Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Хорошо известно, что почки и сердце играют важную роль в контроле гемодинамики и регуляции артериального давления [1–3]. В течение последних 10 лет все чаще говорят о проблеме «двойной эпидемии» сердечной и почечной недостаточности [4, 5], поскольку у многих больных одновременно имеются проявления этих двух клинических состояний, что привело к широкому распространению понятия «кардиоренальный синдром» [4–6]. У почечных и сердечно-сосудистых заболеваний имеются одни и те же этиопатогенетические факторы риска (ФР), которые нашли свое отражение в «кардиоренальном континууме». В число таких факторов входит и АГ, как эссенциальная (ЭАГ), так и ренопаренхиматозная (РАГ). Объясняется это тем, что, с одной стороны, у больных с ЭАГ на III стадии заболевания происходит вовлечение в патологический процесс почек с развитием гипертонического нефроангиосклероза и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [7]; с другой стороны, у больных ренопаренхиматозной АГ (РАГ) с развитием почечной недостаточности увеличивается риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Взаимосвязь между деятельностью этих двух органов происходит на множественных уровнях, включающих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, симпатическую нервную систему, натрийуретические пептиды, эндотелин и антидиуретические гормоны [4, 8, 9]. Можно полагать, что изучение ФР АГ, их корреляционных взаимосвязей у больных с ЭАГ и ренопаренхиматозной АГ позволит улучшить дифференциальную диагностику данных заболеваний.

Цель исследования – изучить ФР и их корреляционные взаимосвязи у больных РАГ и ЭАГ для использования в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

Материал и методы исследования

Обследованы 102 пациента с РАГ, которые страдали гипертонической формой хронического гломерулонефрита, осложненной ХБП (мужчин – 52, женщин – 50, средний возраст 55±11,84 года), и 98 больных ЭАГ III стадии (мужчин – 45, женщин – 53, средний возраст 64,45 года). Диагноз был верифицирован на базе ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница». Все больные дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. У них изучались ФР АГ, такие как курение, семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, длительность заболевания (ДЗ, годы), индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), объем талии (ОТ, см), высота систолического и диастолического АД (САД, ДАД, мм рт. ст.), уровень общего холестерина крови (ОХ, ммоль/л), липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП, ммоль/л), триглицеридов (ТГ, ммоль/л) с расчетом коэффициента атерогенности (КАТ, ммоль/л), глюкозы (ГК, ммоль/л), креатинина крови (мкмоль/л) с расчетом скорости клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI. Кроме того, оценивалось наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) по данным электрокардиографии (ЭКГ) с использованием электрокардиографа «МАС 600» и эхокардиографии (ЭХОКГ), которое проводилось посредством аппарата «General Electric VIVID». Обследование пациентов осуществлялось на фоне показанной гипотензивной терапии.

Статистическую обработку проводили с использованием пакета программы Microsoft Excel, Biostat-2007. Для определения нормальности распределения использовали метод Шапиро–Уилка. Нормально распределенные количественные признаки представлены в виде М±SD, качественные показатели представлены абсолютными значениями и в процентах (%). Коэффициент корреляции (r) определяли с использованием метода Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Поскольку группы больных с РАГ и ЭАГ были неоднородны по возрасту, для их сравнения применялись методы непараметрической статистики, проводился тест Манна–Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение ФР (табл.) у больных обеих групп показало, что по возрасту больные РАГ были моложе на 9,45 года пациентов с ЭАГ (р=0,001), при этом ДЗ у них не различалась. Отягощенная наследственность была более характерна для больных ЭАГ, чем РАГ. Табакокурение отмечалось чаще в группе пациентов ЭАГ (на 8,0%). ГЛЖ значительно реже регистрировалась в группе больных РАГ (р=0,001). Ожирение чаще наблюдалось в группе пациентов с РАГ (на 8,0%), ИМТ в группе РАГ и ЭАГ не различался и соответствовал избыточному весу, ОТ был больше у пациентов ЭАГ (р=0,001). Концентрации ОХ, ЛПВП, ТГ и КАТ у больных РАГ статистически значимо превышали таковые по отношению к больным ЭАГ. Количество ЛПНП и ГК не различалось. Уровень СКФ был существенно ниже при РАГ и соответствовал 5-й стадии ХБП (р=0,001). Параметры САД и ДАД у больных РАГ были ниже, чем при ЭАГ (все р=0,001).

Сравнение факторов риска у больных эссенциальной и ренопаренхиматозной артериальной гипертонией (M±SD, абс., %)

У больных РАГ и ЭАГ между изученными показателями была исследована корреляционная связь. Ее анализ показал, что у пациентов с РАГ прямая корреляция отмечается между показателями веса и ИМТ (r=0,85) и ОТ (r=0,72). Уровень ОХ прямо коррелировал только с концентрацией ЛПНП (r=0,91), ЛПВП (r=0,74) и ТГ (r=0,49). Содержание ЛПВП было взаимосвязано с ГК (r=0,31), параметры САД прямо коррелировали с величиной ДАД (r=0,71).

Имелись умеренная связь (0,3<r<0,5) между ЛПВП и ЛПНП (r=0,44), ТГ и ЛПНП (r=0,46), ОХ и ТГ (r=0,49), ОТ и ИМТ (r=0,59), КАТ и ЛПНП (r=0,46), ГЛ и ЛПНП (r=0,31), ЛПВП и ИМТ (r=0,3); слабая положительная связь (0,2<r<0,3) между ЛПВП и ИМТ (r=0,3), ИМТ и ОХ (r=0,23), ТГ и ЛПВП (r=0,27), глюкозой и возрастом (r=0,21), КГ и ростом (r=0,21), КГ и весом (r=0,25); умеренная отрицательная связь ЛПВП и КАТ ((r=–0,47), КГ и возрастом (r=–0,34); слабая отрицательная связь КАТ и ОТ (r=–0,22), СКФ и возрастом (r=–0,26)

У пациентов с ЭАГ наблюдалась обратная корреляция возраста с показателем веса (r=–0,29), с ЛПВП (r=–0,25), СКФ (r=–0,34) и прямая с ДЗ (r=0,32). Вес прямо коррелировал с ИМТ (r=0,84) и показателем ОТ (r=0,86). Уровень ОХ был прямо взаимосвязан с концентрацией ЛПНП (r=0,95), с ТГ (r=0,45) и КАТ (r=0,62). Показатель ЛПНП обратно коррелировал с содержанием ЛПВП (r=–0,39), уровнем СКФ и прямо – с содержанием ТГ (r=0,29). Количество ТГ показало прямую связь с уровнем САД (r=0,30). Уровень СКФ был обратно взаимосвязан с ДЗ (r=–0,27). ФВ коррелировала с уровнем ДАД (r=0,28). Параметры САД и ДАД прямо зависели друг от друга (r=0,70). Умеренная связь отмечалась между ростом и весом (r=0,38), ОХ и ТГ (r=0,45), КАТ и ТГ (r=0,3), длительностью АГ и возрастом (r=0,32) САД и ФВ (r=0,3), слабая – между ДАД и ФВ (r=0,28), ТГ и ЛПНП (r=0,29); отрицательная связь определялась между КАТ и ЛПВП (r=–0,81), ЛПНП и ЛПВП (r=–0,39), СКФ и ЛПНП (r=–0,23), длительностью АГ и СКФ (r=–0,27), возрастом и ЛПВП (r=–0,25); глюкозой и ТГ (r=–0,13), ДАД и ЛПНП (r=–0,19). Для интерпретации полученных данных требуется проведение дополнительных исследований в данном направлении.

У мужчин обеих групп имелась сильная связь ОХ и ЛПНП, КГ и СКФ, ОТ и ИМТ, СКФ и КГ.

У женщин обеих групп отмечалась сильная связь ОТ и веса, ОТ и ИМТ, ЛПНП и ХЛ, ДАД и ФВ (r=0,68); КГ и СКФ.

Известно, что при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота встречаемости хронической болезни (ХБП) у больных АГ составляет 26% [1–3, 6]. ССЗ являются самой частой причиной смерти пациентов при ХБП. Заболевания сердца и почек имеют общие ФР, такие как сахарный диабет (СД), ожирение, гиперлипидемия и иные, а при их сочетании происходит усиление взаимного влияния указанных факторов, что приводит к возрастанию риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Сочетание АГ с ХБП прогностически неблагоприятно, поскольку сниженная СКФ является ФР прогрессирования не только ХБП, но и сердечно-сосудистой смертности.

Полученные результаты показали, что между больными РАГ и ЭАГ наблюдаются статистически значимые различия ФР, полученные при их сравнении. Подтверждается более раннее развитие РАГ, в среднем на 9,45 года раньше, это означает, что хронический гломерулонефрит диагностируется в более молодом возрасте и быстро проявляется устойчивой высокой АГ, медленно реагирующей на гипотензивную терапию. Не исключено, что первоначально лечение таких больных направлено на этиологическую и патогенетическую терапию гломерулонефрита, включающую антибактериальную, антигипертензивную терапию с применением препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину, направленную на замедление прогрессирования заболевания и наступление хронической почечной недостаточности [5, 6]. При этом взор врача в меньшей степени устремлен на коррекцию ФР ССЗ. Нами отмечено, что при РАГ чаще наблюдались абдоминальное ожирение и более высокие показатели ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП и ниже КАТ. Вероятно, больным с РАГ статины назначаются позднее, чем больным с ЭАГ, у которых, как показывают наши данные, уровень холестерина достоверно ниже, что связано с более ранней медикаментозной коррекцией гиперхолестеринемии. Меньшее внимание уделяется и наличию абдоминального ожирения у больных с РАГ. ФР развития ССО начинает уделяться более пристальное внимание чаще всего только с развитием гломерулосклероза, когда у больных с РАГ выходят на первое место те же жалобы, что и у больных ЭАГ III стадии, связанные с осложненным течением АГ (головные боли, головокружения, шум в ушах и т.д.). Этот факт подтверждается еще и тем, что в среднем длительность АГ при гломерулонефрите и ЭАГ, до развития III стадии заболевания, одинакова, она составляет 13–14 лет, отражает достаточно долгое развитие как РАГ, так и ЭАГ при длительном врачебном контроле за пациентами.

Значение СКФ при РАГ существенное ниже, чем при ЭАГ. Это свидетельствует о резком нарушении функции почек, что приводит к гемодинамическим нарушениям в паренхиме почек и является следствием длительно протекающего патологического процесса в гломерулах и паренхиме почек. Отсутствие зависимости СКФ от уровня АД в нашей работе можно объяснить тем, что такая связь обычно проявляется на начальных, обратимых, стадиях заболевания, когда на фоне высокого АД развивается гиперфильтрация, которая и способствует усилению степени протеинурии, что является пусковым моментом в развитии гломерулосклероза [1, 6]. На III же стадии АГ в почках уже происходят необратимые изменения, нефроангиосклеротические, поэтому напрямую центральная гемодинамика менее влиятельна, чем такие показатели, как липопротеиды, ГК, вес, ИМТ и ОТ, другими словами – ФР ССО. Отмечена корреляционная взаимосвязь этих показателей у больных РАГ.

Следует отметить, что у больных ЭАГ по отношению к пациентам с РАГ чаще наблюдались отягощенная наследственность по АГ и табакокурение. У них чаще выявляется гипертрофия миокарда левого желудочка, что отражает большую нагрузку на миокард давлением, объемом крови, нарушение структуры сосудов и реологии крови. В результате из-за такой нагрузки давлением в миокарде быстрее развивается фиброз мышечных волокон с последующим ремоделированием сердца (ГЛЖ), и основная роль в этих процессах, конечно, отводится АГ. Кроме того, при ЭАГ корреляционная связь показала зависимость от возраста таких ФР, как вес, СКФ, ЛПВП и ДЗ. Влияние возраста отражает в том числе и инволюционные изменения организма.

Следует полагать, что полученные различия по ФР и их корреляционные взаимосвязи у больных с РАГ и ЭАГ могут быть использованы дополнительно для дифференциальной диагностики этих двух состояний.

Таким образом, у пациентов с РАГ и ЭАГ на III стадии заболевания складываются тесные кардиоренальные взаимоотношения, и можно говорить о том, что у них развивается кардиоренальный синдром. При этом ФР развития ССО и почечных осложнений для больных с ЭАГ и РАГ, с одной стороны, стали общими, с другой – их комбинация, степень выраженности и корреляционные взаимосвязи различаются. Можно полагать, что в том случае, когда пациент с АГ попал в поле зрения врача на III стадии заболевания, в дифференциальной диагностике АГ на первое место будет выходить не один ФР, а их сочетание, при котором происходит усиление взаимного влияния указанных факторов, что приводит к возрастанию риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

1. В дифференциальной диагностике ренопаренхиматозной АГ важна совокупность факторов риска: более раннее развитие заболевания, часто встречаемое абдоминальное ожирение, более высокие цифры систолического АД, холестерина, ЛПВП и триглицеридов крови, более низкие показатели СКФ.

2. Для больных с эссенциальной АГ по сравнению с ренопаренхиматозной более характерно наличие отягощенной наследственности по АГ, выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка сердца.

3. У больных с РАГ выявлена сильная корреляционная связь между уровнем липидов крови, систолическим и диастолическим АД, глюкозой крови и СКФ. При эссенциальной АГ отмечается корреляция факторов риска с возрастом и СКФ, чего не наблюдается при ренопаренхиматозной АГ.