Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,006

THE RAMIREZ II TECHNIQUE IN EXPERIMENT

Parshikov V.V. 1, 2 Zarubenko P.A. 1 Bazaev A.V. 1, 3 Topchubaev D.E. 1 Koshelnik T.S. 1 Khazova K.D. 1
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation
2 State Budgetary Health Care Institution «City Hospital №35»
3 State Budgetary Health Care Institution «Regional Hospital named after N.A. Semashko»
In the acute experiment we performed the Ramirez II technique with components separation (CST) and prosthetic abdominal wall repair in 17 rabbits. The abdominal wall defect was created 15 cm long and 5 cm wide, which was closed by anterior CST according to Ramirez II variant. The standard polypropylene mesh was used. The endoprostheses were implanted both in the medial and lateral segments of the abdominal wall. The operative time, defect area, abdominal wall size and intra-abdominal pressure (IAP) were measured. The duration of surgery was 114.88 min, interquartile span (IS) was 100–121 min. The area of the anterior abdominal wall was 265.65 cm2, IS was 228–283.5 cm2. The ratio of the defect area to the anterior abdominal wall was 23.01%, IS was 20.77–25.82%. Postoperative IAP was 6.25 mm Hg (IS was 5.2–7.4). The strong direct correlation between the waist length and the size of the abdominal wall was established. In the study we were the first to succeed in doing anterior CST repair in rabbits by Ramirez II technique. The objective assessment of the selected experimental model is given in relation to the development of technical skills when dissecting tissues. We studied the possibility and features of the technique for implementing this type of CST in rabbits. They estimated the complexity of performing operational techniques in certain stages. Technical skills, the algorithm of the surgical team actions were standardized and the possibility of using the considered model to perform a chronic experiment was substantiated.
large hernias
components separation
cst
prosthetic repair
mesh
experiment
ramirez

Несмотря на активное внедрение протезирующей пластики, совершенствование оперативной техники и вариантов размещения сетки, проблема эффективного лечения пациентов c грыжами больших размеров далека от своего решения [1]. Сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания в данной категории больных [2]. Во многом это связано с формирующимися анатомическими и функциональными изменениями живота [3]. По данным компьютерной томографии у ряда пациентов с большими грыжами определяются редукция объема брюшной полости (loss of domain) и неполноценность мышечного каркаса брюшной стенки [4–6]. Данная категория пациентов нуждается в особом подходе, предоперационной подготовке, коррекции сопутствующей патологии и применении современных возможностей оперативного лечения. Для реконструкции брюшной стенки разработаны методы, в основе которых лежит техника разделения компонентов, использование которой позволяет успешно завершить пластику в ситуации потери домена [7, 8]. Принято различать переднюю (anterior components separation technique – ACST) и заднюю (posterior components separation technique – PCST) сепарацию [9]. В российских клиниках применение передней сепарационной пластики остается редким. Например, использование техники Ramirez описано в работе 2016 г. у 2 пациентов [10] и в публикации 2017 г. у 40 пациентов [11]. Это связано с техническими сложностями и недостаточным опытом проведения передних сепарационных пластик у большинства хирургов, высоким риском развития послеоперационных осложнений, а также с отсутствием рандомизированных контролируемых исследований с большим размером выборки и последующим длительным наблюдением. Несмотря на актуальность и сложность рассматриваемой проблемы, неоднозначность мнений экспертов, ограниченность и противоречивость клинических данных, при изучении литературы мы не нашли исследований ACST на экспериментальных животных.

Цель исследования: оценить техническую возможность и изучить особенности выполнения операции Ramirez II в остром эксперименте.

Материал и методы исследования. Работа выполнена в рамках вариативного цикла «Экспериментальная хирургия» на базе кафедры общей, оперативной хирургии и топографической анатомии им. А.И. Кожевникова на 17 половозрелых кроликах породы «Калифорнийский» и «Русская шиншилла» разного пола, массой 2,5–7 кг с разрешения локального этического комитета – протокол № 7 от 05.07.2018 г. Исследование проведено в соответствии с законодательством РФ («Правила гуманного обращения с лабораторными животными», «Деонтология медико-биологического эксперимента») и концепцией 3R (reduction, refinement, replacement), актуальной в экспериментальной хирургии и биологии [12]. В остром эксперименте создавали дефект брюшной стенки 5 см шириной и 15 см длиной. Операции выполнены в условиях общей анестезии препаратами Золетил 100 (25 мг/кг) и Ксилавет (3 мг/кг) внутримышечно. Животным проводили измерение длины паховой связки, реберной дуги до задней подмышечной линии, определяли расстояние от мечевидного отростка до симфиза, а также между концами 11 ребер и передними остями подвздошных гребней, окружность талии. Вычисляли площади передней стенки живота и грыжевого дефекта. Измеряли продолжительность оперативного вмешательства, внутрибрюшное давление (ВБД) – исходное и после ACST – аналогично I. Kron Последовательность этапов операции соответствовала передней сепарационной пластике Ramirez II. Рассекали кожу и клетчатку в проекции белой линии живота. Латеральнее последней на 2 мм осуществляли доступ во влагалища прямых мышц на протяжении 18–20 см билатерально. Создавали дефект 15х5 см, для этого иссекали задний влагалищный листок вместе с брюшиной (рис. 1). Далее выполняли препаровку в ретромускулярном пространстве (рис. 2). Затем производили диссекцию в подкожном слое, отступив 5 мм от латерального края прямой мышцы, проводили продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы длиной до 18 см (рис. 3) и выполняли сепарацию между наружной и внутренней косыми мышцами в латеральном направлении до поясничных сосудов, что составляло около 6 см. Все этапы последовательно осуществляли билатерально. Края грыжевого дефекта ушивали непрерывным швом викрилом 2/0 (рис. 4). На восстановленный задний листок укладывали сетку, которую фиксировали узловыми швами викрилом 4/0 в двух местах. Затем укрепляли боковые поверхности живота, укладывая сетки в форме полуэллипса между наружной и внутренней косыми мышцами (рис. 5). Медиальный широкий край эндопротеза фиксировали узловыми швами викрилом 4/0 к латеральному краю прямой мышцы, а отсеченный край наружной косой мышцы фиксировали к латеральному полуовальному краю сетки. Ушивали передние листки влагалищ прямых мышц живота непрерывным швом нитью Monoplus 2/0, восстанавливая их медиальное анатомическое положение (рис. 6). Послойно ушивали рану. Этапы вмешательства показаны на рисунках 1–6. Для выведения животных из эксперимента применяли способ воздушной эмболии 7 мл/кг в краевую вену уха под наркозом. Результаты эксперимента обрабатывали средствами Statistica 10.0. Распределение количественных данных изучали методом Shapiro–Wilk. Использовали t-критерий Wilcoxon в зависимых выборках и тест Mann–Whitney – в независимых. При анализе количественных данных применяли корреляционный анализ Spearmen для выявления взаимосвязи с целью определения силы и направления последней использовали шкалу Чеддока. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Рис. 1. Создание дефекта брюшной стенки

Рис. 2. Ретромускулярная диссекция. Пинцетом захвачена прямая мышца, рассечен апоневроз наружной косой

Рис. 3. Начало диссекции в наружных слоях передней брюшной стенки. Пинцетом захвачена наружная косая мышца

Рис. 4. Выполнена диссекция в ретромускулярном пространстве и в боковых областях живота. Задние листки влагалищ ушиты непрерывно

Рис. 5. Размещение сеток, их фиксация и шов передних листков влагалищ прямых мышц

Рис. 6. Белая линия восстановлена, прямые мышцы аппроксимированы в их естественной медиальной позиции

 

Результаты исследования и их обсуждение. В результате эксперимента установлено, что выполнение передней сепарационной пластики на кролике вполне возможно. Тем не менее имелись технические трудности на определенных этапах, связанные как с особенностями анатомии передней брюшной стенки кролика, так и с опытом и мануальными навыками оператора. Площадь грыжевого дефекта у каждого животного была стандартной и составляла 58,875 см2. Данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Данные эксперимента

Измеренные параметры

Min

Q1

Median

Mean

SD

Q3

Max

Масса животного, кг

2,5

3

3

3,5

1,04

3,5

7

Исходная окружность талии, см

26

31

33

34,35

4,99

37

46

Окружность талии после операции, см

26

30

33

33,18

4,79

35

45

Уменьшение объема талии в см

0

0

1

1,18

0,95

2

3

Площадь брюшной стенки, см2

194

228

249,5

265,65

57,95

283,5

423,5

Отношение площадей дефекта и передней брюшной стенки, %

13,9

20,77

23,59

23,01

4,28

25,82

30,35

ВБД до операции, мм рт. ст.

2,9

3,8

4,4

4,16

0,76

4,4

5,5

ВБД после операции, мм рт. ст.

4,4

5,2

5,9

6,25

1,28

7,4

8,8

Увеличение ВБД, мм рт. ст.

0,6

1,5

2,1

2,09

1,13

3

4,5

Длительность операции, мин

85

100

120

114,88

16,99

121

150

Примечание. Min – минимальное значение; Q1 – первый квартиль; Median – медиана; Mean – среднее арифметическое; SD – стандартное отклонение; Q3 – третий квартиль; Max – максимальное значение.

Выявлено статистически значимое уменьшение объема талии после операции в среднем на 1,18 см с интерквартильным размахом (ИКР 0–2 см), Т-критерий Wilcoxon р=0,002218. Результаты отражены на рисунке 7. Установлено повышение внутрибрюшного давления ВБД после передней сепарационной пластики в среднем на 2,09 мм рт. ст., ИКР 1,5–3 мм рт. ст., Т-критерий Wilcoxon р=0,000293 (рис. 8). По шкале Чеддока обнаружена сильная прямая корреляционная взаимосвязь: чем больше объем талии животного, тем больше площадь передней брюшной стенки, коэффициент корреляции Spearmen r=0,911019 при р=0,00000. Установлена умеренная прямая взаимосвязь между массой животного и площадью передней стенки живота, коэффициент корреляции Spearmen r=0,634235 при р=0,00001.

Picture 2

Рис. 7. Изменение объема талии животных в ходе эксперимента

По горизонтали: Var 1– объем талии животного до эксперимента медиана 33 см (ИКР 31–37 см); Var 2 – объем талии животного после эксперимента медиана 33 см (ИКР 30–35 см), по вертикали в см

Picture 3

Рис. 8. Динамика ВБД в ходе эксперимента

По горизонтали: Var 1 – ВБД до эксперимента медиана 4,4 мм рт. ст. (ИКР 3,8–4,4 мм рт. ст.); Var 2 – ВБД после эксперимента медиана 5,9 мм рт. ст. (ИКР 5,2–7,4 мм рт. ст.), по вертикали шкала в мм рт. ст.

Рассмотренная модель ACST не только подходит для отработки и дальнейшего изучения данного вмешательства, но и может использоваться в учебных целях для совершенствования техники операции шаг за шагом, возможности работать с живыми тканями, позволяет видеть ошибки и исправлять их в ходе операции. Ранее зарубежные авторы изучили эластичность брюшной стенки кролика и человека [13]. Продемонстрирована взаимосвязь, позволяющая сопоставить ВБД кролика и человека. Выявлено, что стенки живота исследуемого объекта более эластичны, чем у человека. ВБД в нашем исследовании после операции Ramirez II в среднем составляло 6,25 мм рт. ст., что соответствует ВБД человека 12,3 мм рт. ст. (граница внутрибрюшной гипертензии) [14]. По анатомическому строению передняя брюшная стенка кролика в целом соответствует человеческой, но имеются особенности. Присутствует дополнительный мышечный слой – большая подкожная мышца (musculus subcutaneous). Последняя располагается непосредственно под кожей и простирается от шеи до паховых связок, а по бокам – до лопаток и боковых поверхностей живота. Из-за тонкого мышечного каркаса, где толщина каждой мышцы живота не более 1 мм, выполнение ретромускулярной диссекции было проблематичным. Особенно тонким оказался задний листок влагалища прямой мышцы ниже дугообразной линии, что иногда при неверном движении инструментом приводило к перфорации и проникновению в брюшную полость или повреждению эпигастральной артерии.

Заключение

В рамках настоящей работы впервые была выполнена операция Ramirez II у кроликов. Выбранная модель обладает достаточным размером передней брюшной стенки, ее строение соответствует строению таковой у человека. Продемонстрирована возможность и изучены особенности экспериментальной передней сепарации. Дана оценка сложности выполнения данного оперативного вмешательства на определенных этапах и его продолжительности, изучена динамика внутрибрюшного давления. Получены навыки выполнения ACST step by step. Следует полагать, что описанная модель может быть использована для дальнейшего изучения передней сепарационной пластики с целью закрытия больших грыжевых дефектов в хроническом эксперименте.