Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации и во всем мире и занимают 54%, при этом на долю ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре общей смертности приходится 29,1%. Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее частой причиной летальных исходов у пациентов с ИБС [1].
Основным патогенетическим механизмом ИМ традиционно считается прогрессирование атеросклероза, формирование нестабильной бляшки, её разрыв с тромбозом и последующим развитием острой ишемии миокарда. Однако после внедрения в практику чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обнаружены случаи развития ИМ у больных с интактными, или малоизмененными, коронарными артериями (КА), и в 1982 году появилось одно из первых описаний данного феномена. В настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, распространенность ИМ без обструкции КА варьирует от 1% до 25% [2; 3]. Несмотря на удовлетворительную ангиографическую картину, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 1 года у пациентов с интактными и малоизмененными венечными артериями была сопоставима с больными, имевшими выраженную обструкцию одной или нескольких КА и составляла 3,1%, наблюдалась тенденция к более высокой встречаемости некардиальных смертей [4; 5].
За последние десятилетия были накоплены достаточные статистические данные по проблеме, был побежден изначальный терминологический плюрализм, и в 2017 году в свет вышел первый согласительный документ Европейского общества кардиологов, посвященный проблеме инфаркта миокарда без обструктивного атеросклероза коронарных артерий - ИМБОКА (Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries, MINOCA) [6].
Необходимо отметить, что ИМБОКА рассматривается как рабочий диагноз и требует от врача выполнения дополнительного обследования с целью установления причины, лежащей в основе данной патологии, и назначения оптимальной медикаментозной терапии.
Цель научного обзора - проанализировать и обобщить данные отечественной и зарубежной литературы об основных патогенетических механизмах, приводящих к развитию инфаркта миокарда при необструктивном поражении коронарного русла.
Эпидемиология ИМБОКА
Распространенность инфаркта миокарда без обструктивного атеросклероза коронарных артерий колеблется в широком диапазоне: по данным крупных регистров и метаанализа 28 исследований, частота составляет от 1% до 25% [2; 3]. Впервые M. DeWood и соавторами было установлено, что среди пациентов, которым проводили коронарную ангиографию (КАГ) в течение 24 часов после появления симптомов острой ишемии миокарда, необструктивный атеросклероз коронарного русла обнаружен у 10% больных [7]. Согласно данным VIRGO, ИМБОКА выявлен у 11,1% пациентов с ОИМ в возрасте до 55 лет [8]. По результатам крупномасштабного исследования SWEDHEART, включавшего 73 496 больных с острой ишемией миокарда, интактные или малоизмененные венечные сосуды обнаружены у 9,6% больных [9]. В Российской Федерации частота ИМБОКА колеблется от 4,1% до 14,5% [10; 11]. Так, по данным отечественного регистра РЕКОРД-3, заболевание встречается в 4,6% случаев [12].
Широкую вариабельность распространенности инфаркта миокарда без обструктивного атеросклероза коронарных артерий можно объяснить неодинаковой интерпретацией термина ИМБОКА разными авторами, а также гетерогенностью критериев включения, например больных с миокардитом или синдромом (кардиомиопатией) Такоцубо, в ранее проведенных исследованиях.
Понятие и диагностические критерии ИМБОКА
Диагноз ИМБОКА может быть выставлен после проведения КАГ у пациента, имеющего признаки, соответствующие острому инфаркту миокарда, согласно следующим критериям [13]: 1) наличие критериев ИМ (4‑е универсальное определение); 2) отсутствие обструктивного атеросклероза венечных сосудов по данным КАГ: a) интактные КА (отсутствие стенозов более 30%); б) нетяжелый атероматоз КА (стеноз от 30 до 50%); 3) отсутствие другой доказанной причины развития острого повреждения миокарда.
Основным критерием в диагностике ИМ считается повышение уровня высокочувствительного тропонина более 99-го процентиля. Однако данные изменения биомаркера некроза кардиомиоцитов могут быть обусловлены и другими кардиоваскулярными заболеваниями, а также некардиальной патологией. Таким образом, для постановки заключительного диагноза ИМБОКА необходимо исключить: 1) экстракардиальные причины повышения уровня тропонина, основными из которых считаются: хроническая почечная недостаточность (ХПН), сепсис, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), длительная и/или чрезмерная физическая нагрузка, использование кардиотоксических лекарственных препаратов [14; 15]; 2) ИБС с поражением эпикардиальных сосудов малого диаметра (окклюзия небольшого сегмента или значимый стеноз дистальной ветви КА); 3) повреждения миокарда неишемического генеза (миокардит, синдром Такоцубо) [16].
Основные патогенетические механизмы развития ИМБОКА
Несмотря на относительную терминологическую новизну, попытки осмысления причин, приводящих к ИМ при интактных коронарных сосудах, предпринимались уже во 2-й половине ХХ в. Предложено значительное число этиопатогенетических механизмов: вазоспастический, метаболический, механизмы, связанные с нарушением коронарной микроциркуляции, эндотелиальной дисфункцией, уменьшением локальной продукции оксида азота, извитостью венечных артерий, патологической восприимчивостью к кардиальной боли и др. На сегодняшний день наиболее часто встречаемые причины возникновения MINOCA могут быть объединены в группы:
1. ИМБОКА при поражении эпикардиальных артерий
Одним из важнейших патофизиологических механизмов, обуславливающим развитие ИМБОКА в 40% случаев, является атеросклеротическое поражение венечных сосудов с формированием «молодых» бляшек, имеющих крупное липидное ядро и тонкую фиброзную покрышку, которая при наличии провоцирующих факторов способна повреждаться и приводить к тромбозу с последующим спонтанным тромболизисом [17; 18]. По результатам Stone G.W., спонтанное восстановление кровотока наблюдалось у 15,7% до степени TIMI 3 и 12,6% до степени TIMI 2 [19]. В данных условиях дополнительным механизмом развития ОИМ может быть феномен no-reflow, характеризующийся дистальной эмболизацией коронарного русла. Также не стоит забывать, что возможно «положительное» ремоделирование, поэтому отсутствие обструктивного атеросклероза венечных артерий по данным КАГ не исключает развитие ОИМ вследствие разрыва и/или эрозии эксцентрично расположенной атеросклеротической бляшки [13]. Для диагностики таких бляшек необходимо использование современных методов внутрисосудистой визуализации - внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) и оптической когерентной томографии (ОКТ). Так, по результатам ВСУЗИ и ОКТ у 40% больных с интактными или малоизмененными венечными сосудами наблюдался инфаркт миокарда 1-го типа [17; 18; 20]. К сожалению, в реальной клинической практике применение данных методов исследования крайне ограничено из-за высокой стоимости.
Второй по частоте причиной острого коронарного тромбоза является эрозия атеросклеротических бляшек, при которой происходит повреждение поверхностных слоев интимы с сохранением целостности фиброзной покрышки. Данная патология обуславливает до 25% всех случаев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), включая эпизоды преходящего тромбообразования с последующим спонтанным тромболизисом [21].
Спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) является крайне редкой, но актуальной причиной ОИМ, и выявляется у 1,7-4% пациентов [22]. Характеризуется надрывом интимы сосудистой стенки с образованием ложного просвета, заполненного кровью, т.е. формированием интрамуральной гематомы, суживающей просвет артерии и обуславливающей снижение кровотока. Патология наиболее часто встречается у женщин во время беременности и раннем послеродовом периоде: большинство случаев описаны с девятой недели беременности до третьего месяца после родов [23], что может быть связано с изменением уровня женских половых гормонов, приводящим к структурному ремоделированию сосудистой стенки: изменению содержания эластиновых и коллагеновых волокон. Кроме того, гемодинамические изменения, происходящие во время беременности, такие как увеличение общего объема крови на 50% и сердечного выброса, также могут способствовать диссекции КА. Нередко СДКА развивается при фибромускулярной дисплазии, которая характеризуется трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты, накоплением пучков эластических волокон на границе с адвентицией и формированием «перетяжек», вовлекающих всю стенку сосуда и обуславливающих его сужение. Небольшая доля случаев спонтанной диссекции КА связана с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана или Элерса-Данлоса [24].
2. ИМБОКА при возникновении несоответствия между доставкой и потребностью миокарда в кислороде
Спазм КА. В 1978 году появились данные о том, что спазм нормальных венечных артерий может служить причиной ИМ. По данным ряда авторов, коронароспазм наблюдается у 3-95% пациентов с ИМБОКА и в среднем составляет 28% [3; 25]. Наиболее часто спазм КА встречается у пациентов азиатской популяции: частота ИМ без обструктивного поражения коронарного русла у корейцев составила 61%, у больных японской национальности достигала 81% [25; 26]. Широкую вариабельность распространения спазма КА можно объяснить этнической принадлежностью пациента, разными триггерными факторами, вызвавшими данное состояние, и критериями для определения спазма.
На сегодняшний день в патогенезе данного состояния рассматривается значение кальций-зависимых и кальций-независимых механизмов, а особенно, высокой активности Rho-киназы [27]. По данным некоторых авторов, развитие ИМБОКА возможно при употреблении кокаина, вызывающего α-адренергическую стимуляцию и провоцирующего спазм КА [28]. Описаны случаи, когда интоксикация этанолом и отмена блокаторов кальциевых каналов вызывали коронарный спазм, приводящий к ОИМ [29; 30]. Также курение сигарет широко распространено среди пациентов с ИМБОКА и может определять спазм сосудов, индуцируя высвобождение тромбоксана а-2, уменьшая продукцию простациклина, стимулируя адренергическую систему и увеличивая генерацию вазопрессина [31]. Amant C. отмечена генетическая предрасположенность к вазоспазму: было показано, что полиморфизм гена рецептора ангиотензина II ассоциирован с повышенной склонностью к спазму ангиографически нормальных коронарных артерий [32].
В большинстве случаев регистрация спонтанного вазоспазма представляет большие трудности, поэтому с целью подтверждения диагноза может потребоваться проведение провокационных проб с эргоновином и ацетилхолином, обладающих достаточной диагностической ценностью и относительной безопасностью. «Золотым стандартом» считается медленное интракоронарное введение 20-50 мкг ацетилхолина. Положительным ответом считается спазм венечной артерии (>90% по сравнению с исходным диаметром КА), сопровождающийся появлением боли за грудиной и ишемическими изменениями на ЭКГ [33]. По данным P. Ong и др., ацетилхолин-индуцируемый спазм отмечался у 50% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без значимого атеросклероза венечных артерий, среди них - ИМБОКА выставлен у 8,1% больных [34].
Тромбоз играет значительную роль в патогенезе ИМ как при нарушении целостности атеросклеротической бляшки или спазме КА, так и в условиях отсутствия данных факторов. Он может возникнуть в связи с нарушениями гемостаза [35]. Тромбофилия - нередкая причина развития ИМБОКА: тромботические нарушения обнаружены у 19% больных с данной патологией [36], а по данным метаанализа, их частота составила в среднем 14% [3].
Врожденные тромбофилии, в том числе дефицит белка С и фактор V, были зафиксированы у 12% пациентов с ИМБОКА. Мутации генов, приводящих к тромбофилии, были выявлены у 14% больных с ИМБОКА [3]. В работе Федоровой С.Б. и др. у 97% пациентов с ОКС и неизмененными венечными артериями было выявлено носительство по меньшей мере 1 полиморфного варианта 8 генов тромбоцитарно-ассоциированной системы свертывания крови [37]. Данный факт делает скрининг наследственных тромбофилий немаловажным дополнительным методом диагностики ИМБОКА.
Приобретенные тромбофилии, ассоциированные с заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка и саркоидоз) и использованием пероральных контрацептивов, были описаны у 3% пациентов с ИМБОКА [3; 38]. Неблагоприятное влияние эстрогенов на функцию тромбоцитов подтверждают данные ряда исследований: 34% женщин с ИМБОКА лечились эстрогенами, 2/3 больных - принимали пероральные контрацептивы [38]. Таким образом, крайне важен сбор анамнеза и проведение дополнительных методов обследования с целью выявления тромбофилии, так как данная категория больных требует рассмотрения назначения антитромботической терапии.
Доказано, что длительное курение сигарет влияет на показатели тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза: приводит к снижению плазменного уровня тканевого активатора плазминогена, ухудшает выработку эндотелиальной NO-синтазы, фермента, предотвращающего адгезию и агрегацию тромбоцитов, что может вызывать коронарный тромбоз в ангиографически нормальных артериях [23].
Недооцененным этиологическим фактором развития ИМБОКА является эмболия КА, которая выявляется у 2,9% пациентов с ИМ без обструктивного поражения венечных артерий [39]. Она возможна как в эпикардиальные венечные сосуды, так и в микроциркуляторное русло [40]. Мерцательная аритмия является наиболее распространенной причиной эмболии КА и наблюдалась у 73% больных с ИМБОКА [41]. Возможна эмболия венечных артерий фрагментами клапанных вегетаций при инфекционном эндокардите [41]. Реже встречается парадоксальная эмболия при наличии открытого овального окна или дефекта межпредсердной перегородки (ДМП) [42]. При подозрении на данное состояние необходим тщательный анализ коронароангиограммы для идентификации эмболии дистальных ветвей КА и исключения коронарного происхождения эмбола из более проксимальных отделов, а также проведение эхокардиографии с целью визуализации внутрисердечных тромбов, которые могут служить причиной развития ИМБОКА эмболического генеза.
3. ИМБОКА при эндотелиальной дисфункции (спазм мелких сосудов)
Не менее распространенной причиной возникновения острой ишемии миокарда является микрососудистый спазм, частота которого колеблется от 25 до 50% у пациентов с ИМБОКА [43]. Данное патологическое состояние характеризуется преходящей ишемией миокарда, о чем свидетельствуют изменения сегмента ST по данным ЭКГ и возникновение характерного болевого синдрома при отсутствии обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий. Микрососудистый спазм необходимо заподозрить при наличии хотя бы одного из следующих критериев: 1) снижение коронарного резерва в ответ на сосудорасширяющие стимулы; 2) регистрация депрессии или подъема сегмента ST≥0,1 мВ или отрицательного зубца Т как минимум в двух смежных отведениях, при условии отсутствия эпикардиального спазма во время провокационной пробы; 3) замедление коронарного кровотока [43; 44]. Микрососудистый спазм возникает в результате нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации при эндотелиальной дисфункции, которая может являться как причиной ишемии, так и следствием повреждения миокарда. При проведении стресс-МРТ сердца признаки нарушения перфузии миокарда выявлены у 63% пациентов с ИМБОКА, что косвенно свидетельствует о микрососудистой дисфункции венечных сосудов [45]. Однако данные изменения могут быть обнаружены и при других патологических состояниях, например при миокардитах. Поэтому вопрос о вкладе дисфункции эндотелия в развитие ИМБОКА остается открытым и требует дальнейшего изучения.
Ряд авторов значительно расширяют определение MINOCA и рассматривают в качестве причин миокардит, ТЭЛА, кардиомиопатию Такоцубо. Однако было предложено ограничить использование термина ИМБОКА для пациентов с некрозом миокарда ишемического генеза, поэтому согласно обновленному 4-му определению ИМ миокардит и ТЭЛА рассматриваются отдельно от ИМБОКА.
Кардиомиопатия Такоцубо встречается у 1,2-2,2% среди всех больных с ОКС, с наибольшей частотой у лиц женского пола в постменопаузе, перенесших значительное физическое или эмоциональное напряжение. Этиология данного состояния до конца не определена, хотя было предложено множество патогенетических механизмов его развития: катехоламининдуцированный миокардиальный стресс, спазм эпикардиальных артерий, капиллярный спазм [40; 46]. Таким образом, ишемический генез кардиомиопатии Такоцубо окончательно не установлен [47]. Несмотря на это, у значительной доли этих больных в качестве предварительного диагноза может являться ИМБОКА.
У некоторых больных этиология ИМБОКА может быть многофакторной и включать в себя сочетание двух или более механизмов, описанных выше.
Заключение. Таким образом, на данный момент существует много пробелов в знаниях относительно распространенности и механизмов развития ИМ без обструктивного атеросклероза венечных артерий. Определение патогенетического варианта ИМБОКА является крайне важным, поскольку в дальнейшем позволяет индивидуализировать диагностическую и терапевтическую стратегии.