Разработка и совершенствование методов борьбы со злокачественными новообразованиями остается одним из наиболее перспективных направлений мировой науки. Несмотря на значительный успех в диагностике и раннем лечении онкологической патологии, смертность от нее продолжает оставаться на высоком уровне. В рамках выполнения приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения особое внимание уделяется ранней диагностике и профилактике онкологической патологии у женщин. По данным зарубежной литературы, одно из ведущих мест в структуре женских онкологических заболеваний принадлежит злокачественным новообразованиям молочной железы. По данным Министерства здравоохранения России, распространенность злокачественных новообразований молочной железы составляет 439 на 100 тысяч человек. По данным Рожковой Н.И. (2018), за последние 10 лет произошел значительный (на 30,3%) рост показателя распространенности злокачественных новообразований молочной железы на территории Российской Федерации [1]. В последние годы наблюдается заметное омоложение данной патологии – произошел рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы на 42,2% в группе женщин в возрасте 19–39 лет.
В то же время использование превентивных и ранних методов диагностики злокачественных новообразований молочной железы за счет внедрения маммографического скрининга, исследования маркеров онкопатологии привело к снижению одногодичной и общей летальности на 26–28 промилле. Несмотря на низкий (42%) охват женщин скрининговыми обследованиями, удалось повысить показатель выявляемости рака молочной железы (РМЖ) на I–II стадиях до 70,4% [2, 3].
Раннее выявление рака молочной железы не только позволило снизить летальность от данной патологии, но и поставило новые задачи перед онкологами. На первое место выходят вопросы повышения качества жизни и социализации женщин, которые ранее были прооперированы по поводу рака молочной железы. Невзирая на значительную эффективность консервативного лечения рака молочной железы, внедрение современных вариантов эндокринотерапии, резекция молочной железы является распространенным методом лечения злокачественных новообразований молочной железы [4, 5].
Значительный косметический дефект на фоне высокой пятилетней выживаемости в результате внедрения современных методов противоопухолевого лечения ведет к появлению проблемы нарушения социализации и снижения качества жизни у пациенток, перенесших оперативное лечение РМЖ [6]. Одним из вариантов преодоления данной проблемы является внедрение онкопластической радикальной резекции молочной железы [7, 8].
Вопросам эффективности психологической поддержки пациенток, перенесших разные варианты оперативного лечения рака молочной железы, посвящена данная публикация.
Цель исследования. Оценить эффективность психосоматической коррекции и ее влияние на пациенток с диагнозом «рак молочной железы» после проведения радикальной мастэктомии, радикальной резекции и онкопластической радикальной резекции.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены результаты, полученные при обследовании 850 пациенток, проходивших в 2014–2017 годах хирургическое лечение в Тверском онкологическом диспансере по поводу рака молочной железы IА–IIIС. Возраст обследованных составил от 27 до 78 полных лет. Более половины (61,5%) обследованных проживали в селе; 37,6% проживали в Твери и в других городах Тверской области, 0,9% были иногородними.
В основную группу вошли 700 пациенток с диагнозом «рак молочной железы I–III стадии», прошедших курс реабилитации с психосоматической поддержкой и коррекцией после хирургического лечения, вне зависимости от консервативного лечения (неоадъювантная/адъювантная химиотерапия, лучевая терапия, гормонотерапия в соответствии с иммуногистохимическим типом опухоли). Частота встречаемости различных молекулярных подтипов в изучаемых группах варьировала.
Основная группа делится на три подгруппы в соответствии с объемом хирургического лечения: подгруппа А – радикальная мастэктомия по Маддену (РМЭ) – 517 женщин (73,9%), средний возраст составил 62,1 года. I стадия – 176 пациенток (34,05%), II стадия – 223 пациентки (43,13%), III стадия – 118 пациенток (22,82%); подгруппа Б – радикальная резекция (в классическом варианте) (РР) – 116 женщин (16,6%), средний возраст составил 50,7 года, I стадия – 41 пациентка (35,35%), II стадия – 52 пациентки (44,83%), III стадия – 23 пациентки (19,82%); подгруппа В – онкопластическая радикальная резекция (радикальная резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией) (ОнРР) – 67 женщин (9,5%), средний возраст составил 49,3 года. I стадия – 38 пациенток (56,72%), II стадия – 22 пациентки (32,84%), III стадия – 7 пациенток (10,44%).
Контрольная группа составила 150 пациенток, получивших хирургическое лечение, но не прошедших реабилитационный курс, средний возраст (СВ) составил 53,6 года. Пациентки с I стадией – 48 (32%), СВ – 52,4 года; II стадией – 73 (48,67%), СВ – 54,1 года; III стадией – 29 (19,33%), СВ – 54,3 года.
Протокол проводимого научного исследования включал психологическую диагностику с использованием адаптированного для русскоязычного населения теста Minnesota Multiphasic personality inventory в варианте теста СМИЛ [9].
В программе психологической коррекции были использованы следующие методы: суггестивная и когнитивно-поведенческая психотерапия, аутогенная тренировка, клиническая беседа и медико-информационное консультирование [2, 9].
В ходе статистической обработки полученных данных была использована программа SPSS в версии 11.0. Для оценки уровня достоверности применялся непараметрический критерий c2 Пирсона.
Результаты исследования. На момент поступления у пациенток основной и контрольной групп были выявлены дезадаптивные личностные (психологические) реакции – преобладали страх, агрессия, проекции, отрицание факта заболевания, склонность к пониженному настроению, резким перепадам настроения, обидчивость, повышенная раздражительность, преобладание чувства напряженности и тревожности. Агрессия проявлялась в интроективной и проективной формах.
После проведения психосоматической коррекции в основной группе была отмечена стабилизация эмоционального состояния пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Изменение профиля личности пациенток в зависимости от проведения психосоматической коррекции в послеоперационном периоде
Так, по шкале D отмечалась положительная динамика, которая проявлялась в снижении средних значений данного показателя в основной группе в 1,18 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Проведение психологической коррекции позволило снизить балльную оценку по шкале психопатии до 42 ± 3,01 балла, что в 1,14 раза меньше, чем в группе контроля. Психокоррекционные мероприятия позволили снизить в 1,18 раза уровень ипохондрии в основной группе (p<0,05). Уровень психоастении в основной группе был в 1,27 раза ниже, чем в контрольной группе (p<0,05). Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении оценки по шкале паранояльности (p<0,05).
Следует отметить резкое снижение балльной оценки по шкале «Гипомания» – в 1,2 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05).
Для пациенток, которым проводилась психологическая поддержка, было характерно незначительное снижение эмоциональной лабильности. Уровень шизоидности в основной группе также снизился, но незначительно. Достоверных различий по изменению балльной оценки по шкалам эмоциональной лабильности и шизоидности выявлено не было.
Рассмотрим изменение усредненного личностного профиля пациенток после различных вариантов оперативного вмешательства по поводу РМЖ (рис. 2, 3).
Рис. 2. Профиль личности пациенток, перенесших онкопластическую операцию (радикальная резекция молочной железы с одномоментной реконструкцией), – группа В
На рисунке 2 представлен личностный профиль пациенток после онкопластической резекции, в послеоперационном периоде для него характерно уменьшение показателей уровня депрессии, ипохондрии, психоастении и эмоциональной лабильности. Дополнительное назначение психотерапевтических мероприятий позволило снизить частоту эмоциональных расстройств до 28,11% (p<0,05). Для женщин, перенесших онкопластическую резекцию молочной железы и получавших в послеоперационном периоде психологическую поддержку, были характерны снижение тревожности, пониженный уровень беспокойства, повышение качественных и количественных характеристик периода сна.
В то же время выполнение радикальной мастэктомии приводило к более значительным нарушениям в эмоциональной сфере пациенток (рис. 3). Для таких женщин был характерен тревожно-ригидный тип личности (47,3%, p<0,05). Пациентки отмечали у себя эмоциональную лабильность, проявлявшуюся неустойчивым настроением и чувством покинутости, они испытывали внутрисемейные трудности за счет наличия косметического дефекта, значительно снижающего их привлекательность для сексуального партнера. Снижение уровня депрессивности происходило медленно, балльная оценка по данной шкале на 14-е сутки после операции оставалась на уровне 64 ± 2,7 балла. Проведение психокоррекционной работы позволило снизить уровень паранояльности и психоастении у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию. Удалось уменьшить частоту тревожно-ригидного типа личности до 23,7% (p<0,05). Частота выявления истероидного типа поведения снизилась в 1,8 раза и составила только 5,18% (p<0,05). В то же время оценка по шкале «Гипомания», несмотря на проведение психокоррекционной работы, осталась неизменной в интервале от 40 до 45 баллов. Аналогичным образом неизменной оставалась оценка по шкале шизоидности – 47 ± 1,3 балла.
Рис. 3. Профиль личности пациенток, перенесших радикальную операцию (радикальную мастэктомию по Маддену), – группа А
Обсуждение. По нашим данным, большинство обследованных пациенток с резекцией молочной железы на момент поступления в стационар имели высокие значения по шкалам шизоидности и эмоциональной лабильности, что требовало раннего назначения консультации психолога. После осознания излечения от онкологической патологии все пациентки пытались заново выстроить свои микросоциальные и личностно-эмоциональные отношения с окружающими. На первое место вышла необходимость соответствовать общепринятым стандартам и канонам. Радикальная резекция молочной железы привела к изменению внешнего вида пациентки. Ношение вкладок или протезов не только ограничивало пациентку в выборе одежды, но и не позволяло ей в полной мере возобновить прежний уклад жизни, ограничивало ее активность. Значительные трудности появлялись и в отношениях с близкими людьми. Постоянное ношение и контроль за состоянием накладки или протеза вызывали дискомфорт, что на фоне повышенной эмоциональной лабильности и склонности к депрессивным реакциям зачастую приводило к развитию психоэмоциональных нарушений. Большинство пациенток, перенесших радикальную резекцию молочной железы с одномоментной реконструкцией, смогли быстро восстановить свои микросоциальные контакты как внутри семьи, так и во внесемейном окружении. Многие из них отмечали уверенность в общении с окружающими, что было менее характерно для женщин, перенесших радикальную мастэктомию и использующих корректирующие накладки.
По нашему мнению, ранняя психологическая реабилитация является одним из основных направлений лечения женщин, перенесших любое радикальное оперативное вмешательство при раке молочной железы, она сокращает число психических реакций, улучшает качество жизни и прогноз болезни.
Выводы. Повсеместный переход с классической радикальной резекции молочной железы на онкопластическую методику позволяет значительно снизить негативные последствия операции (отсутствие грудной железы с одной стороны, необходимость ношения вкладок в одежду и корректирующего белья, нарушение сексуального поведения за счет развития дисморфофобии). Ранняя пластика молочной железы позволяет уменьшить психоэмоциональные последствия радикальной операции – снижается уровень депрессивности и психоастении. Подключение на ранних этапах послеоперационного периода психокоррекционных мероприятий значительно повышает скорость социальной и психоэмоциональной реабилитации таких пациенток. Снижается общий уровень эмоционального напряжения, исчезают депрессивность, эмоциональная лабильность, психоастения. Проведение одномоментной реконструкции молочной железы при выполнении радикальной резекции молочной железы в сочетании с ранним назначением психокоррекционных мероприятий особенно важно у пациенток в возрасте 27–35 лет.