К настоящему времени накоплено много клинического материала, указывающего на широкую распространенность атеросклероза у пациентов с ХОБЛ (до 50% и более) [1]. По данным некоторых исследований, у 97% больных ХОБЛ имеет место хотя бы один коморбид, а у 80% есть сопутствующее кардиоваскулярное заболевание [2]. Известно, что при обострении ХОБЛ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 2 раза и более [3]. Таким образом, актуальным вопросом является своевременная диагностика изменений сосудов у пациентов с ХОБЛ для коррекции проводимой терапии. Одним из методов неинвазивной диагностики состояния сосудов является объемная сфигмография.
Сфигмография – метод оценки и графической регистрация пульсовых колебаний периферических сосудов, позволяющий судить об их жесткости и эластичности. Получаемые данные позволяют заподозрить атеросклеротическое поражение определенных участков сосудов, выявить артериальную гипертензию и ряд других патологий, при которых изменяются эластические свойства сосудов.
Данный метод показал высокую эффективность при крупных исследованиях, направленных на выявление кардиоваскулярной патологии в популяции [4], а также был рекомендован для ранней диагностики болезней системы кровообращения при проведении периодических медицинских осмотров [5], поскольку позволяет измерять артериальное давление и вместе с этим измерять параметры жесткости сосудистой стенки.
Среди наиболее часто используемых параметров жесткости сосудистой стенки наибольшую диагностическую значимость имеют сердечно-лодыжечный индекс (CAVI - Cardio-Ankle Vascular Index) и классический показатель жесткости аорты скорость распространения пульсовой волны (PWV - pulse wave velocity), при этом индекс CAVI коррелирует с PWV. В клинической практике они используются для диагностики субклинических проявлений атеросклеротического поражения, в том числе коронарных, церебральных и ретинальных артерий [6; 7]. Определены взаимосвязи между показателями объемной сфигмографии и другими методами выявления поражения сердечно-сосудистой системы. Так, были выявлены сильные корреляционные связи между рентгенологическими признаками атеросклероза аорты и CAVI, особенно тесные корреляции были обнаружены при субклиническом атеросклерозе (CAVI ≥9) [8].
Ряд авторов полагает, что сердечно-лодыжечный сосудистый индекс более эффективен для скрининга субклинического атеросклероза, чем исследование гомоцистеина и высокочувствительного С-реактивного белка [6]. В публикации Nakamura K. и соавт. приведены данные, что CAVI может обладать большей чувствительностью для прогнозирования атеросклероза коронарных артерий, чем ультразвуковое исследование высокой разрешающей способности (high-resolution B-mode ultrasonography) [9]. Однако нужно учитывать, что скорость распространения пульсовой волны, измеренная различными методами, может существенно отличаться [10; 11]. Показатель CAVI не зависит от уровня АД, воспроизводим, несмотря на воздействие анестезии, и существенно выше у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [7]. Измерение скорости распространения пульсовой волны является объективным показателем ригидности сосудистой стенки, что было показано в различных исследованиях [12]. Hu H. и соавт. изучали характеристики сосудистой стенки на широкой популяции различными методами, в том числе при помощи индекса CAVI, и показали, что CAVI≥8.0 может быть принят за оптимальную граничную точку прогнозирования атеросклероза [4].
Цель работы: дать сравнительную характеристику жесткости сосудистой стенки у пациентов в сочетании ХОБЛ с АГ, пациентов с АГ и здоровых лиц, работающих в контакте с кремнеземсодержащей пылью.
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 109 человек, среди которых выделено три группы. В первую группу вошли лица с нетяжелой ХОБЛ профессиональной этиологии в сочетании с АГ, находящиеся в постконтактном периоде, всего 49 человек (37 мужчин и 12 женщин). Средний возраст обследованных лиц составил 60±5 лет, индекс массы тела (ИМТ) 29,1 [26,3; 33].
Во вторую группу вошли пациенты с АГ, всего 27 человек (22 мужчины и 5 женщин). Средний возраст данной группы составил 57,5±8 лет, ИМТ 28,7 [25,4; 32,9].
В третью группу вошли стажированные работники машиностроения, работающие во вредных и опасных условиях труда, проходившие периодический медицинский осмотр (ПМО) в поликлинике ФБУН «ННИИГиП» Роспотребнадзора в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н (ред. от 05.12.2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Всего 33 человека, все мужчины, средний возраст 55±3,8 года, ИМТ 25,5 [23,7; 30]. Данные работники подвергались аэрогенному воздействию кремнеземсодержащей пыли и производственному шуму. При прохождении ПМО патологии у них выявлено не было, они были признаны здоровыми и трудоспособными на своей настоящей работе.
Таким образом, первые две группы были сопоставимы по возрасту, половому составу и ИМТ. Третья группа отличалась от первых двух по половому составу и ИМТ.
Пациенты первых двух групп получали необходимый объем терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению АГ и ХОБЛ.
Всем обследованным на базе клиники ФБУН «ННИИГиП» Роспотребнадзора проводилась объемная сфигмография при помощи прибора VaSera VS 1500 N (Fukuda Denchi Co., LTD, Япония) по стандартной методике в первой половине дня [13].
Методика сфигмографического обследования на приборе VaSera VS 1500 N
В тихом помещении, без источников яркого света, пациент укладывался на кушетку. На плечи и голени накладывались соответствующие манжеты, на грудную клетку устанавливался микрофон, на запястья прикреплялись ЭКГ-электроды, и после 5-минутного отдыха производилось измерение параметров.
Обследование на сфигмометре VaSera VS-1500N занимало около 10 минут. В этот промежуток времени производилась подготовка обследуемого (укладывание на кушетку), вводились антропометрические и личные данные пациента, осуществлялось само исследование и происходило распечатывание протокола. Обследование хорошо переносилось всеми обследуемыми, никаких осложнений при проведении процедуры не выявлено. Выполненные у части больных повторные исследования (12 человек) показали хорошую воспроизводимость результатов, однако у некоторых обследованных выявлена зависимость показателей ригидности сосудов от состояния эмоционального напряжения, поэтому скрининговые исследования необходимо выполнять при спокойном функциональном состоянии испытуемых, что повысит их достоверность.
Противопоказания к проведению исследования
Отеки голеней, препятствующие наложению манжет и способные исказить результаты измерений.
Геморрагический синдром (заболевания крови, печени, почек и других органов и систем, сопровождающиеся нарушением тромбообразования).
Наличие воспалительных процессов в венах и/или артериях конечностей.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Ограничения при подготовке работника (пациента) к исследованию:
запрещен прием пищи менее чем за 2 часа до исследования; курение за 3 часа до исследования;
употребление кофеинсодержащих и других тонизирующих напитков за 3 часа до исследования;
употребление алкогольных напитков за 10 часов до исследования.
Параметры, измеряемые с помощью VaSera VS-l500N
VaSera VS-1500N сертифицирован в соответствии со стандартами АСС/АНА 2005 года. Измерение АД производится при помощи осциллометрического метода, анализ пульсовой волны осуществляется на основе объемной сфигмографии.
При проведении исследования регистрировались следующие параметры:
Лодыжечно-плечевой индекс (ABI) – отношение систолического АД на голени к систолическому АД на плече. Этот индекс дает возможность с высокой вероятностью заподозрить наличие стеноза/окклюзии в бассейне подколенной артерии и оценить их степень.
Сердечно-лодыжечный индекс (CAVI) – показатель ригидности сосудистой стенки на всем протяжении исследуемого бассейна, рассчитывается при помощи параметра жесткости β и модифицированного уравнения Bramwell-Hill’s. Индекс не зависит от уровня АД пациента и отражает истинную жесткость сосудистой стенки. Чем выше показатель CAVI, тем выше жесткость сосуда.
Время изгнания (ET) – временной промежуток между началом открытия створок аортального клапана и их захлопыванием. Отражает насосную функцию сердца.
Время напряжения (PEP) – временной промежуток между началом зубца Q на ЭКГ и началом открытия створок аортального клапана. Отражает сократительную функцию сердца.
Коэффициент Вайсслера (PEP/ET) – этот индекс повышается при падении насосной функции левого желудочка, венозного притока и, наоборот, – снижается при увеличении венозного притока, стенозе аортального клапана. Превышение значения этого коэффициента более 0,38 соотносится со снижением фракции выброса левого желудочка менее 50% при эхокардиографическом исследовании.
Индекс аугментации (AI) ‑ отражает уровень компрессии сосуда под воздействием внешних факторов (повышенное артериальное давление и др.), по его параметрам можно судить о наличии эндотелиальной дисфункции. Высокий индекс AI является предиктором сердечно-сосудистых осложнений, показателем субклинического атеросклероза и выраженности гипертрофии левого желудочка.
Все участники дали добровольное информированное согласие на обследование и опубликование полученных результатов. Проведенная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучия обследованных лиц в соответствии с требованиями биомедицинской этики, предъявляемыми Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000) и Приказом Минздрава РФ № 266 (от 19.06.2003).
Полученные результаты были внесены в электронную базу данных в среде Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ производился при помощи статистической программы Statsoft Statistica 10.0. Уровень порога достоверности принимали при p=0,05, статистическая значимость определялась при р<0,05.
При нормальном распределении переменных для определения различий между двумя независимыми группами использовались парный и непарный t-критерии Стьюдента, данные представлялись в виде среднего значения (М) и среднеквадратического отклонения (σ) в формате М±σ. При непараметрическом – критерий Краскелла-Уоллиса при сравнении трех групп, и U-критерий Манна – Уитни при сравнении двух групп. Кроме того, проводился корреляционный анализ Спирмена. Данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха − значения 25-го и 75-го процентилей в формате Me [Lq; Uq].
Результаты исследования и их обсуждение
Данные сфигмографии в группах обследованных лиц представлены в таблице.
Параметры объемной сфигмографии в группах, Me [Lq; Uq]
|
Наименование параметра |
Значение параметров, усл. ед. |
Р |
|||
|
В норме |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
||
|
CAVI |
>8.0 |
8,9 [8,4:9,40] |
8,2 [7,3; 9,1] |
8,2 [7,5;8,8] |
p1,2,3 = 0,01 p2-3= 0,8 |
|
ABI |
1,0-1,3 |
1,10 [1,05; 1,15] |
1,17 [1,07; 1,22] |
1,11 [1,05; 1,15] |
0,15 |
|
AI |
0,72-0,99 |
1,02 [0,94; 1,15] |
1,09 [0,98;1,21] |
0,99 [0,89; 1,11] |
0,1 |
|
PEP/ET |
0,28-0,35 |
0,34 [0,30; 0,38] |
0,34 [0,29; 0,38] |
0,35 [0,31;0,37] |
0,43 |
CAVI - сердечно-лодыжечный индекс.
ABI - лодыжечно-плечевой индекс.
AI - индекс аугментации.
PEP/ET - время напряжения/время изгнания.
Как видно из таблицы, во всех трех группах индекс CAVI превышал условную норму (8,0). В группе №1 на 10,1%, в группе №2 и №3 на 2,5%. При сопоставлении индексов CAVI в трех группах была получена статистическая значимость (p=0,01). Однако при парном сравнении индекса CAVI в группах №2 и №3 статистической значимости выявлено не было.
По другим индексам и соотношениям статистической значимости между группами выявлено не было. Индекс ABI в группах не превышал нормальных значений, что говорит об отсутствии атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.
Индекс AI в группах №1 и №2 превышал нормальные значения, что свидетельствует о наличии у них вероятного атеросклеротического поражения сосудов, тем временем как в группе №3 AI находился в пределах верхней границы нормы.
Корреляционный анализ индекса CAVI и ИМТ не показал значимой корреляционной связи (p=0,6 R=-0,5).
Полученные нами результаты в группе больных с ХОБЛ можно объяснить следующим образом. Известно, что у пациентов с ХОБЛ имеет место системная воспалительная реакция, которая сопровождается синтезом иммунными клетками широкого круга биологически активных веществ, провоспалительных цитокинов, факторов адгезии и факторов роста, ухудшающих функцию эндотелия [14; 15]. Например, у больных ХОБЛ даже в период стабильного течения болезни постоянно повышен уровень С-реактивного белка (СРБ) [14; 15], известно, что СРБ также повышается у больных атеросклерозом. В конечном итоге эти цитокины и биологически активные молекулы негативно воздействуют на эндотелий сосудов, активизируются процессы перекисного окисления липидов, что в совокупности создает оптимальные условия для быстрого роста атеросклеротических бляшек в сосудах [1; 2].
В группе здоровых лиц, работающих под воздействием факторов производственной среды, риск развития атеросклероза (по индексу CAVI) оказался равен таковому у больных с АГ. В научной литературе имеются сведения, что такие заболевания, как эссенциальная АГ и ИБС, могут являться профессионально обусловленными заболеваниями. Иными словами, в определенных профессиональных группах работников, в частности подвергающихся воздействию химических, физических и других стрессовых факторов, имеют повышенный риск кардиоваскулярных заболеваний. Например, имеются указания на негативное влияние профессиональных факторов на частоту артериальной гипертензии у водителей железнодорожного и пассажирского автотранспорта, у сотрудников административно-управленческого аппарата, у работников, контактирующих с дисульфидом углерода в вискозном производстве, со свинцом и др. Особенности эндотелиальной дисфункции в различных профессиональных группах могут обусловливать различные уровни кардиоваскулярной заболеваемости [1]. Вместе с тем первичные механизмы этого явления требуют углубленного изучения.
Выводы
По результатам работы можно сформулировать следующие выводы:
- В группе пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ риск развития атеросклероза выше, чем у пациентов с АГ.
- Для пациентов с сочетанием ХОБЛ и АГ целесообразно рассмотреть необходимость назначения гиполипидемических средств (статинов, фибратов и др.).
- У здоровых лиц, работающих в агрессивных условиях производственной среды металлургического предприятия, риск развития атеросклероза равнозначен таковому у больных с АГ. Для них целесообразно разработать профилактические мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни (физическая нагрузка, прекращение курения и т.д.).
- Объемная сфигмография при помощи прибора VaSera VS 1500 N может быть рекомендована для скрининга субклинической патологии сердечно-сосудистой системы у работающих во вредных и опасных условиях труда путем интеграции в действующую систему предварительных и периодических медицинских осмотров.