Известно, что боковые и прямые мышцы живота играют важную роль в различных двигательных актах человека, оказывают влияние на деятельность органов брюшной полости, участвуют в дыхании, а также в осуществлении различных физиологических рефлексов. Вентральные грыжи часто вызывают выраженные изменения анатомии и функции передней брюшной стенки [1, 2]. Предоперационная оценка этих особенностей имеет большое значение для качественного хирургического лечения вентральной грыжи, которое включает в себя не только закрытие дефекта, но и в максимальной степени восстановление нормальной анатомии и функции мышц [3, 4]. В связи с этим существует необходимость оценки степени влияния вентральных грыж на некоторые анатомические и функциональные характеристики мышц передней брюшной стенки.
Существуют различные способы оценки анатомических особенностей передней брюшной стенки. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее достоверными, но в то же время наиболее дорогостоящими методами, несущими определенную лучевую нагрузку. При этом оценка функциональной активности исключена. Электромиография – это специализированный метод оценки функциональной активности мышц, требует узкоспецифичного оборудования, а интерпретация результатов не всегда удовлетворяет исследователей [5]. При этом электрическая активность мышечной ткани не всегда соответствует выраженности анатомических изменений мышечного каркаса передней брюшной стенки.
Известно, что один из механизмов адаптации – это замещение. В случае нарушения деятельности определенной мышцы ее функцию в определенной степени выполняют другие. Поэтому более полную оценку функциональной активности мышц брюшного пресса можно получить на динамометрических устройствах (Biodex, Tergumed 3D и др.). Однако эти дорогостоящие аппараты не нашли широкого применения на сегодняшний день [6].
Один из наиболее доступных и информативных методов исследования – ультрасонография. Ультразвук позволяет в режиме реального времени визуализировать грыжевые ворота, прилежащие органы брюшной полости, обнаружить скрытые дефекты апоневротических структур, оценить все мышечно-апоневротические образования передней брюшной стенки, определить их размеры, толщину слоев. В некоторой степени возможны исследование способности мышц к сокращению, визуализация результата мышечного сокращения (утолщение мышцы, изменение формы пахового промежутка и т.д.). Существует большое количество сообщений об использовании УЗИ для оценки состояния передней брюшной стенки [7, 8]. Тем не менее на сегодняшний день отсутствует единая ультрасонографическая семиотика патологии передней брюшной стенки у больных с грыжами, не разработаны показания к данному обследованию.
Таким образом, изучение ультрасонографических особенностей передней брюшной стенки у пациентов со срединными грыжами в сравнении со здоровыми является на сегодняшний день актуальным.
Цель исследования – изучение некоторых морфофункциональных показателей передней брюшной стенки у больных со срединной грыжей в сравнении с лицами без патологии передней брюшной стенки.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 139 человек. 67 из них составили контрольную группу (лица без патологии передней брюшной стенки), а 72 – основную (больные со срединными первичными и малыми послеоперационными грыжами).
У всех обследуемых получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.
Поскольку в ходе исследования требовалась оценка в том числе белой линии живота, критерием включения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей была сохранность этой апоневротической структуры. В связи с этим в группу исследования вошли больные с первичными (различного размера) и послеоперационными грыжами малого размера (W1). Это пациенты с троакарными параумбиликальными грыжами и с рецидивными пупочными (рецидивные грыжи после первичной пластической операции относили к послеоперационным).
Группу контроля составили лица в возрасте 60,3±1,1 лет, медиана – 60 лет. Из них женщин – 46 (77,6%). Индекс массы тела в группе – 29,4±0,5.
У пациентов основной группы средний возраст 59,5±1,1 лет, медиана – 60 лет. Лица женского пола составили 81,9% (59 больных). Индекс массы тела 29,1±0,3. Средние сроки грыженосительства в группе имеют очень большой разброс значений (5,5 лет). Медиана – 3 года. У 8 больных имела место послеоперационная грыжа, что составило 11,1%. Грыжа белой линии живота отмечена у 12 больных (16,7%), пупочная – у 52 пациентов (72,2%). Структура ширины грыжевых ворот в группе была следующая. Все послеоперационные грыжи были не более 5 см в диаметре. Среди первичных грыжи до 5 см в диаметре составили 80,8% (42 пациента) и грыжи от 5 до 10 см в диаметре – 19,2% (10 больных).
Из сопутствующей патологии в обеих группах следует отметить отсутствие грубых инвалидизирующих заболеваний. У 7 (10,4%) человек группы контроля имел место сахарный диабет. В основной группе таких пациентов было 9 (12,5%).
Ультрасонография передней брюшной стенки проводилась на ультразвуковом сканере Sonoscape S6 с помощью линейного датчика с частотой 7MHz у всех обследуемых как дополнение после рутинного исследования органов брюшной полости. Выполнена оценка следующих показателей: поперечный размер грыжевых ворот при их наличии, ширина белой линии живота в наиболее широком месте (чаще всего это зона на 1–5 см выше пупочного кольца), толщина прямой мышцы живота справа от пупка в покое, а также при максимальном сгибании туловища при согнутых в тазобедренных суставах конечностях и соотношение двух последних показателей (коэффициент утолщения мышцы при сокращении). Кроме того, выполнена оценка конфигурации белой линии живота в покое и при сгибании туловища, сопровождаемом повышением внутрибрюшного давления, что характеризует срединный защитный механизм. Важным моментом такого исследования являлось минимальное давление датчиком на поверхность живота, поскольку пространственная структура белой линии при манипуляциях с датчиком может значительно меняться. Количественная оценка конфигуративных особенностей выполнена 30 лицам контрольной и такому же количеству больных основной групп с шириной белой линии свыше 20 мм, поскольку при меньшей ширине оценка значительно менее точна. Методика расчета представлена ниже.
Использование функциональной пробы в виде сочетания так называемого head lift теста с пробой Вальсальвы в данном исследовании обусловлено следующим. Повышение внутрибрюшного давления вызывает в мускулатуре передней брюшной стенки координированные сокращения, которые направлены помимо прочего на защиту слабых мест, в том числе белой линии живота. Поэтому оценка данного механизма является приоритетной в исследовании функционального состояния мышц живота при сонографическом обследовании. Одновременно с этим наибольшие по амплитуде двигательные акты мышц совершаются именно при сгибании туловища, и в этом случае происходящие изменения гораздо проще и точнее оценивать по данным УЗИ, чем напряжения, носящие изометрический характер. Кроме того, именно со сгибанием туловища и повышением внутрибрюшного давления связан акт подъема человека из горизонтального положения (распространенный физиологический акт); фасциальный остов передней брюшной стенки испытывает при этом максимальные напряжения.
Измерение ширины белой линии живота у пациентов с грыжей осуществляли на расстоянии не менее 3–4 см от грыжевых ворот. Это связано с тем, что белая линия в зоне самой грыжи не может быть меньше ширины грыжевых ворот, а в задачи исследования входило изучение не местных особенностей дегенеративных изменений апоневроза, а выявление общей морфофункциональной картины структур передней брюшной стенки. И наоборот, если ширина грыжевых ворот меньше ширины белой линии, то измерение в этой зоне затруднено в связи с худшими условиями визуализации ее краев.
Статистическая обработка выполнена с помощью программ MS Excel и Statistica 10.0. Для оценки статистической значимости различий использован критерий[C1] Стьюдента. Данные представлены в формате M±m (среднее арифметическое и средняя ошибка среднего арифметического).
Результаты
У всех обследуемых затруднений с визуализацией исследуемых структур отмечено не было. Все необходимые показатели были определены.
Поперечный размер грыжевых ворот у пациентов основной группы описан выше. Среднее значение данного показателя 4,1±0,18 см. Медиана – 4 см.
Сравнительные результаты описанных измерений представлены ниже в таблице.
Показатели толщины прямой мышцы и ширины белой линии живота
|
Группа |
Толщина прямой мышцы при сокращении |
Толщина прямой мышцы в покое |
Коэффициент утолщения |
Ширина белой линии |
||||
|
M±m (мм) |
р |
M±m (мм) |
р |
M±m |
р |
M±m (см) |
p |
|
|
Контроль (n=67) |
9,60±0,12 |
p>0,05 |
6,45±0,07 |
p>0,05 |
1,46±0,01 |
p>0,05 |
3,25±0,11 |
p<0,05 |
|
Основная (n=72) |
9,90±0,14
|
6,66±0,08 |
1,43±0,01 |
3,66±0,12 |
||||
Из таблицы видно, что статистически достоверная (при уровне значимости 0,05) разница совокупностей была отмечена только по одному показателю – ширине белой линии живота, хотя имеющаяся разница в значениях незначительна (около 3–5 мм) и клинического значения не имеет.
При анализе сонографической картины белой линии живота при сгибании туловища, сопровождающемся повышением внутрибрюшного давления, были отмечены следующие особенности. У ряда обследуемых при функциональной пробе выявлена H-образная форма белой линии живота и футляров прямых мышц, как представлено на следующем рисунке. При этом белая линия или имела минимальный изгиб, или была в виде прямой, а передние листки футляров оказывались кпереди от нее (рис. 1). (На рисунках-сонограммах, выполненных в виде сканов в горизонтальной плоскости, слева показана картина в покое, а в правой части – изменения при проведении функциональной пробы. Для наглядности апоневротические структуры выделены цветной линией.)
Рис. 1. Ультрасонограмма белой линии (уплощенный вариант)
У части же лиц белая линия живота имела выраженный куполообразный изгиб кпереди. При этом футляры прямых мышц живота ротировались кпереди и кнаружи, как представлено на следующем рисунке (рис. 2).
Рис. 2. Ультрасонограмма белой линии (выпуклый вариант)
В обоих представленных случаях сонографическая картина апоневроза в покое не имела отличий. Для объективизации полученных визуальных данных был проведен следующий расчет. Поскольку белая линия живота в любом из вариантов была с выпуклостью кпереди, а картина горизонтального среза имела близкие значения кривизны дуги в каждой точки, то геометрически ее можно представить как часть окружности. В этом случае степень выпуклости можно охарактеризовать центральным углом φ сегмента, как показано на следующем рисунке (рис. 3).
Рис. 3. Схематичное изображение угла φ при различных вариантах белой линии
При этом, чем ближе конфигурация белой линии к прямой, тем меньше величина угла, а чем более выпуклая конфигурация, тем данный показатель больше. Как известно, центральный угол φ вычисляется по формуле:
φ = 2*arctg(2H/X)*360/π,
где H – высота сегмента, а X – длина хорды. Для автоматизации расчетов известные величины определялись во время исследования средствами УЗ-сканера, а вычисления проводились с использованием программы Segment2.0. Были получены следующие данные. В группе контроля среднее значение угла составило 70,9±5,8 град. Медиана – 73,2 град. В основной группе показатель оказался значительно больше – 104,7±9,1 град. при медиане 99,8 град. При этом гипотеза о равенстве совокупностей отвергнута при p<0,01 (t=3,12).
Обсуждение
Таким образом, у больных с грыжами передней брюшной стенки выявлены отличия в ширине и особенностях деформации белой линии живота при сгибании туловища, сопровождаемом повышением внутрибрюшного давления. При этом остальные параметры не имели существенных отличий. Отчасти это может быть связано с тем, что основной состав группы больных был с грыжами небольшого размера, которые не приводили к выраженным дегенеративным изменениям брюшной стенки, которые отмечали другие авторы [9]. Ультрасонографические характеристики передней брюшной стенки у здоровых лиц и пациентов с грыжами исследовались достаточно широко [10, 11]. В то же время конфигуративные особенности белой линии живота при выполнении проб и их объективная математическая оценка ранее не проводились. На сегодняшний день продолжается изучение возможностей оценки морфофункциональных особенностей передней брюшной стенки по данным УЗИ [7]. Не всегда можно получить ответ на вопрос, какие ультраструктурные изменения являются первичными, причинными, а какие вторичны. Обнаруженные изменения имеют не только теоретическое, но и клиническое значение. При разности пространственной структуры апоневроза, которая выявляется только при функциональных пробах, при хирургическом лечении срединных грыж зона операции может оказываться в совершенно разных условиях с точки зрения деформации, потенциального перемещения и напряженного состояния. Поэтому требуется дальнейшее изучение описанного явления для разработки практических рекомендаций по использованию данных сонографии у пациентов с более выраженными анатомо-функциональными изменениями передней брюшной стенки.
Выводы
1. Ультрасонография передней брюшной стенки является доступным информативным методом оценки анатомо-функционального состояния передней брюшной стенки, позволяющим выявить незначительные отклонения от нормы.
2. При наличии срединной вентральной грыжи небольших и средних размеров (W1,W2) толщина прямой мышцы живота и степень ее утолщения при сокращении не отличаются от показателей здоровых лиц. Отмечается увеличение ширины белой линии живота в среднем на 3–5 мм.
3. У больных с грыжами при функциональной пробе центральный угол кривизны белой линии имеет большее значение (p<0,01).