Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Во фтизиатрии особенно важным и определяющим этапом как диагностики туберкулеза, так и дифференциальной его диагностики является исследование мокроты и другого диагностического материала с целью выявления и идентификации возбудителя болезни [1; 2]. Следует отметить, что своевременное обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) позволяет целенаправленно сформировать эпидемически опасную группу пациентов, у которых заболевание сопровождается бактериовыделением [3; 4]. Немаловажно и то, что полученные положительные результаты таких исследований являются основой для индивидуализированного назначения химиотерапии на основании определения лекарственной устойчивости, а также для регистрации негативации мокроты как показателя эффективности лечения [2; 5].

Необходимо признать, что во фтизиатрической клинической практике результаты микробиологического исследования иногда не совпадают или входят в противоречие с итогами других клинических методов диагностики туберкулеза. Основываясь только на лабораторных данных, врач, особенно начинающий, к сожалению, способен совершить тактическую ошибку в определении плана ведения и в лечении больного туберкулезом. Несоответствие лабораторных результатов может быть обусловлено различными причинами как лабораторного, так и внелабораторного характера [1; 3; 5]. При этом, по данным ряда исследований, от 55% до 75% из всего количества ошибок лабораторных заключений приходится на преаналитический этап [3; 6].

Таким образом, несмотря на достижения клинический микробиологии, вопрос качества процедуры определения возбудителя туберкулеза в диагностическом материале по-прежнему не теряет своей актуальности.

Цель исследования: оценка качества проведения бактериологического исследования мокроты и результатов микробиологической диагностики при туберкулезе органов дыхания.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру ошибок при проведении сбора мокроты для ее бактериологического исследования с целью обнаружения МБТ.
2. Оценить причины нарушения процедуры сбора мокроты для ее бактериологического исследования с целью обнаружения МБТ.

Материалы и методы исследования

Был проведен анализ различных факторов преаналитического этапа исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом посева на плотные питательные среды в соответствии с требованиями Приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Основную группу исследования составили 6 429 образцов мокроты, полученные от больных туберкулезом органов дыхания, поступивших на обследование и лечение в стационарные отделения противотуберкулезного диспансера города Оренбурга в 2017 г., и направленные на исследование в бактериологическую лабораторию. Контрольную группу составила 5 271 проба мокроты, исследованная в 2013 г. Был проведен анализ преаналитического этапа, включающего технику сбора материала, порядок доставки и правила оформления проб и сопроводительных документов. Оценка качества доставленного материала проводилась согласно п. 8.3 Приложения 10 к Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. Данные ошибок были получены из «Журнала выбраковки доставленного материала». Правила транспортировки оценивались в соответствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в бактериологические лаборатории» (утв. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005 г.).

Кроме того, все образцы, с визуальной оценкой как «неинформативный материал» – контрольная группа (N=62), и случайно отобранные образцы с оценкой «информативный материал» – основная группа (N=70), дополнительно обследовались микроскопически для проверки соблюдения критериев качества мокроты согласно МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний» (утверждены и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 21 октября 2013 г.). Нативный материал мокроты наносился на стекло и окрашивался по Граму, микроскопия проводилась под иммерсией под увеличением х100, подсчет клеток проводился в 20 полях зрения и оценивалось среднее значение. Диагностическими критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования являлись:

1. «Информативный» материал – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток.
2. «Неинформативный» материал – наличие менее 25 сегментоядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток.Оценка статистической значимости различий полученных результатов исследования в сравниваемых группах была проведена с помощью критерия Стьюдента, статистический анализ осуществлялся с использованием возможностей МS Excel.
3. Для более полной оценки выполнения правил техники сбора материала была разработана анкета, включающая вопросы по организации процедуры сбора материала (наличие специальной кабины, выдача стерильной посуды, контроль медицинского персонала, информирование пациента о процедуре), а также вопросы клинического характера (трудность отхождения мокроты, предварительная подготовка пациента к исследованию). Анкетирование проводилось методом случайной выборки 100 пациентов, находящихся на стационарном лечении в 2017 году.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам анкетирования пациентов было выявлено, что нарушений порядка сбора мокроты на исследование со стороны организации процедуры наблюдалось минимальное количество – 3% пациентов собирали мокроту вне специальной кабины (табл. 1) и были проинформированы о нарушении правил сбора. Важно отметить, что такие пробы, собранные не под контролем медицинского персонала, не были утилизированы вовремя, но были направлены на лабораторное исследование, что могло привести не только к распространению возбудителя в отделении, но и перекрестной контаминации материала.

Таблица 1

Результаты анкетирования пациентов по соблюдению правил сбора мокроты на бактериологическое исследование

Со стороны медицинского персонала 2 пациента не были проинформированы о требованиях к порядку сбора мокроты. Также 7 больных (7%) сообщили, что контейнеры для сбора материала им были выданы заранее, накануне вечером. Хранение контейнеров у пациентов не гарантировало сохранения их стерильности. При опросе больных было выявлено, что нарушения отмечаются в отдельные смены дежурства, что связано с разной степенью ответственности медицинского персонала и требует периодического административного контроля для повышения качества выполнения обязанностей.

Основной проблемой при сборе мокроты стало отсутствие туалета полости рта: 18% больных не чистили зубы в связи с отсутствием зубной пасты, зубной щетки. Это было обусловлено социальной дезадаптацией пациентов ввиду отсутствия места жительства и/или постоянного дохода, злоупотребления алкоголем. Однако несоблюдение гигиены полости рта является большой проблемой для культурального исследования на МБТ. Непатогенные микобактерии полости рта дают положительный рост при бактериологическом исследовании и могут создавать сложности при видовой идентификации. Кроме того, сапрофитные бактерии, в большом количестве находящиеся в слюне, подавляют рост возбудителя туберкулеза, что уменьшает число выявленных пациентов с бактериовыделением.

Кроме того, обращает на себя внимание, что значительное число пациентов испытывали трудности со сбором мокроты: или мокрота отсутствовала, или плохо откашливалась. В этих случаях 39,2% пациентов собирали слюну, не обращаясь по разным причинам к медицинскому персоналу для решения этого вопроса.

Анализ объективных данных, основанных на результатах выбраковки патологического материала, доставленного в лабораторию на исследование с целью обнаружения и идентификации МБТ, показал что общее количество ошибок на преаналитическом этапе в исследуемой группе за 2017 год составило 2,1% (132 пробы), в контрольной группе – 1,9% (98 проб, р>0,05). Структура нарушений правил сбора биоматериала на микробиологическое исследование не изменилась в сравнении с 2013 годом (табл. 2), статистически достоверных различий не выявлено. Основной причиной выбраковки материала остается плохое качество материала, доставленного в лабораторию.

Таблица 2

Причины ошибок преаналитического этапа при проведении бактериологического исследования мокроты на МБТ

Неудовлетворительное качество образцов, поступивших на исследование, в 63 случаях было обусловлено направлением неинформативного материала (слюна), что составило 76,8% среди всех причин нарушения качества пробы. При оценке материала в лаборатории были зарегистрированы другие отклонения в доставленных образцах: наличие посторонних примесей (остатки пищи, тканевые волокна) – 9 проб (11,0%), доставлен другой вид материала, не соответствующий направлению – 6 (7,3%), мокрота собрана в нестандартные контейнеры, без сведений о стерильности – 4 (4,9%). Полученные результаты свидетельствуют о недостатках в работе медицинского персонала, не контролирующего в полном объеме качество собранного материала, что входит в должностные обязанности медицинской сестры.

Проведенное исследование показало, что второй по частоте причиной выбраковки материала явилось неправильное оформление сопроводительной документации. Такие случаи составили 28,8% ошибок. При этом были зарегистрированы эпизоды невозможности идентификации пациента – 24 пробы (63,2%), несовпадение данных на флаконе и направлении – 14 образцов (36,8%). Выбраковка материала в связи с несоблюдением правил транспортировки была связана с открытием крышки контейнера для сбора материала, опрокидыванием и вытеканием пробы. Все эти ошибки связаны с неправильными действиями как среднего, так и младшего медицинского персонала, что может быть обусловлено несколькими причинами и определено низким уровнем контроля, особенно в периоды дежурных смен. В связи с этим к стандарту проведения процедуры сбора мокроты на бактериологическое исследование необходимо разработать проверочные чек-листы и организовать их заполнение по каждому этапу. Это повышает уровень ответственности персонала и предполагает четкий административный контроль.

При микроскопической оценке качества мокроты, собранной на бактериологическое исследование, подтверждается низкое качество доставленного материала (табл. 3).

Таблица 3

Оценка качества мокроты, доставленной на бактериологическое исследование

При анализе диагностических критериев качества мокроты неинформативный материал достоверно чаще, чем информативный, характеризовался сниженным содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов и повышенным содержанием клеток слущенного плоского эпителия. Однако необходимо отметить, что «информативная» мокрота при наличии достаточного количества лейкоцитов, как показателя воспаления, содержала большое количество клеток слущенного эпителия, что не имело достоверных различий с пограничным значением диагностического критерия. Это свидетельствует о примеси содержимого ротовой полости в мокроте и подтверждает данные о недостаточной гигиене полости рта пациентов при сборе материала.

Полученные в исследовании данные свидетельствуют, что основной проблемой низкой результативности микробиологической диагностики патологического материала для обнаружения и идентификации возбудителя туберкулеза является неудовлетворительное качество собранных проб, которое обусловлено частой регистрацией у пациентов скудной и трудноотделяемой мокроты (74%). Ошибки преаналитического этапа составили 2,1% от всех направленных на бактериологическое исследование мокроты на МБТ, и их структура не изменилась по сравнению с 2013 годом. Необходимо отметить недостаточно эффективное выполнение должностных обязанностей по сбору биоматериала у медицинского персонала – 10% пациентов неправильно собирали материал по причинам отсутствия контроля со стороны медицинской сестры. Также отмечается большое количество погрешностей по оформлению сопроводительной документации и правил транспортировки – 37,9%. Особое внимание необходимо обратить на отсутствие у 18% пациентов приверженности к гигиене полости рта в связи с их социальной дезадаптацией.

Выводы

Признавая важность стандартов и алгоритмизации подходов к лабораторной диагностике туберкулеза, требуется создание инструкций по правилам работы с образцами для бактериологического исследования, не только информативных, но и понятных для пациентов. Требуется разработка указаний для медицинских сестер по осуществлению сбора биологического материала на лабораторные исследования с назначением лиц, ответственных за их соблюдение, и организацией контроля.