Структура сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности во многом определена артериальной гипертонией (АГ). Ее осложнения часто могут быть смертельными. Наиболее распространенными осложнениями артериальной гипертонии являются инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. По статистике, распространенность артериальной гипертонии среди взрослых в развитых странах мира колеблется от 20% до 40%, с резким увеличением в старших возрастных группах, у людей старше 65 лет этот показатель достигает 50–65%. Несмотря на наличие и доступность фармпрепаратов, уровень контролируемой гипертензии составляет всего 34%. Патогенетическая терапия сегодня выступает как основной метод лечения пациентов с гипертензией, эффективность фармакотерапии во многом определена степенью приверженности к лечению и наличием поведенческих девиаций, таких как употребление Catha edulis (Vahl. Endl.) [2]. Употребление ката для некоторых жителей Аравийского полуострова, Северо-Восточной и Восточной Африки стало многовековой традицией. Проблема ката в Республике Йемен носит общегосударственный характер, и правительство нашей Республики всячески борется с проявлениями катизма. Листья ката содержат амфетамин-производные алкалоиды (катион, катинин и др.) [3]. Можно предположить, что данные алкалоиды путем ингибирования деградации катехоламинов совместно с их потенцированным высвобождением ведут к значительному повышению АД. Употребление Catha edulis вызывает тяжелые медико-социальные последствия [3], но до сих пор недостаточно изучено влияние употребления ката на гипертонию, что в свою очередь и определяет актуальность нашего исследования. В настоящее время в Республике Йемен пристальное внимание уделяется увеличению продолжительности жизни, а также качеству прожитых лет. Влияние антигипертензивной терапии (АГТ) на качество жизни больных бесспорно, но стоит учесть и тот факт, что данная категория пациентов обладает низкой приверженностью к лечению, порой неспособно отказаться от вредных привычек.
Цель исследования: оценить антигипертензивную эффективность эналаприла и лозартана в сочетании с гидрохлоротиазидом, а также определить их влияние на качество жизни жителей Республики Йемен, больных АГ, с учетом поведенческих факторов риска.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе госпиталя Аль-Таура, г. Ибб, Республика Йемен. Для участия в исследовании были отобраны 120 пациентов с установленным диагнозом «артериальная гипертония» (из них мужчины n=54 (45%) и женщины n=66 (55%)), средний возраст 54,3±9,3 года. Характеристика обследуемых пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных больных
Данные, M±m |
Показатель |
4,7±3,4 |
Длительность заболевания (лет) |
24,5±3,0 |
Индекс масса тела (ИМТ) (кг/м²) |
6,4±17,6 |
SCORE |
84,2±18,8 |
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (мл/мин) |
123,1±46,3 |
Глюкоза крови (мг/дл) |
4,1±0,3 |
Калий (ммоль/л) |
163,5±62,1 |
Триглицериды (ТГ)(мг/дл) |
187,1±40,6 |
Общий холестерин (ОХС) (мг/дл) |
0,89±0,1 |
Креатинин (мг/дл) |
В 1-ю группа были включены 40 пациентов, принимавших комбинированную лекарственную форму эналаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг и употребляющих Catha edulis (Vahl. Endl.). Во 2-ю группу включены 40 пациентов, которые получали комбинированную лекарственную форму лозартан 100 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг и употребляли Catha edulis (Vahl. Endl.). В 3-ю группу (контроль) были включены пациенты, употребляющие Catha edulis (Vahl. Endl.) и отказавшиеся от приема АГТ по тем или иным причинам.
В соответствии с рекомендациями по лечению АГ больным была назначена АГТ. В случае отсутствия антигипертензивного эффекта (отсутствие целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст.) нами производилось увеличение дозировки препарата через 1 неделю на 0,5 таблетки в сутки [4, 5]. Эффективность лечения оценивали в течение 12 недель. Исходно всем больным выполнялись 2-кратное измерение АД в амбулаторных условиях, расчет ИМТ, расчет СКФ (выполнялся по формуле MDRD), вычисление по шкале SCORE суммарного сердечно-сосудистого риска, самоконтроль АД (СКАД), биохимическое исследование крови (креатинин, калий, общий холестерин, триглицериды, глюкоза крови). Анализ динамики клинических показателей, данных самоконтроля АД пациентами и компонентов общего индекса качества жизни рассматривались нами как критерии оценки качества проводимой терапии. Для того чтобы оценить эффективность проводимого лечения, для выявления возможных побочных эффектов препаратов, а также для определения приверженности к лечению производился общий осмотр пациентов 1 раз в 2 недели до конца наблюдения. При каждом посещении у пациентов регистрировались АД, ЧCC, ЭKГ. С целью оценки КЖ больных АГ была применен опросник RAND 36 [6].
Критериями включения в исследование послужили: наличие письменного согласия пациентов на участие в исследовании, наличие артериальной гипертензии I–II стадии, I–III степени, возраст пациентов 35–70 лет. Критерии исключения: вторичная артериальная гипертензия; ОНМК в анамнезе; инфаркт миокарда; III стадия артериальной гипертензии; печеночная и почечная недостаточность, неконтролируемый СД; беременность и кормление грудью.
Статический анализ данных проводился с использованием MSExcel, Deductor. Определение средних арифметических показателей и их стандартных отклонений осуществлялось с использованием SPSS Statistics и языка программирования Python. Применялись стандартные статистические тесты, t-критерий, критерий хи-квадрат с уровнем значимости при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Из исследования выбыли 6 пациентов (4,9%) вследствие развития побочных эффектов (аллергической реакции). Все они принимали ингибиторы АПФ.
Критериями эффективности АГТ являлись снижение уровня исходного систолического AД на 15 мм рт. ст., а также понижение исходного уровня диастолического AД на 10 мм рт. ст. и более. Целевым уровнем AД на фоне АГТ считалось достижение АД 139/89 мм рт. ст. и ниже для всех групп пациентов. Регистрация побочных эффектов при их выявлении производилась в протоколе. При двойной комбинированной терапии лозартан + гидрохлоротиазид эффективность составила 87,5%, а при применении комбинации эналаприл + гидрохлоротиазид – 80,0% (табл. 2).
Таблица 2
Эффективность препаратов по достижению целевого уровня АД
Группы
|
Время достижения целевого уровня АД (абс. (%)) |
Не достигшие целевого уровня АД (абс. (%)) |
||||
2 нед. |
4 нед. |
8 нед. |
12 нед. |
|||
1-я группа (эналаприл + гидрохлоротиазид) (n=40)
|
Пациенты, достигшие целевого уровня АД (абс. (%)) |
16 (40 %) |
8 (20%) |
5 (12,5 %) |
3 (7,5%) |
8 (20,0%) |
Суммарное достижение целевого уровня АД за период времени (абс. (%)) |
|
24 (60,0%) |
29 (72,5 %) |
32 (80%) |
|
|
2-я группа (лозартан + гидрохлоротиазид) (n=40)
|
Пациенты, достигшие целевого уровня АД (абс. (%)) |
15 (37,5%) |
10 (25,6%) |
6 (15,0%) |
4 (10,0 %) |
5 (12,5 %) |
Суммарное достижение целевого уровня АД за период времени (абс. (%)) |
|
25 (62,5%) |
31 (77,5 %) |
35 (87,5%) |
|
При анализе гемодинамики уровни систолического и диастолического артериального давления у пациентов в 3-й группе (контрольная группа) были статистически значимо выше, чем у пациентов 1-й и 2-й групп. В целом результаты медикаментозной терапии показали наличие выраженного сопоставимого антигипертензивного эффекта у мужчин и женщин с артериальной гипертонией, жителей Республики Йемен. Об этом свидетельствовали результаты самоконтроля АД (CKAД) (табл. 3).
Таблица 3
Динамика самоконтроля АД у больных артериальной гипертонией
Время измерения АД |
1-я группа эналаприл + гидрохлоротиазид |
2-я группа лозартан + гидрохлоротиазид |
3-я группа «контрольная» |
|||||||
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
||||||
CAД |
ДАД |
CAД |
ДАД |
CAД |
ДАД |
CAД |
ДАД |
CAД |
ДАД |
|
Офисное АД |
161,1 ±11,5 |
94,2 ±7,6 |
129,5 ±7,8* |
81,2 ±3,1* |
160,4 ±11,8 |
92,8 ±4,4 |
128,3 ±12,0 |
80,8 ±5,6 |
161,4 ±10,1 |
93,7 ±7,9 |
CKAД |
||||||||||
Утреннее АД |
155,3 ±12,3 |
92,1 ±9,7 |
122,7 ±7,9* |
79,3 ±5,4* |
156,5 ±11,3 |
91,2 ±8,7 |
122,7 ±8,9 |
79,5 ±4,3 |
155,5 ±12,0 |
92,1 ±9,7 |
Вечернее АД |
162,6 ±14,6 |
94,6 ±10,3 |
131,5 ±11,8 |
81,7 ±5,6 |
162,1 ±11,5 |
93,1 ±7,7 |
130,6 ±12,2* |
81,8 ±4,3* |
162,5 ±14,7 |
94,3 ±10,2 |
Среднее суточное АД |
159 ±11,9 |
93,3 ±9,5 |
127,1 ±7,8* |
80,5 ±4,6* |
159,3 ±10,1 |
92,1 ±7,6 |
126,6 ±8,5* |
80,6 ±3,1* |
159 ±12,0 |
93,2 ±9,3 |
Примечание: *– статистическая значимость отличия по отношению к показателям группы контроля при р<0,05.
По результатам СКAД АГТ приводила к значительному снижению средних показателей систолического АД, диастолического АД (суточных, утренних, вечерних). Нами отмечено статистически значимое снижение клинических (офисных) показателей систолического АД после лечения в 1-й группе на 13,6%, в то время как во 2-й группе – на 21,4%; а диастолического АД в 1-й группе – на 9,4%, во 2-й группе – на 11,3%, при р<0,05. Показатели среднего суточного АД нормализовались в 1-й и 2-й группах к концу наблюдения независимо от назначенных комбинаций препаратов. Так, анализ среднесуточных показателей СКАД показал статистически значимое снижение систолического АД в 1-й группе на 13,9% и на 21,3% во 2-й группе (р<0,05), снижение диастолического АД в 1-й группе составило 10,7%, в то время как во 2-й группе – 11,7%, (р<0,05) в сравнении с контрольной группой. На фоне терапии нами зафиксировано статистически значимое снижение утренних показателей систолического АД в 1-й группе на 21,4%, во 2-й группе на 21,2% в сравнении с исходным уровнем (р<0,05), также снизились показатели диастолического АД в 1-й группе на 15,0%, во 2-й группе на 11,6% (р<0,05).
При анализе биохимических показателей, таких как креатинин, калий, общий холестерин, глюкоза крови, в обеих группах было выявлено статистически значимое снижение уровня креатина и калия, уровни же остальных показателей статистически значимо не изменялись (табл. 4).
Таблица 4
Динамика лабораторных показателей и SCORE на фоне АГТ
Показатель |
1-я группа эналаприл + гидрохлоротиазид M±m |
2-я группа лозартан + гидрохлоротиазид M±m |
3-я группа «контрольная» M±m |
|||
Исходно |
Через 12 недель |
Исходно |
Через 12 недель |
Исходно |
Через 12 недель |
|
Креатинин (мг/дл) |
0,89±0,11 |
0,84±0,09* |
0,84±0,1 |
0,8±0,07* |
0,9±0,1 |
0,91±0,12 |
Калий (ммоль/л) |
4,12±0,32 |
4,11±0,31* |
4,0±0,4 |
4,11±0,31* |
4,22±0,51 |
4,31±0,2 |
Триглицериды (мг/дл) |
144,5±39 |
125,6±17,6 |
1610,5±58,8 |
129,9±18,2 |
139,3±21,4 |
127,7±11,4 |
Общий холестерин (мг/дл) |
180,0±37 |
157,6±15,6 |
184,8±42,7 |
152,4±13,1 |
175,6±17,4 |
163,8±13,6 |
СКФ (мл/мин) |
96,9±20,7 |
100,9±18,5 |
76,2±10,9 |
79,3±8,2 |
86,2±10,7 |
91,8±9,4 |
Глюкоза крови (мг/дл) |
116,9±33,6 |
102,2±9,2 |
118,5±53,5 |
100,9±12,9 |
105,2±10,4 |
98,7±8,9 |
SCORE |
4,1±5,1 |
2,07±3,01 |
3,3±4,7 |
1,6±2,7 |
2,9±2,3 |
1,8±1,7 |
Примечание: *– статистическая значимость отличия по отношению к показателям группы контроля при р<0,05.
Статистически значимого снижения риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE не отмечено.
Анализ КЖ больных АГ при АГТ выявил достоверное повышение его уровня в 1-й и 2-й группах в процессе лечения в сравнении с контрольной группой по всем шкалам опросника RAND 36 (р<0,05). Возможно, ухудшение показателей в контрольной группе связано с необходимостью ограничения ежедневной активности, общения с другими людьми, в сфере досуга, активности на работе (табл. 5).
Таблица 5
Динамика показателей качества жизни у больных АГ при АГТ
Подшкалы КЖ |
Уровень КЖ (баллы) |
||||
1-я группа эналаприл + гидрохлоротиазид M±m |
2-я группа лозартан + гидрохлоротиазид M±m |
3-я группа «контрольная» M±m |
|||
Ограничения: |
До Лечения
|
После лечения |
До лечения |
После лечения |
Суммарный период наблюдений |
Физическое функционирование (ФФ) (повседневная активность) |
–2,30±0,004
|
–1,43±0,03 |
–2,35±0,04 |
–1,41±0,2* |
–2,40±0,003 |
Жизненная активность (ЖА) (в проведении досуга) |
–1,40±0,08
|
–1,10±0,16* |
–1,38±0,06 |
–1,14±0,13 |
–1,47±0,12 |
Социальное функционирование (СФ) (общение с окружающими) |
–1,20±0,07
|
–0,90±0,14 |
–1,26±0,04 |
–0,93±0,05 |
–1,19±0,3 |
Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) (активность на работе) |
–1,30±0,08 |
–0,65±0,29 |
–1,32±0,1 |
–0,61±0,08 |
–1,34±0,05 |
Суммарный показатель |
–6,20±1,43 |
–4,08±3,34* |
–6,31±1,37 |
–4,09±3,1* |
–6,40±2,1 |
Примечание: *– статистическая значимость отличия по отношению к показателям группы контроля при р<0,05.
Наиболее значимым показателем снижения качества жизни является физическое функционирование, выраженное в необходимости ограничения ежедневной активности. Стоит отметить, что до начала терапии суммарный показатель качества жизни составлял –6,20±1,43 балла, через 12 недель на фоне лечения отмечено его статистически значимое повышение на 37% у пациентов в 1-й группе (р<0,05). Показатели качества жизни на фоне терапии статистически значимо повысились за счет снижения ограничений физического функционирования (ежедневная активность) с –2,30±0,004 до –1,43±0,03 балла; повышения социального функционирования (общение с окружающими) – с –1,20±0,07 до –0,90±0,14 балла: а также произошло субъективное повышение жизненной активности с –1,40±0,08 до –1,10±0,16 балла (р<0,05). Статистически значимых различий между 1-й и 2-й группой пациентов не было выявлено.
Таким образом, суммарный показатель качества жизни больных АГ при адекватной и эффективной терапии статистически значимо увеличился с –6,20±1,43 до –4,08±3,34 балла (р<0,05). К концу 12-недельного исследования на фоне терапии отмечена положительная динамика составляющих качества жизни.
Заключение
В нашем исследовании мы показали, что терапевтическая тактика, базирующаяся на применении лозартана в сочетании с гидрохлоротиазидом, имеет схожую антигипертензивную эффективность, как и в случае применения эналаприла в сочетании с гидрохлоротиазидом у больных АГ с поведенческими девиациями (в частности, употребление Catha edulis (Vahl. Endl.)). На фоне этого целесообразным является применение комбинации лозартан + гидрохлоротиазид, поскольку достижение целевых уровней АД при такой комбинации составляет 87,5% (р<0,05). При адекватной и эффективной терапии суммарный показатель КЖ больных АГ значительно увеличился – с –6,20±1,43 до –4,08±3,34 балла. Нами была выявлена закономерность, что степень снижения КЖ прямо пропорциональна степени повышения АД.