Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

DETERMINATION OF THE STATUS OF VITAMIN D IN HYPERTENSIVEPATIENTS WITH DIFFERENT DAILY BLOOD PRESSURE PROFILES

Tatarnikova I.S. 1 Shpagina L.A. 1 Gerasimenko O.N. 1
1 Novosibirsk State Medical University
Изучение эффектов витамина D на сегодняшний день представляет высокий интерес в научной среде, учитывая его полифункциональную роль в метаболических процессах. Проведено открытое, описательное, сравнительное исследование 105 больных артериальной гипертензией в возрасте 30–60 лет, среди которых группа больных артериальной гипертензией диппер варианта суточного профиля артериального давления включала 52 человека, группа пациентов нон-диппер профиля – 53 человека, группа контроля составила 55 человек без артериальной гипертензии, соотносящихся по полу и возрасту с пациентами исследуемых групп. Установлено, что уровень витамина D был ниже в группах больных артериальной гипертензией как диппер (15,0 (12,0; 18,0) нг/мл), так и нон-диппер (20,5 (14,0; 23,3) нг/мл) по сравнению с пациентами без артериальной гипертензии – 26,0 (19,5; 30,5) нг/мл. Уровень паратгормона в группах диппер и нон-диппер 39,6 (32,6; 45,6 пг/мл и 45,3 (32,3; 51,2) пг/мл также статистически значимо отличался от контроля 31,1 (2,2; 2,3) пг/мл, но не превышал референсного диапазона. Больные нон-диппер варианта имели значимо более низкие (в 1,4 раза) показатели витамина D, соответствующие дефициту, в сравнении с больными диппер статуса, но не имели статистически значимого отличия по уровню паратгормона.
The study of the effects of vitamin D today is of high interest in the scientific community, given its multifunctional role in metabolic processes. An open, descriptive, comparative study of 105 patients with Hypertension aged 30-60 years was conducted, among which a group of patients with Hypertension dipper included 52 people, a group of patients with a non-dipper - 53 people, a control group of 55 people without Hypertension, correlated by sex and age with the studied groups. It was found that the level of vitamin D was lower in the Hypertension groups of both the dipper and non-dipper 15.0 (12.0; 18.0) ng / ml and 20.5 (14.0; 23.3) ng / ml compared with the patients without Hypertension - 26.0 (19.5; 30.5) ng / ml. The level of parathyroid hormone in the Hypertension groups of both the dipper and non-dipper 39.6 (32.6; 45.6) pg / ml and 45.3 (32.3; 51.2) pg / ml also differed statistically significantly from control 31.1 (2.2; 2.3) pg / ml, but did not exceed the reference range. Patients with Hypertension non-dipper had significantly lower (1.4 times) vitamin D levels corresponding to deficiency compared with dipper, but did not have a statistically significant difference in parathyroid hormone levels.
hypertension
dipping
non-dipping
24-hour blood pressure monitoring
obesity
vitamin D

Проблема эффективного лечения и профилактики артериальной гипертензии (АГ) по-прежнему занимает значимое место в клинике внутренних болезней.

Доказано, что изучение суточного профиля артериального давления (АД) превосходит по своей информативности рутинное измерение офисного АД в формировании подходов к прогнозу течения сердечно-сосудистой патологии. Независимо от показателей дневного или среднесуточного АД нарушение ночного паттерна АД, в частности феномен недостаточного снижения АД, может оказывать значимое влияние на риск возникновения фатальных гемодинамических нарушений, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт [1]. В настоящий момент ведется направленный поиск факторов, ассоциированных с феноменом неснижения ночного АД.

Ввиду совершенствования диагностики и доступности определения витамина D среди населения появляется все больше данных о значительной распространенности дефицита витамина D в мире. Тем самым можно объяснить увеличивающееся число работ, показывающих влияние витамина D в развитии социально значимых заболеваний, в частности АГ [2–5].

Ген рецептора витамина D (VDR) является членом суперсемейства ядерных рецепторов и регулирует многочисленные гены, промоторы которых содержат элементы ответа к витамину D. Эти гены участвуют в процессах регуляции, потенциально имеющих отношение к сердечно-сосудистым заболеваниям, включая дифференцировку клеток, апоптоз, окислительный стресс, матриксный гомеостаз, мембранный транспорт, минерализацию тканей и клеточную адгезию. Рецепторы к витамину D были обнаружены во всех основных типах клеток сердечно-сосудистой системы, в том числе в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и эндотелии сосудов [6, 7].

Согласно экспериментальным работам экспрессия гена ренина подавляется метаболитами витамина D, что объясняет обратную связь между низким уровнем витамина D и активностью ренина плазмы, увеличением продукции ангиотензина II, приводящих к повышению АД и гипертрофии миокарда [8, 9].

Отдельно хочется отметить, что в ряде работ было установлено, что помимо изолированного снижения уровня витамина D на регуляцию артериального давления оказывает важное влияние уровень паратгормона (ПТГ), повышающийся в условиях дефицита витамина D. Регуляторная роль ПТГ в сердечно-сосудистой системе основана на том, что рецепторы ПТГ экспрессируются в сердце и сосудах. Тем не менее убедительных данных о повышении сердечно-сосудистых рисков, связанных с уровнем ПТГ и преимуществ от его снижения в целом у населения, получено не было [10].

В некоторых работах встречается информация о связи дефицита витамина D с показателями суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Так, Karadag M.K. и соавторы показали, что пациенты с артериальной гипертонией нон-диппер варианта имели более низкий уровень витамина D, чем дипперы и пациенты с нормальным АД (9,7 ± 6,1 против 14,9 ± 10,1 по сравнению с 16,4 ± 9,5 нг/мл, P = 0,001), и более высокие уровни ПТГ, чем дипперы (74,8 ± 34,7 против 53,3 ± 19,9 нг/мл, P = 0,001). Наблюдалась положительная корреляция между витамином D и ночным снижением (r = 0,34, P = 0,001), тогда как существенная отрицательная корреляция присутствовала между уровнем паратгормона и ночным снижением (r = –0,26, P = 0,006). В корреляционном анализе уровень ПТГ независимо коррелировал с ночным снижением при гипертонии (β = –0,07, 95%-ный доверительный интервал: –0,114–0,025, P = 0,003) [11].

Однако такие работы единичны, что делает актуальным дальнейшее изучение данной темы, что и поставило цель исследования.

Цель исследования: определить плазменный уровень витамина D и паратиреоидного гормона у пациентов с различными суточными профилями артериального давления при артериальной гипертензии.

Материалы и методы исследования. Проведено открытое описательное сравнительное исследование 105 пациентов с АГ в возрасте 30–60 лет, среди которых группа больных АГ диппер варианта включала 52 человека, группа пациентов нон-диппер варианта – 53 человека, группа контроля составила 55 человек без АГ, соотносящихся по половозрастной характеристике с пациентами исследуемых групп.

Критерии включения: пациентами подписана форма информированного согласия; возраст 18 лет и старше; наличие АГ 1–2-й степени по критериям Европейской ассоциации кардиологов (2018)). Критерии исключения: хронические заболевания в стадии декомпенсации; острые и тяжелые хронические гемодинамические нарушения; сахарный диабет; морбидное ожирение; беременность и лактация; психические заболевания. Одобрение на выполнение работы получено в этическом комитете ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России 18.10.2016 г., выписка из протокола № 91. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Оценка антропометрических параметров включала следующие параметры: масса тела, рост, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ). Наличие ожирения оценивали на основании показателей индекса массы тела согласно критериям ВОЗ (2007): ИМТ ≤ 18,4 кг/м2 свидетельствовал о недостаточности массы тела, ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 – нормальная масса тела, ИМТ 25–29,9 кг/м2 – избыточная масса тела, ИМТ ≥ 30,0 кг/м2 – ожирение (30,0–34,9 кг/м2 – ожирение 1-й степени, 35,0–39,9 кг/м2 – ожирение 2-й степени, ≥ 40,0 кг/м2 – ожирение 3-й степени.

СМАД выполняли с помощью портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия). Оценивали: суточные индексы времени АД; среднее систолическое (САД) и среднее диастолическое (ДАД) АД; вариабельность САД; вариабельность ДАД; индекс времени САД и индекс времени ДАД; суточный индекс САД и ДАД; величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД. Экстремальные дипперы и найтпиккеры исключались из исследования на моменте отбора.

Определение витамина D (25-ОН Витамин D) и паратиреоидного гормона (ПТГ) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «DRGELISA, Техсистемс», Россия, основанного на принципе конкурентного связывания.

Для интерпретации результата принимались значения, основанные на рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов: менее 10 нг/мл – выраженный дефицит; менее 20 — дефицит; 20–30 – недостаточность; 30–100 – адекватный уровень; более 150 – возможен токсический эффект.

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.24. Описательная статистика количественных показателей представлена медианой и интерквантильным размахом – Me(IQR). Групповое отклонение показателей от нормативных данных описывается арифметическим средним (M) и ошибкой среднего (± m). Для сравнения количественных признаков в трех группах сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с поправкой Беньямини–Хохберга – H(pbh), сравнение номинальных переменных проводилось критерием Хиχ-квадрат с поправкой Беньямини–Хохберга – χ2(pbh). Для анализа корреляции между количественным и дихотомическим признаками применялся точечно-бисериальный коэффициент корреляции с поправкой Холма, между двумя количественными переменными применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости (р) был принят < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По результатам СМАД пациенты обеих групп с АГ (диппер и нон-диппер вариантов) характеризуются более высокими показателями как среднесуточного систолического (в 1,02 и 1,27 раза), среднедневного систолического (в 1,22 и 1,22 раза) и средненочного систолического (в 1,18 и 1,32 раза) АД, так и среднесуточного диастолического (1,14 и 1,26 раза), среднедневного диастолического (в 1,16 и 1,22 раза), средненочного диастолического (в 1,14 и 1,3 раза) в сравнении с контролем, повышенными индексами времени САД, времени ДАД (день и ночь), вариабельностью САД и ДАД (день и ночь), в 1,6 и 1,7 раза более высоким средним пульсовым АД, более высокой величиной и скоростью утреннего подъема САД и ДАД по сравнению с группой без АГ.

Больных группы нон-диппер отличают более высокий уровень среднесуточного ДАД (1,1 и 1,3 раза), средненочного АД, как САД (1,1 и 1,3 раза), так и ДАД (1,1 и 1,3 раза), по сравнению с группой диппер и контролем, а также более высокая ЧСС (в 1,2 и 1,3 раза) по сравнению с группами диппер и контроля соответственно.

Результаты сравнительного анализа показателей СМАД в исследуемых группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели СМАД в группах исследования

Показатели СМАД
Me(Q1;Q3)

Контроль,
n = 55

Диппер,
n = 52

Нон-диппер,
n = 53

Статистическая
значимость

Систолическое офисное АД, мм рт. ст.

114,3
(111,1; 19,0)

146,8*
(141,8;51,3)

149,0*
(140,2; 155,6)

100
(< 0,001)

Диастолическое офисное АД, мм рт. ст.

77,8
(71,7; 80,0)

101,5*
(97,8;107,7)

102,6*
(96,7; 106,9)

101
(< 0,001)

ЧСС, ударов в минуту

65,1
(55,1; 71,3)

71,1
(63,5; 73,2)

83,2*^
5(77,7; 91,1)

80
(< 0,001)

Среднесуточное,
мм рт. ст.1

САД

113
(112; 119)

136*
(128; 144)

144*
(133; 155)

110
(< 0,001)

 

ДАД

67
(59; 70)

77*
(75; 81)

85*^
(76; 96)

81
(< 0,001)

Среднедневное,
мм рт. ст.

САД

121
(121; 127)

148*
(136; 156)

148*
(138; 157)

101,11
(< 0,001)

 

ДАД

71
(63; 74)

83*
(81; 88)

87*
(79; 98)

73,5
(< 0,001)

Средненочное,
мм рт. ст.

САД

105
(102; 110)

124*
(119; 133)

139*^
(127; 153)

115,7
(< 0,001)

 

ДАД

63
(54; 65)

72*
(68; 75)

82*^
(74; 94)

96
(< 0,001)

Индекс времени
САД, %

День

0
(0; 0)

56*
(29; 96)

68*
(38; 100)

110
(< 0,001)

 

Ночь

0
(0; 21)

79*
(54; 100)

71*
(60; 100)

110
(< 0,001)

Индекс времени
ДАД, %

День

1
(0; 1)

37*
(11; 73)

78*
(16; 91)

78
(< 0,001)

 

Ночь

0
(0; 5)

81*
(37; 92)

85*
(20; 100)

82
(< 0,001)

Вариабельность
САД, мм рт. ст.

День

9
(9; 12)

14*
(11; 17)

12*
(11; 15)

38
(< 0,001)

 

Ночь

8
(6; 8)

12*
(11; 14)

13*
(11; 13)

100
(< 0,001)

Вариабельность
ДАД, мм рт. ст.

День

8
(8; 9)

10*
(9; 10)

10*
(8; 10)

30
(< 0,001)

 

Ночь

7
(6; 7)

11*
(8; 11)

11*
(8; 12)

59
(< 0,001)

Среднее пульсовое АД

38
(34; 45)

62*
(47; 66)

66*
(51; 67)

75
(< 0,001)

Степень ночного
снижения САД

13
(13; 15)

15
(13; 15)

6*^
(3; 8)

110
(< 0,001)

Степень ночного
снижения ДАД

12
(11; 14)

13*
(13; 14)

3*^
(1; 5)

110
(< 0,001)

Примечание:

1 — статистическая значимость различий количественных показателей между 3 группами определялась критерием Краскела–Уоллиса с последующими попарными сравнениями критерием Коновера–Инмана с поправкой Холма–Бонферрони;

* — по сравнению с контролем различия статистически значимы на уровне p < 0,05;

^ — по сравнению с группой диппер различия статистически значимы на уровне p < 0,05.

 

Масса тела пациентов в группах диппер (82(69;92) кг) и нон-диппер (83(67;97) кг) оказалась выше по сравнению с группой без АГ (72 (66;82) кг), р = 0,036. Максимально высокий ИМТ был в группе нон-диппер – 32,3 (28,7;34,5), р<0,001, в группе диппер ИМТ составил 31,2 (27,8;34), что также достоверно отличалось от группы контроля (p<0,05), где ИМТ составил 28,1 (26,1;29,7). В группах АГ зафиксирован более высокий ОТ по сравнению с группой без АГ (р<0,001), в группе нон-диппер – 100 (92;113) см, в группе диппер – 95,5 (87;107) см, в группе контроля – 86 (78;92) см. Статистически значимые различия по показателю соотношения ОТ/ОБ также были в группах диппер – 0,9(0,85;0,97) и нон-диппер – 0,92 (0,85;1,0) по сравнению с контрольными значениями – 0,79(0,76;0,87) (р<0,001). Антропометрические параметры пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели индекса массы тела, окружности талии в группах исследования

Показатели
антропометрии

Группы исследования

Статистическая значимость

Контроль,
n = 55

Диппер,
n = 52

Нон-диппер,
n = 53

Вес, кг1

72(66; 82)

82*(69; 92)

83*(67; 97)

8,63
(0,036)

ИМТ

28,1(26,1; 29,7)

31,2*(27,8; 34)

32,3**(28,7;34,5)

20,88
(< 0,001)

ИМТ норма, %2

23,6 %(13/55)

17,3 %(9/52)

15,1 %(8/53)

1,37
(0,537)

ИМТ выше нормы, %:

76,4 %(42/55)

82,7 %(43/52)

84,9 %(45/53)

из них с избыточной
массой, %

71,4 %(30/42)

23,3 %**(10/43)

22,2 %**(10/45)

28,5
(< 0,001)

с ожирением 1-й степени, %

28,6 %(12/42)

58,1 %*(25/43)

48,9 %(22/45)

7,84(0,047)

с ожирением 2-й степени, %

0 %(0/42)

18,6 %*(8/43)

28,9 %*(13/45)

13,67(0,003)

Объем талии, см

86(78; 92)

95,5**(87; 107)

100**(92; 113)

36,71(< 0,001)

Объем бедер, см

105(101; 108)

105,5(101; 110)

107(100; 116)

0,53(0,768)

ОТ/ОБ

0,79(0,76; 0,87)

0,90**(0,85;0,97)

0,92**(0,85; 1,0)

45,69(< 0,001)

Примечание:

1– описательные статистики количественных переменных представлены медианой и интерквантильным размахом – Me(Q1;Q3), сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с поправкой Беньямини–Хохберга – H(pbh). Апостериорные тесты проводились критерием Коновера–Инмана;

2 — описательные статистики номинальных переменных представлены долей, выраженной в процентах, и абсолютным числом пациентов с исследуемым признаком в группе – %(m/N), сравнение проводилось критерием Хи-квадрат с поправкой Беньямини-Хохберга – χ2(pbh). Апостериорные тесты проводились критерием Хи-квадрат (критерием Фишера в случае малой выборки) с поправкой Холма;

* – статистически значимые различия по сравнению с контролем на уровне p < 0,05;

** – статистически значимые различия по сравнению с контролем на уровне p < 0,001.

 

В результате многофакторного анализа взаимосвязи показателей с АГ была выявлена связь лишь одного показателя – ОТ/ОБ с АГ как диппер, так и нон-диппер вариантов, р<0,001, остальные факторы (масса тела, ИМТ, ОТ) являются конфаундинг-факторами.

При изучении уровня 25 ОН витамина D в исследуемых группах (табл. 3) выявлено статистически значимое (р < 0,001) снижение уровня 25 ОН витамина D в группах с АГ как диппер (в 1,26 раза), так и нон-диппер (в 1,73 раза) по сравнению с группой без АГ. При попарном сравнении 25 ОН витамина D во всех группах отмечаются статистически значимые различия нон-диппер-контроль (р < 0,001), диппер-контроль (р = 0,003), нон-диппер-диппер (р = 0,002).

Содержание ПТГ также имеет статистически значимые различия (р < 0,001) в исследуемых группах, но не превышает референсных значений. При попарном сравнении содержания ПТГ в группах нон-диппер-контроль и диппер-контроль отмечаются статистически значимые различия (р < 0,001), (р < 0,001) соответственно, в группах нон-диппер-диппер (р = 0,696) статистически значимые различия не выявлены.

Уровни общего и ионизированного кальция крови в группах не имеют статистически значимых различий: р = 0,476 и р = 0,084 соответственно.

Таблица 3

Показатели 25 ОН витамина D, паратгормона, уровня кальция в исследуемых группах

Показатель

Контроль,
n = 55

Диппер,
n = 52

Нон-диппер,
n = 53

Статистическая значимость1

25 ОН витамин D, нг/мл

26,0(19,5;30,5)

20,5*(14,0;23,3)

15,0*^(12,0;18,0)

< 0,001

Паратгормон, пг/мл

31,1(23,1;41,1)

39,6(32,6;45,6)

45,3*(32,3; 51,2)

< 0,001

Са общ, ммоль/л

2,3(2,2; 2,3)

2,3(2,2; 2,3)

2,3(2,2; 2,3)

0,476

Са ион, ммоль/л

1,2(1,2; 1,2)

1,2(1,2; 1,3)

1,2(1,2; 1,2)

0,084

Примечания: 1 – описательные статистики количественных переменных представлены медианой и интерквантильным размахом – Me(Q1;Q3), сравнение проводилось критерием Краскела–Уоллиса с дополнительным проведением парного сравнения совокупностей при помощи апостериорного критерия Бонферроне;

* – статистически значимые отличия от контроля на уровне p < 0,05;

^ – статистически значимые отличия от группы диппер на уровне p < 0,05.

 

При проведении корреляционного анализа нами установлена очень слабая взаимосвязь АГ по типу диппер с более низким, чем в группе контроля, уровнем витамина D (rpb= –0,282, ph = 0,001).У больных АГ по типу нон-диппер выявлены слабая статистически значимая корреляция с повышенным уровнем ПТГ (rpb= 0,316, ph< 0,001) и более низкий уровень витамина D (rpb= –0,554, ph< 0,001) (средняя сила связи), чем в группе контроля. Также выявлены очень слабая ассоциация АГ по типу нон-диппер и более низкий, чем в группе диппер, уровень витамина D (rpb= –0,282, ph =0,001).

Заключение. Уровень витамина D был ниже в группах АГ как диппер, так и нон-диппер вариантов и соответствовал недостаточному содержанию по ВОЗ при повышенных уровнях паратгормона, но не превышающих референсных значений. Уровень витамина D был ниже в группе нон-диппер в условиях схожей антропометрической характеристики пациентов с артериальной гипертензией. Таким образом, полученные данные могут рассматриваться как возможный вклад низкого уровня витамина D в развитие неблагоприятного варианта нон-диппер.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.