Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Люминальный В подтип рака молочной железы составляет до 40% всех случаев злокачественных опухолей этой локализации. Характерными особенностями этого подтипа являются более агрессивное течение и неблагоприятный прогноз, схожий с прогнозом нелюминальных подтипов рака молочной железы (РМЖ). Поиск, анализ и внедрение в клиническую практику новых биомаркеров прогноза люминального В подтипа без гиперэкспрессии Her2/neu является актуальной задачей [1], особенно с учетом имеющихся в литературе данных о неоднородности этого подтипа [2]. Описана значимость гормональных факторов – рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (PR), рецепторы андрогена (AR), факторов апоптоза (p53, bcl2), ферментов, участвующих в процессах онкогенеза – топоизомеразы II альфа (TopIIα), кальций-зависимых белков клеточной адгезии (E- и N-кадгерины), сосудистого фактора роста (VEGF) при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ, обсуждается их прогностическое и предиктивное значение [3-6]. Тем не менее в доступных нам источниках мы не встретили единой согласованной методики на основе иммуногистохимического (ИГХ) исследования для определения и подсчета данных показателей, а также систематизированной оценки этих биологических характеристик опухоли и их прогностической роли при люминальном первично операбельном Her2/neu неэкспрессирующем РМЖ у женщин в постменопаузе. Нами ранее были изучены ИГХ-характеристики опухоли у постменопаузальных больных люминальными РМЖ и выявлено прогностическое значение экспрессии рецепторов андрогенов [7]. В данной работе спектр ИГХ-исследований был расширен и их результаты были соотнесены с пятилетней выживаемостью больных.

Цель исследования: выявление прогностически значимых ИГХ-характеристик для больных люминальным В раком молочной железы без гиперэкспрессии Her2/neu в постменопаузе.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 60 больных люминальным В без гиперэкспрессии Her2/neu РМЖ, лечившихся и наблюдавшихся в клинике ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России с 2011 по 2017 г. Медиана наблюдения за пациентками составила 48 месяцев. Все женщины находились в состоянии постменопаузы, средний возраст на момент установления диагноза составил 68,3 года. Морфология опухоли у всех пациенток была представлена инфильтративным протоковым раком («инвазивный рак без дополнительных уточнений», 2012 г.), процесс был расценен как рT2N0M0, стадия IIа; диагностика биологического подтипа осуществлялась на основании рекомендаций Панели экспертов St. Gallen (2013) ИГХ-методом. Кроме стандартных ИГХ-биомаркеров для люминального В без гиперэкспрессии Her2/neu РМЖ (PR, ki-67), панель включала дополнительные (AR, bcl2, mtр53, TopIIα, E- и N-кадгерины).

У всех женщин, вошедших в исследование, экспрессия ER в опухолевой ткани была определена на уровне 50% и выше, поэтому разделение по данному показателю не проводилось и его прогностическое значение не анализировалось. Всем больным выполняли оперативное лечение, адъювантную лучевую терапию в стандартных режимах и дозах согласно клиническим рекомендациям на момент проведения лечения. Адъювантная гормонотерапия проводилась всем больным препаратом «тамоксифен» 20 мг внутрь ежедневно в течение 5 лет. Перед ее началом проводили 6 курсов адъювантной химиотерапии в стандартных терапевтических дозах по FAC схеме (согласно клиническим рекомендациям, действовавшим на момент лечения пациенток). За время наблюдения (5 лет) ни у одной больной не выявлено местного рецидива заболевания, у 15 больных (25%) обнаружены признаки генерализации заболевания, 6 пациенток (10%) с признаками генерализации РМЖ умерли от прогрессирования болезни, 8 пациенток (13,3%) умерли от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

Показатели общей выживаемости, выживаемости до прогрессирования, опухоль-специфической выживаемости за 5 лет наблюдения оценивали методом Каплана-Мейера [8]. Для проведения многофакторного регрессионного анализа Кокса биомаркеры объединяли в следующие комплексы: 1) экспрессия в опухолевой ткани PR и AR; 2) экспрессия факторов апоптоза bcl2 и mtp53; 3) экспрессия факторов пролиферативной активности Ki-67 и TopIIα; 4) экспрессия факторов адгезии Е- и N-кадгерина. Данный вид анализа позволяет построить прогностическую модель для временных параметров наступления события, например летального исхода, а также предсказать вероятность наступления события в определенный момент времени для различных значений нескольких предикторных факторов. Такой анализ дает информацию о степени влияния на исход каждого из факторов по величине β-стандартизированного регрессионного коэффициента и его статистической ошибке и об эффекте взаимодействия этих переменных между собой. Факторы, влияющие на исход, принято называть факторами риска, независимыми или объясняющими переменными, а сам исход – зависимой переменной отклика или эффектом. В качестве исходов рассматривали общую выживаемость, выживаемость до прогрессирования РМЖ и опухоль-специфическую выживаемость. При проведении регрессионного анализа статистическую значимость совместного влияния факторов оценивали по критерию c2 и уровню значимости р. Оценку надежности регрессионной модели для прогноза результативного признака по определенному показателю проводили по статистике Вальда. Чем выше значение статистики Вальда, тем выше статистическая значимость участия предиктора в величине исхода.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты представлены в таблицах 1, 2 и на рисунках 1-3.

Как видно из таблицы 1, не выявлено зависимости как общей, так и опухоль-специфической пятилетней выживаемости больных от исследованных ИГХ-характеристик: расчетный критерий c2 не превышал критического значения, уровень значимости р был выше 0,05. Однако такая зависимость установлена при оценке выживаемости до прогрессирования РМЖ для показателей экспрессии гормональных рецепторов - PR и AR (c2=15,11, p=0,0005), факторов апоптоза – bcl2 и mtp53 (c2=15,30, p=0,00048), факторов пролиферации – Ki-67 и TopIIα (c2=11,35, p = 0,0034). Экспрессия Е- и N-кадгерина не показала статистически значимого влияния на выживаемость.

Таблица 1

Оценка влияния комплекса экспрессированных в опухолевой ткани факторов на выживаемость больных РМЖ

Примечание: 1 – гормональные факторы; 2 – факторы апоптоза; 3 – факторы пролиферации; 4 – факторы адгезии.

Поскольку только показатель выживаемости до прогрессирования продемонстрировал статистически значимую зависимость от исследованных ИГХ-биомаркеров, он был проанализирован более подробно с оценкой парциального значения маркеров, характеризующих гормональную, апоптотическую и пролиферативную активность (табл. 2). При этом значения исследуемых маркеров ранжировали на низкий и высокий уровень.

Чем выше стандартизированный коэффициент регрессии отдельного показателя, тем выше его степень парциального частного влияния на результативный признак или эффект, который в данном случае представлен выживаемостью до прогрессирования болезни. Как видно из таблицы 2, значимость экспрессии AR превышала степень влияния экспрессии PR на изучаемый эффект. Отрицательное значение коэффициента регрессии свидетельствовало об обратной связи: чем ниже экспрессия гормональных факторов, тем выше вероятность прогрессирования заболевания и наоборот.

Таблица 2

Оценка парциального влияния факторов на выживаемость больных РМЖ до прогрессирования заболевания

При сравнительном анализе гормональных показателей для экспрессии AR статистика Вальда была выше, чем для экспрессии PR, следовательно, надежность прогноза обеспечивалась в большей мере по величине экспрессии рецепторов к андрогенам. Поскольку величина Exp(B), отражающая кратность изменения риска наступления исхода при повышении изучаемых показателей на единицу измерения, для гормональных факторов оказалась ниже нуля, то при повышении экспрессии PR либо экспрессии AR вероятность наступления прогрессирования заболевания снижалась на 79% и на 71% соответственно. Коэффициент корреляции между ковариантами, описывающий тесноту связи между гормональными факторами, имел высокое значение и составил 0,43.

Модуль регрессионного анализа Кокса позволил смоделировать выживаемость до прогрессирования при различных величинах экспрессии гормональных факторов (рис. 1).

Как следует из рисунка 1, низкие уровни экспрессии PR и AR в операционных образцах позволяют дать неблагоприятный прогноз по выживаемости до прогрессирования у больных РМЖ (рис. 1А), и благоприятный – при высоком уровне экспрессии PR и AR (рис. 1Б). В первом случае прогнозировалась 86% выживаемость до прогрессирования через 30 мес. после операции, а во втором – 99%. Через 60 мес. при низкой экспрессии рецепторов гормонов выживаемость до прогрессирования прогнозировалась 59%, при высокой экспрессии – 96,1%.

При анализе факторов, характеризующих апоптоз, судя по модальному значению стандартизированного β-регрессионного коэффициента, значению Exp(B), сила влияния на наступление результативного исхода у двух изучаемых факторов – экспрессии bcl2 и mtp53 - была сходной, а направленность влияния – различной (табл. 2). При отсутствии экспрессии bcl2 и положительной экспрессии mtp53 прогрессирование заболевания происходило раньше. Эта же закономерность прослеживалась на соответствующих смоделированных графиках (рис. 2). Коэффициент корреляции между уровнями экспрессии bcl2 и mtp53 при ковариантном анализе был высоким и составил 0,42.

А Б

Рис. 1. Смоделированный график выживаемости до прогрессирования болезни у больных РМЖ: А – при низком уровне экспрессии PR и низком уровне экспрессии AR; Б – при высоком уровне экспрессии PR и высоком уровне экспрессии AR

 А  Б

Рис. 2. Смоделированный график выживаемости до прогрессирования болезни у больных РМЖ: А – при высоком уровне экспрессии mt p53 и отсутствии экспрессии bcl2; Б – при отсутствии экспрессии mt p53 и высоком уровне экспрессии bcl2

При отсутствии экспрессии bcl2 и положительной экспрессии mtp53 в операционных образцах опухолевой ткани через 30 мес. после операции выживаемость до прогрессирования прогнозировалась 72% (рис. 2А), а при отсутствии экспрессии mtp53 и высоком уровне экспрессии bcl2 – 99,4% (рис. 2Б). Через 60 мес. эти значения прогнозировались на уровне 29% и 97,4% соответственно (рис. 2).

Между факторами пролиферативной активности по влиянию на выживаемость до прогрессирования болезни была установлена тесная связь – коэффициент корреляции составил 0,84. При рассмотрении их парциального влияния отмечено, что высокий уровень экспрессии TopIIa и Ki-67 в опухолевой ткани повышал риск прогрессирования заболевания соответственно в 4,45 и 1,9 раза. Стандартизированный β-регрессионный коэффициент для экспрессии TopIIa был выше, чем для экспрессии Ki-67 (табл. 2), что свидетельствовало о большем долевом участии в паре двух пролиферативных факторов именно TopIIa в отношении прогноза прогрессирования заболевания.

При высокой экспрессии двух пролиферативных факторов TopIIa и Ki-67 выживаемость до прогрессирования снижалась. Так, при низкой экспрессии TopIIa и Ki-67 в операционных образцах опухолевой ткани через 30 мес. после операции выживаемость до прогрессирования прогнозировалась 98% (рис. 3А), а при высоком уровне экспрессии TopIIa и Ki-67 – 71% (рис. 3Б). Через 60 мес. после операции при низкой экспрессии TopIIa и Ki-67 выживаемость до прогрессирования прогнозировалась 93% (рис. 3А), а при высоком уровне экспрессии TopIIa и Ki-67 – 31% (рис. 3Б).

Рис. 3. Смоделированный график выживаемости до прогрессирования болезни у больных РМЖ при разных уровнях экспрессии TopIIa и Ki-67 в операционных образцах у больных РМЖ: А – при низком уровне экспрессии; Б – при высоком уровне экспрессии

Заключение

Таким образом, установлено, что у больных первично операбельным люминальным В раком молочной железы без гиперэкспрессии Her2/neu в постменопаузе комплексное определение в опухолевых операционных образцах ткани экспрессии гормональных факторов (PR, AR), факторов апоптоза (bcl2, mtp53), факторов пролиферации (Ki-67, TopIIα) перспективно при оценке выживаемости до прогрессирования и позволяет повысить информативность прогноза выживаемости до прогрессирования. При обследовании таких больных представляется целесообразным дополнить стандартную ИГХ-панель указанными маркерами.