальной терапии и вынужденного временного ограничения питьевого режима это привело к консервативному закрытию свищей во всех 3 случаях без ревизии почки в течение 1-1,5 месяцев.
У 3/187(1,6 %) пациентов вследствие неадекватного окончательного гемостаза в зоне резекции сформировалась послеоперационная паранефральная гематома (по клиническим данным и данным УЗИ), которая благополучно разрешилась на фоне мощного консервативного лечения в течение 14 дней. Несмотря на это, в раннем послеоперационном периоде кровотечений из оперированной почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, не наблюдалось ни в одном случае.
Таким образом, ранние осложнения после органосохраняющих операций на почке при раке в стадии Т1-2 наблюдались у 9/187(4,8 %) оперированных больных.
Ранняя послеоперационная летальность составила 1,07 %, умерло 2 пациентов из 187 оперированных. Одна пациентка погибла от желудочно-кишечного кровотечения на 4-е сутки послеоперационного периода, другой больной погиб от полиорганной недостаточности.
В течение года наблюдения за больными после резекции почки ни в одном случае мы не выявили признаков метастазирования первичной опухоли. Повышенные до операции у 56,6 % больных раком почки Т1 уровни TuM2-PK нормализовались у всех больных через 6 месяцев после операции (p<0,05).
Поздние осложнения органосохраняющей хирургии рака почки стадии Т1 мы наблюдали в нескольких клинических вариантах.
Во-первых, это местный рецидив опухоли в зоне энуклеорезекции почки, который развился у 2/187(1,07 %) оперированных больных через 1,5 и 2,5 года соответственно и потребовал выполнения нефрэктомии, поскольку анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки позволяло это сделать, а локализация рецидивного узла в среднем сегменте пораженной почки делало выполнение органосохраняющей операции технически невыполнимой.
У 2/187(1,07 %) больных в течение 4 и 8 лет соответственно после клиновидной резекции среднего сегмента почки развился ее нефросклероз с почти полной потерей функции, подтвержденной данными радиоизотопных методов исследования. Следовательно, общая частота поздних послеоперационных осложнений составила 2,14 %. Летальности в группе больных, перенесших резекцию почки, в течение 12 месяцев наблюдения не было.
Таким образом, в наших наблюдениях частота ранних послеоперационных осложнений резекции почки при раке почки в стадии Т1 составила 4,8 %, что вполне сопоставимо с имеющимися литературными данными последних лет [1,2,3,4,9,10]. При этом на долю гнойно-воспалительных осложнений приходилось 3,2 %, а на долю геморрагических осложнений - 1,6 % случаев. Ранняя послеоперационная летальность оказалась достаточно низкой (1,07 %) и не ассоциировалась с последствиями операции или прогрессированием онкологического процесса в почке. Показатель специфической выживаемости в течение года был равен 100 %.
В течение года после операции ни один пациент не умер ни по причине декомпенсации сопутствующей соматической патологии, ни по причине прогрессирования, метастазирования или рецидивирования рака в резецированной почке. Общая частота поздних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций составила 2,14 %. При этом у 1,07 % больных развился местный рецидив опухоли, потребовавший выполнения нефрэктомии. Поскольку оба рецидива рака почки развились после энуклеорезекции опухоли, мы считаем, что при этом методе оперативного лечения риск развития местного рецидива выше, чем при других видах резекции почки, и он может применяться только в крайних случаях.
Заключение. Можно с определенной долей объективности говорить о достаточно высокой послеоперационной безопасности органосохраняющих операций при раке почки в стадии Т1. Широкому внедрению их в клиническую практику должно сопутствовать активное выявление рака почки на ранних стадиях, а снижение частоты послеоперационных осложнений резекции почки связано с совершенствованием методов временного и окончательного гемостаза, оперативной техники, адекватной ранней диагностикой послеоперационных осложнений и тщательным мониторингом рецидивов рака в оперированной почке в отдаленном периоде.
Рецензенты:
- Стрельников А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии Ивановского государственной медицинской академии, г. Иваново.
- Яненко Э.К., д.м.н., главный научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» МЗиСР РФ, г. Москва.
Работа получена 11.08.2011.