Преждевременные роды представляют собой многогранную медико-социальную проблему. Согласно данным литературы, 10-12% новорожденных рождаются недоношенными, от 1,1% до 1,6% детей - глубоко недоношенными, отсутствует тенденция к снижению частоты преждевременных родов [1,2].
Актуальность проблемы досрочного завершения гестации обусловлена и тем, что у недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела высока перинатальная заболеваемость и смертность, а также инвализидация с детства [3,4].
Наиболее частыми причинами преждевременных родов являются урогенитальная инфекция, хронические воспалительные процессы другой локализации; сахарный диабет, патология щитовидной железы, надпочечников, гиперпролактинемия и другие эндокринопатии; аутоиммунные и аллоиммунные нарушения; тромбофилические осложнения; пороки развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии; осложнения течения беременности –преэклампсия/эклампсия, преждевременная отслойка плаценты, аномалии прикрепления плаценты.
Одним из ведущих патогенетических факторов при указанной патологии гестации является несостоятельность околоплодных мембран и соответственно дородовое излитие околоплодных вод [5-7]. Эфферентные механизмы истончения околоплодных оболочек и их несостоятельность могут формироваться в результате общесоматических расстройств или нарушений акушерского статуса у матери.
В связи с этим остаются актуальными вопросы патогенеза невынашивания беременности, обусловленного преждевременным разрывом околоплодных мембран (ПРОМ), а также патогенетического обоснования оптимальных сроков пролонгации гестации и ее завершения. Преждевременный разрыв околоплодных мембран при недоношенной беременности не является локальным патологическим процессом, а неизбежно сочетается с системными функциональными и метаболическими сдвигами, свойственными синдрому системного воспалительного ответа, закономерно развивающегося при угрожающем прерывании беременности и завершающегося разрывом плодных оболочек в результате их альтеративно-деструктивных изменений.
Тем не менее в литературе отсутствуют систематизированные сведения относительно характера изменений иммунологической реактивности организма беременных при преждевременном разрыве околоплодных мембран при недоношенной беременности.
Цель исследования - установление закономерностей изменений иммунного статуса матери в динамике пролонгации недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом околоплодных мембран, при сроках 28-34 недели на фоне возможного формирования воспалительно-деструктивных изменений в фетоплацентарном комплексе.
Материал и методы исследования
Изучение иммунологической реактивности организма проведено у 50 женщин с преждевременным разрывом околоплодных мембран при сроках 28-34 недели беременности при использовании выжидательной тактики ведения.
Критерии включения в группу наблюдения: преждевременный разрыв околоплодных мембран при сроке гестации 28-34 недели.
Критерии исключения: осложнения гестации или виды экстрагенитальной патологии, требующие немедленного родоразрешения в интересах матери и/или плода (Методическое письмо Минзравсоцразвития РФ от 16.12.2011г. №15-4/10/2-12700 «Преждевременные роды»; клиническое руководство «Преждевременный разрыв плодных оболочек» (Преждевременное излитие вод) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова», 2013г.; протокол «Преждевременные роды» ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В. И. Кулакова» МЗ РФ, 2014).
Для изучения субпопуляционного состава лимфоцитов крови матери использован метод цитофлуориметрии (аппарат «FACSCalibur» фирмы «BectonDickinson» (США) и реактивы фирмы «BectonDickinson» (США). Определение иммуноглобулинов классов А, М, G в крови производилось с помощью иммуноферментного метода с использованием диагностического набора реагентов ЗАО "Вектор-Бест" (г. Новосибирск).
Результаты исследования и их обсуждение
При поступлении пациенток в стационар в связи с преждевременным разрывом околоплодных мембран при недоношенной беременности отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, абсолютная и относительная лимфопения, обусловленная особенностями гормонального статуса матери (P<0,05 p1 <0,001).
В указанный промежуток времени содержание в крови CD3+4+– Т-лимфоцитов, также CD3+8+ Т- лимфоцитов и моноцитов не изменялось. В то же время выявлено уменьшение количества натуральных киллеров (рис.1), а также CD19+ – В- лимфоцитов (рис.2).
Рис. 1. Динамика содержания CD 16+56+ (NK-клеток) в периферической крови беременных при недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, в процессе пролонгации гестации
Обозначения: 1- показатель при физиологическом течении гестации; 2- показатель до начала пролонгации;
3- на 5-7- сутки пролонгации; 4- показатель в период завершения пролонгации.
p - по отношению к показателям при неосложненной гестации.
В процессе пролонгации недоношенной беременности (на 5-7 сутки наблюдения) не было выявлено существенных отличий содержания субпопуляций Т- лимфоцитов CD3+4+, CD3+8+ от аналогичных показателей у пациенток с неосложненным течением беременности.
Оставался низким уровень в периферической крови беременных уровень натуральных киллеров и CD19+ – В-лимфоцитов (рис.1, 2). На 5-7 день пролонгации гестации содержание в крови моноцитов по отношению к таковым показателям до начала пролонгации гестации (рис 3).
На 10-14 дни наблюдения, непосредственно перед родоразрешением беременных, имело место снижение содержания в крови CD3+4+ – Т-лимфоцитов (p<0,05), возрастание содержания CD3+8+ – Т-лимфоцитов (p<0,05). Содержание CD16+56+ лимфоцитов и CD19+ – В-лимфоцитов оставалось сниженным (рис.1, 2), одновременно при завершении гестации было обнаружено прогрессирующее нарастания уровня моноцитов крови (рис.3).
Рис. 2. Динамика содержания CD 19+ в периферической крови беременных при недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, в процессе пролонгации гестации
Обозначения: 1- показатель при физиологическом течении гестации; 2- показатель до начала пролонгации; 3- на 5-7- сутки пролонгации; 4- показатель в период завершения пролонгации. p- по отношению к показателям при неосложненной гестации.
Рис. 3. Динамика содержания CD 16+56+ (NK-клеток) в периферической крови беременных при недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, в процессе пролонгации гестации
Обозначения: 1- показатель при физиологическом течении гестации; 2- показатель до начала пролонгации; 3- на 5-7- сутки пролонгации; 4- показатель в период завершения пролонгации. p- по отношению к показателям при неосложненной гестации.
При исследовании содержания иммуноглобулинов классов A, M и G в периферической крови пациенток, недоношенная беременность которых осложнилась ПРОМ, до начала пролонгации гестации имело место возрастание содержания в крови иммуноглобулинов класса G (IgG) и А (IgА) по сравнению с таковыми показателями при физиологическом течении гестации. В то же время уровень иммуноглобулинов класса М (IgМ) был снижен по отношению к показателю нормы (рис.4).
Рис. 4. Динамика содержания IgM в периферической крови беременных
при недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, в процессе пролонгации гестации
Обозначения: 1- показатель при физиологическом течении гестации; 2- показатель до начала пролонгации;
3- на 5-7- сутки пролонгации; 4- показатель в период завершения пролонгации.
p- по отношению к показателям при неосложненной гестации.
Возрастание уровней IgG и IgA, обладающих более высоким аффинитетом к антигенам, чем IgМ, свидетельствовало, с одной стороны о дисрегуляции соотношения В- и Т- лимфоцитов, а с другой – о развитии компенсаторных защитно-приспособительных реакций организма, направленных на подавление инфекционного процесса за счет продукции высокоактивных фракций иммуноглобулинов.
В процессе пролонгации гестации (на 5-7 сутки) показатели содержания в крови пациенток IgG и IgA были повышены, а IgМ снижены по сравнению с таковыми показателями при физиологическом течении беременности и не отличались от аналогичных показателей до начала пролонгации гестации (рис.4,5).
Результаты проведенных исследований определения содержания в крови иммуноглобулинов классов G, А, М у беременных с ПРОМ в период завершения гестации позволили обнаружить выраженное снижение уровня IgG по отношению к таковому показателю в период до начала пролонгации гестации.
В то же время содержание к крови пациенток IgМ оставалось сниженным по сравнению с физиологическим показателем нормы в течение всего периода пролонгации гестации, а показатели уровня IgA оставались стабильно высокими на протяжении всех периодов наблюдения (рис.4,5).
Касаясь биологической значимости выявленного нами повышения содержания в крови у беременных с ПРПО антител класса G, следует отметить, что IgG играют важную роль в каскадном развитии иммунного ответа и являются основным иммуноглобулинами сыворотки крови, обеспечивающими высокую эффективность реакций гуморального В-зависимого противоинфекционного иммунитета. В то же время возрастание уровня IgG в крови свидетельствует о формировании воспалительно-деструктивных процессов в системе мать–плацента–плод инфекционно-аллергической природы.
Рис. 5. Динамика содержания IgА в периферической крови беременных при недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, в процессе пролонгации гестации
Обозначения: 1- показатель при физиологическом течении гестации; 2- показатель до начала пролонгации;
3- на 5-7- сутки пролонгации; 4- показатель в период завершения пролонгации.
p- по отношению к показателям при неосложненной гестации.
Как известно, IgА обеспечивает противовирусную и антибактериальную защиту слизистых оболочек различных органов и тканей. В связи с чем возрастание содержания в крови пациенток с ПРОМ IgА свидетельствует об активации противоинфекционных механизмов защиты в системе мать–плацента–плод.
Что касается значения выявленного нами снижение уровня IgМ в крови матери, то следует отметить, что они обладают высокой авидностью при низкой аффинности к антигенам – аллергенам различной природы, обеспечивая первую линию противоинфекционной защиты, которая заметно подавляется при недоношенной беременности с ПРПО.
Выводы
Результаты проведенных исследований клеточного состава крови и субпопуляционного состава лимфоцитов свидетельствовали о формировании компенсаторно-приспособительных реакций в период пролонгации недоношенной беременности при ПРОМ за счет развития нейтрофильного лейкоцитоза и моноцитоза, обладающих не только высокой фагоцитарной активностью, но и обеспечивающих продукцию цитокинов - регуляторов межклеточного взаимодействия в лимфо-моноцитарной системе, гормонального баланса, а также процессов гемопоэза, терморегуляции. Наряду с выявленным фактом абсолютной и относительной лимфопении, имеющей место при недоношенной беременности с ПРПО, в динамике пролонгации гестации возникали дисрегуляторные изменения соотношений субпопуляций лимфоцитов в виде снижения содержания СD 19+ –В- лимфоцитов и CD16+56+ лимфоцитов в процессе пролонгации беременности, а также увеличение представительства CD3+8+ –Т-лимфоцитов и уменьшения CD3+4+ – Т-лимфоцитов в период завершения гестации.
Резюмируя полученные нами результаты исследования в целом, следует заключить, что возрастание уровня иммуноглобулинов G и A в крови у пациенток с изучаемой патологией гестации на фоне нейтрофильного лейкоцитоза и моноцитоза, свидетельствуют об усилении антигенной стимуляции иммунной системы, что является одним из патогенетических факторов развития инфекционно-аллергических реакций. В свою очередь, снижение продукции IgМ позволяет предположить о возможном перераспределении синтеза иммуноглобулинов в сторону IgG и IgA, обеспечивающих более эффективную защиту от инфекций.