Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В структуре всех переломов частота повреждений лодыжек составляет от 12 до 25% [1]. Так, например, по данным наших шведских коллег, частота встречаемости переломов данной локализации 179 случаев на 100 000 взрослого населения [2].

Большинство травматологов-ортопедов при лечении больных с переломами лодыжек отдают предпочтение оперативным методам стабилизации отломков [3]. Так, при переломах типа А, по классификации АО/ASIF, рекомендованы методики: стягивания отломков спицами и проволокой или маллеолярными винтами. При переломах типа В и С, по классификации АО/ASIF, предпочтение отдается накостной фиксации отломков пластинами [4]. Необходимость удаления позиционных винтов не вызывает сомнения у большинства травматологов-ортопедов [5], хотя исследования о целесообразности этой процедуры продолжаются [6]. Вопрос об удалении имплантатов после окончательной реабилитации пациента до сих пор остается нерешенным.

На сегодняшний день большим сомнениям подвергается рутинное удаление металлоконструкций у бессимптомных пациентов [7]. В современной профильной литературе по теме, в том числе подчеркивается потенциальная опасность удаления имплантатов и связанные с этим финансовые потери [6]. В свою очередь 92% практикующих хирургов травматологов-ортопедов Соединенного Королевства не рекомендовали бы пациенту без наличия жалоб вмешательство по поводу удаления имплантата [8]. По результатам опроса участников научно-практической конференции «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», проходившей 27 октября 2017 года на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена», на вопрос «Согласны ли вы, что удаление имплантата необходимо молодым пациентам (моложе 40 лет)?» 44% респондентов ответили «Да, согласен», в свою очередь 54% респондентов считают, что удалять металлоконструкции не нужно [9]. Коллектив авторов пришел к выводу, что в отечественном сообществе травматологов-ортопедов отсутствует единое мнение и подход в определении показаний к удалению имплантатов вне зависимости от локализации.

В большинстве работ на данную тему авторы обобщают результаты удаления металлоконструкций всех локализаций, сравнивая плюсы и минусы операций при расположении имплантов на разных сегментах [10]. Однако невозможно получить достоверные результаты, используя в одном и том же исследовании такие разные клинические случаи, как, например, удаление интрамедуллярного стержня из бедренной кости и удаление пластины после перелома лучевой кости в типичном месте. Однозначного ответа на вопрос, следует ли удалять имплантаты после консолидации перелома, до сих пор нет. В том числе нет единых стандартов для удаления имплантатов после остеосинтеза околосуставных переломов.

Цель исследования

Оценить целесообразность удаления металлоконструкций из области лодыжек на основании объективных данных и удовлетворенности пациентов результатами данного вида оперативного вмешательства.

Материалы и методы исследования

В период с 2016 по 2018 г. на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» 69 пациентов проходили лечение по поводу удаления фиксаторов из лодыжек. Точные адреса и телефоны 63 пациентов были найдены в ходе анализа историй болезни пациентов. Из них не удалось связаться с 25 пациентами, еще 3 человека отказались принимать участие в настоящем исследовании. В настоящее исследование вошли 35 пациентов (> - 21; + - 14), доступных для контакта на амбулаторном этапе в отдаленные сроки. Средний возраст составил 44,8 ± 13,6 года (мин. – 25 лет; макс. – 65 лет) на момент госпитализации.

Оценка удовлетворенности пациентов результатами оперативного лечения по поводу удаления имплантатов из области лодыжек производилась методом анкетирования с использованием опросника впечатлений пациента Пикера (PPE-15) [11], а также оригинального опросника, содержащего 12 вопросов. Более подробно содержание разработанного инструмента представлено в таблице.

Опросник удовлетворенности пациентов удалением металлоконструкций РНИИТО

Результаты исследования и их обсуждение

Средний срок с момента операции по поводу удаления металлоконструкций из области лодыжек до момента анкетирования пациентов составил 9,1±3,2 мес. В результате только лишь 20% опрошенных первичный остеосинтез был выполнен на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Позиционные винты у пациентов, вошедших в исследование, были удалены на амбулаторном этапе в сроки 10-12 недель с момента операции. Примечательным также выглядит тот факт, что лишь 29% пациентов приняли решение о необходимости удаления фиксаторов из области лодыжек согласно рекомендациям врача, выполнявшего первичный остеосинтез.

В ходе беседы с пациентами мы также выяснили, что 75% из них испытывали дискомфорт в области голеностопного сустава до удаления металлоконструкции. С другой стороны, лишь 10% респондентов испытывали только психологический дискомфорт («Переживаю, что в организме есть металлический предмет»). В свою очередь, 20% пациентов испытывали неудобства, связанные с ношением привычной обуви. После удаления металлоконструкции только 3 пациента из 35 (8,5%) предъявляли жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства. Причины удаления имплантатов представлены на рисунке.

Причины удаления имплантатов

Улучшение функции голеностопного сустава, после удаления имплантатов из лодыжек, отметили 26 из 35 пациентов (74%), 7 человек не почувствовали разницы в объеме движений (20%), 2 пациента не были удовлетворены объемом движений после операции (6%). Однако вышеуказанные 6% пациентов также не были удовлетворены объемом движений в области голеностопного сустава и до удаления имплантатов. Два пациента предъявляли жалобы на длительное заживление послеоперационной раны, а 1 пациент сообщил об инфекции в области лигатурного свища через год после удаления имплантата.

Таким образом, удовлетворенность пациентов результатами удаления металлоконструкции из области лодыжек, согласно опроснику Пикера (PPE-15), составила 91% [11]. На вопрос «Согласились бы Вы снова на удаление имплантата?» 32 из 35 опрошенных, ответили «Да».

Очевидно, что прямыми показаниями к удалению металлоконструкций являются такие осложнения, как хирургическая инфекция, повреждение мягких тканей, несостоятельность остеосинтеза и разрушение имплантатов [2]. В том числе удаление металлоконструкций целесообразно выполнять пациентам с жалобами на острые боли в области вмешательства, аллергическую реакцию, ограничение амплитуды движений в смежных суставах, дискомфорт в подборе обуви [8]. Но нужно ли проводить операцию по удалению металлоконструкции при отсутствии каких-либо осложнений и активных жалоб со стороны пациента?

Удаление имплантата после успешного остеосинтеза – это полноценное оперативное вмешательство, которое неизбежно влечет за собой характерные риски развития осложнений как в ходе, так и после операции [10]. С другой стороны, принимая решение об удалении имплантата, невозможно исключить те же риски хирургической инфекции [12], нарушение кровоснабжения в местах контакта имплантата с костью, переломы в области фиксатора, осложнения в виде индивидуальной непереносимости металла, которая может проявить себя даже через несколько лет в виде инфекционного воспаления или нестабильности металлоконструкции. Также необходимо принимать во внимание неполную функцию конечности, дискомфорт в области имплантата, противопоказания к проведению МРТ и аспекты психологического комфорта пациента [2; 8; 13]. Несомненно, удалению подлежат металлоконструкции у детей в связи с незавершенным ростом [13].

Интерес к данной тематике в современной профильной литературе отличается единичными сообщениями. В работе B. Evers и соавт. от 2004 года, в результате ретроспективного анализа 332 случаев удаления имплантатов, наиболее часто прибегали к выполнению данного вида вмешательства именно в области голеностопного сустава (21% случаев). Наиболее частым показанием к удалению фиксаторов в данном исследовании были рекомендация врача (68%), а также болевой синдром (31%) и нарушение функции (31%). После удаления имплантатов у пациентов с жалобами и ухудшением функциональных возможностей голеностопного сустава в целом, пациенты отмечали улучшение функции в 72%, а также уменьшение выраженности болевого синдрома в 96%. По нашим наблюдениям и литературным данным [6], количество осложнения при данной операции незначительно, это чаще всего длительное заживление послеоперационой раны. Стоит ли в угоду желанию оградить пациента от операции и возможных осложнений [5], приносить в жертву улучшение качества жизни, тем более что решение этих проблем не требует больших усилий, в то же время полученные преимущества неоспоримы.

Наконец, развитие вторичного артроза голеностопного сустава после переломов лодыжек не вызывает сомнений и остается вопросом времени. Надо понимать, что вопрос о повторном оперативном вмешательстве после остеосинтеза лодыжек рано или поздно возникнет. В свою очередь, наличие имплантата в области голеностопного сустава in vivo может не только технически усложнить последующее оперативное вмешательство на данном сегменте, но и кардинально изменить выбор оптимальной методики оперативного лечения пациентов с явлениями посттравматического крузартроза. Согласно результатам исследования Михайлова К.С. и соавт. (2016) [14], у пациентов с переломами костей, формирующих голеностопный сустав в анамнезе, вне зависимости от возраста, предпочтительным вариантом оперативного лечения крузартроза является методика артродезирования.

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, своевременное удаление фиксаторов из области лодыжек значительно облегчает оперативное лечение посттравматического артроза голеностопного сустава, что, на наш взгляд, является еще одним фактором, подчеркивающим целесообразность удаления металлоконструкции из лодыжек в оптимальные сроки после первичного остеосинтеза.

Заключение

Учитывая полученные результаты, а также данные современных литературных источников по теме, удаление металлоконструкций из области лодыжек, на наш взгляд, является оправданным вмешательством. Операция удаления имплантатов из области лодыжек после первичного остеосинтеза данной локализации характеризуется малым количеством осложнений и высокой степенью удовлетворенности пациентов.

На наш взгляд, мы можем считать случай лечения пациента с переломом лодыжек законченным, только удалив имплантаты. Травматологам-ортопедам необходимо рекомендовать пациентам операцию по поводу удаления имплантатов из области лодыжек в своей рутинной клинической практике.