Поражение суставов стопы встречается в 6–21% случаев всей патологии опорно-двигательного аппарата [1–4]. Большое разнообразие патологических состояний, вариабельность клинической картины часто вызывают трудности в проведении диагностики у врачей первичного звена (терапевтов, ревматологов, травматологов), к которым обращается значительная часть пациентов с жалобами на болевой синдром в области суставов стопы [1, 3, 4]. Одной из причин выраженного болевого синдрома в стопе может быть объемная патология пальцевой ветви подошвенного нерва – неврома Мортона: патологическое разрастание периневральной соединительной ткани (псевдоневрома) в результате микротравматизации межплюсневого нерва в промежутке между 3-й и 4-й плюсневыми костями, обусловленной ортопедической перегрузкой переднего отдела стопы [5, 6]. Данные гистологического исследования показывают, что вокруг нервных элементов наблюдается большое количество соединительной ткани эндоневрия и периневрия. Эпиневрий местами сращен с окружающими мышцей и тканью подкожно-жировой клетчатки. Также регистрируются и воспалительные инфильтраты, явления эндартериита невральных артериол и капилляров [5–7].
В настоящее время доброкачественные образования в мягких тканях стоп диагностируются с применением современных методов диагностики – магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) суставов [4, 8, 9, 10]. Однако преимуществами УЗ-исследования являются его доступность в амбулаторных условиях, отсутствие воздействия ионизирующего излучения [4, 10].
Говоря об инструментальных методах диагностики невромы Мортона, необходимо отметить, что МРТ не всегда подтверждает клинический диагноз и в ряде случаев дает сомнительные результаты. Выполнение КТ стопы также малоинформативно в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако при рентгенографическом исследовании иногда можно выявить узурацию кости в месте сдавления невромой. В амбулаторных условиях УЗИ является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы и доброкачественных образований, в том числе невром. УЗ-исследование суставов и мягких тканей является недорогим, неинвазивным, высокоинформативным методом, простым в выполнении, а отсутствие лучевой нагрузки дает возможность повторять исследования в динамике [4, 9, 10]. УЗ-метод позволяет провести своевременную диагностику и лечение данной патологии и повысить качество жизни пациентов с доброкачественными образованиями.
Цель исследования. Оценить частоту встречаемости невромы Мортона среди объемных образований переднего отдела стопы и возможности ультразвуковой диагностики невромы, выявить ее характерные эхографические признаки.
Материалы и методы исследования. В исследование включены 527 пациентов, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в стопах. Большинство составили женщины (75,3%), мужчин было 24,7%, возраст больных от 30 до 56 лет (средний возраст 41,4±11,7 года). Диагностические исследования включали: клиническое, рентгенологическое, ультразвуковое и послеоперационное гистологическое обследование. УЗ-исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Hitachi Aloka Prosound F 37 с использованием мультичастотного линейного датчика 5–13 МГц в режимах серой шкалы, цветного и энергетического допплерографического картирования. Во всех случаях после УЗ-сканирования в режиме градаций серого цвета использовалась методика цветового допплеровского картирования, что позволило выявить надежные УЗ-признаки доброкачественности объемных образований в мягких тканях стопы и голеностопного сустава [8, 9, 10, 11]. При исследовании голеностопного сустава сканирование проводилось в продольном и поперечном направлении по передней, задней, медиальной и латеральной поверхностям голеностопного сустава. При УЗИ стопы сканирование начинали с поперечного направления на уровне головок плюсневых костей и межплюсневых промежутков [4, 8, 9, 11]. Исследовали внутреннюю структуру выявленных новообразований с учетом данных цветового допплеровского картирования. Оценка доброкачественности или злокачественности мягких тканей голеностопного сустава осуществлялась по форме, локализации, оценке контуров, смещаемости, взаимосвязи с окружающими структурами, эхоструктуре, эхогенности, наличию жидкости, характеру васкуляризации при цветном допплерографическом картировании [10–12].
При УЗ-исследовании суставов оценивались состояние мягких периартикулярных тканей, сумок, количество и характер жидкости, синовиальная оболочка, толщина суставного хряща, а также контуры костей, составляющих суставы.
Результаты исследования и их обсуждение. При УЗИ у больных, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области переднего отдела стопы, доброкачественные образования выявлены у 113 больных (21,4%). Фиброма была диагностирована в 24 случаях (21%), причем в большинстве у женщин (83%). Фиброма – это наиболее часто встречающееся доброкачественное опухолевидное образование из соединительной ткани, которое может сочетаться с разрастанием мышечной (фибромиома), сосудистой (ангиофиброма) ткани, возникает в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах. При поперечном сканировании проекции головок плюсневых костей визуализировалось одностороннее солидное объемное образование c подошвенной и тыльной поверхностям, по структуре – умеренно гиперэхогенное с четкими ровными контурами, отграниченное от окружающих мягких тканей тонкой капсулой. Во всех случаях аваскулярный характер находки свидетельствовал о ее доброкачественном генезе. Всем пациентам было проведено оперативное лечение. Полученные макропрепараты верифицированы гистологически (рис. 1, 2).
Рис. 1. Солидное объемное образование, исходящее из 2-го межплюсневого промежутка, неправильной овальной формы, неоднородной структуры, смешанной эхогенности. Мягкая фиброма
Рис. 2. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, овальной формы, с ровным контуром на широкой ножке, пониженной эхогенности. Плотная фиброма
УЗИ позволяет визуализировать воспалительный процесс в синовиальных сумках с жидкостным содержимым (бурсит), может выявляться связь анэхогенного образования с полостью сустава, имеет четкие ровные гиперэхогенные контуры, иногда с гиперэхогенными включениями. Клинически, как правило, определялась невыраженная припухлость в проекции сумки.
Бурсит визуализировался у 40 пациентов (35%) в 1-м межплюсневом пространстве подошвенной поверхности как полостное образование овальной формы с жидкостным компонентом, размерами от 2 до 7 мм, по периферии полости визуализировалась равномерно утолщенная тканевая каемка – синовиальная оболочка (рис. 3).
Рис. 3. Полостное образование овальной формы, с четким контуром, с жидкостным компонентом, по периферии полости визуализируется равномерно утолщенная тканевая каемка. Бурсит
УЗИ голеностопных суставов и стопы позволяет уточнить наличие и причину местного воспалительного процесса, а также степень его выраженности, особенно в тех случаях, когда клинически трудно объяснить причину болевого синдрома и четко разграничить степень выраженности синовита и тендинита. Характерными УЗ-параметрами тендинопатии были утолщение, снижение эхогенности, наличие жидкости (тендовагинит). Диагноз тендинита в основном можно выставить по УЗИ, поскольку визуализация утолщения мышечных сухожилий и изменение их структуры могут маскироваться наличием синовита (бурсита). Наоборот, при отсутствии клинических признаков бурсита в ряде случаев обнаруживалось изменение размеров сумок с утолщением синовиальной оболочки, что свидетельствовало о субклиническом течении воспалительного процесса.
УЗ-исследование ахиллова сухожилия проводилось на всем его протяжении от места прикрепления к пяточной кости до места перехода в икроножную мышцу. В норме толщина сухожилия составляла 5–6 мм, преахиллярная сумка имела щелевидную форму, визуализировалась в нижнем углу жирового треугольника Kager, переднезадний размер составлял 1–3 мм. При увеличении ее размера более 3 мм предполагалось наличие патологических изменений – синовита со скоплением жидкости. Так, бурсит преахиллярной сумки был диагностирован у 18 (16%) пациентов, а тендовагинит ахиллова сухожилия – еще у 20 (18%).
Неврома была диагностирована у 11 пациентов (10%), регистрировалась как образование, исходящее из промежутка между головками 2-й и 3-й плюсневых костей в 72,7% случаев, реже – между 3-й и 4-й – в 27,3% случаев, овальной формы на широкой ножке, слегка неоднородной структуры, смешанной эхогенности, преимущественно пониженной, с ровными контурами. У 1/3 наблюдаемых образование имело гантелевидную форму, переходило на тыл стопы (в меньшем объеме), в связи с чем ширина межплюсневого расстояния была увеличена. Средний размер новообразований на продольном и поперечном сканах составил 65±13 х 63±10 х 191±28 мм. В 1 случае образование регистрировалось и на контралатеральной стороне, было идентичным по визуальным характеристикам. Гистологическая картина операционного материала свидетельствовала о мягкой и плотной фибромах.
Неврома Мортона была выявлена только у 3 пациентов (2,6%), визуализировалась как гипоэхогенное образование вытянутой веретенообразной или каплевидной формы, с четкими контурами, лоцирующееся только с подошвенного доступа и строго в промежутке между головками 3-й и 4-й плюсневых костей, связанное с указанным пространством гипоэхогенным тонким тяжом. Размер образования варьировал от 37 х 41 х 75 мм до 45 х 51 х 112 мм. Режим цветового допплеровского картирования исключал васкуляризацию образований (рис. 4, 5).
Рис. 4. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, вытянутой каплевидной формы, с четким контуром, однородной структуры, гипоэхогенное, связанное с указанным пространством, тяжом. Неврома Мортона
Рис. 5. Солидное объемное образование, исходящее из 3-го межплюсневого промежутка, каплевидной формы, с четким контуром, однородной структуры, гипоэхогенное, связанное с указанным пространством тяжом. Неврома Мортона
Метод УЗИ суставов стопы и голеностопного сустава позволяет диагностировать разнообразные новообразования, располагающиеся в мышечных слоях, подкожно-жировой клетчатке, суставных структурах, а также дифференцировать их доброкачественность и природу (опухолевую или воспалительную). По литературным данным, частота встречаемости мягкотканных образований в области стопы и голеностопного сустава составляет от 6% до 21% [1, 3, 4]. В нашем исследовании при проведении УЗ-исследования у больных, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области переднего отдела стопы, доброкачественные образования выявлены у 113 больных (21,4%). Из опухолевидных образований доброкачественной природы преобладали фибромы (21% случаев), а из воспалительных – бурситы. Бурсит в 1-м межплюсневом пространстве с подошвенной поверхности определялся у 35% пациентов, синовит преахиллярной сумки был диагностирован у 18 (16%) пациентов, а тендовагинит ахиллова сухожилия – у 20 (18%). Неврома диагностировалась достаточно редко по сравнению с другими образованиями в области стопы, только у 11 пациентов (10%), из них неврома Мортона – только в 3 (2,6%) случаях.
В нашем исследовании УЗИ суставов стопы позволяло наиболее часто диагностировать изменения, характерные для дегенеративно-дистрофических заболеваний, по признакам сопутствующего синовита, наличию сужения суставной щели, деформации суставных поверхностей, по визуализации остеофитов.
При возникновении болевого синдрома применение УЗ-сонографии позволяет существенно дополнить данные клинического и рентгенологического обследования, провести дифференциальную диагностику объемных образований в области стопы, в частности невромы Мортона, и в амбулаторных условиях разработать тактику дальнейшего лечения пациентов. УЗИ как метод предоперационного обследования также позволяет спланировать и провести адекватное радикальное оперативное вмешательство.
Таким образом, УЗ-диагностика различных патологических состояний стопы позволяет оптимизировать диагностику и лечебную тактику в амбулаторных условиях.
Заключение
У пациентов с болевым синдромом в области стопы, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику, при УЗ-исследовании суставов новообразования переднего отдела стопы выявлялись в 21,4% случаев.
Установлено, что неврома Мортона является довольно редкой патологией, которая была диагностирована у 2,6% пациентов. Характерными УЗ-признаками данного образования служат односторонняя локация только в 3-м межплюсневом пространстве на подошвенной поверхности стопы, веретенообразная или каплевидная форма, наличие уходящего в межплюсневое пространство тонкого тяжа, гипоэхогенность и небольшие размеры.
УЗ-сканирование в условиях поликлиники является универсальной, безопасной и экономически выгодной методикой, позволяющей провести детальный дифференциальный диагноз объемных образований стопы. Данное исследование можно рекомендовать в качестве метода высокоэффективной, полипозиционной и доступной нейровизуализации, который позволяет диагностировать выявленное объемное образование (как неврому Мортона, так и другие патологические процессы) и определить тактику оперативного или консервативного лечения.