Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Патология системы кровообращения занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости взрослого населения России [1]. Поиск организационных путей улучшения качества оказания медицинской помощи при заболеваниях сосудов – одно из основных направлений современных научных изысканий в медицине. Один из таких путей – создание новых и совершенствование работы функционирующих региональных сосудистых центров [2]. Атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей – наиболее частая причина их критической ишемии [3]. Атеросклероз, как правило, характеризуется мультифокальностью и многоуровневостью поражения сосудистого русла [4]. В связи с этим особая роль отводится внедрению в сосудистую хирургию методик, обеспечивающих визуализацию просвета артерий нижних конечностей. Золотым стандартом таких диагностических технологий считаются прямая ангиография (АГ), магнитно-резонансная и компьютерная томография, выполняемые в сосудистом режиме [5]. Применение АГ перед операцией позволяет не только оценить степень поражения артериального русла нижних конечностей и определить тактику планируемого хирургического лечения, но и осуществлять контроль результатов во время и после операции [6]. Использование этих технологий приобретает важное значение при эндоваскулярном и гибридном подходе к хирургическому лечению больных патологией сосудов в целом и в случаях ее осложнений критической ишемией нижних конечностей в частности [3]. Однако данные исследователей о результатах использования ангиографии в случаях критической ишемии нижних конечностей пока остаются неоднозначными.

Цель исследования: оценить результаты оказания медицинской помощи в условиях регионального сосудистого центра многопрофильного стационара пациентам с критической ишемией нижних конечностей с учетом данных предоперационной АГ артериального русла ног.

Материалы и методы. Изучены медико-статистические данные о параметрах предоставления медицинской помощи в региональном сосудистом центре Санкт-Петербурга, в котором обследование и лечение осуществлялось пациентам в связи с патологией профиля «сердечно-сосудистая хирургия». Для этого проанализированы базы официальных сведений, аккумулированных в СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» за 2011-2016 гг. Дополнительно проанализированы сведения об оказании медицинской помощи пациентам, проходившим обследование и лечение по поводу критической ишемии нижних конечностей в одном из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга – СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» (ГМПБ № 2), в региональном сосудистом центре которого в 2013–2015 гг. проведено обследование и лечение 295 мужчин и 88 женщин. Среди них по поводу ишемии обеих нижних конечностей лечение осуществлено в 20 случаях. Всего для оказания медицинской помощи больным потребовались 403 госпитализации. В предоперационном периоде использовались методики, обеспечивающие визуализацию сосудистого русла: прямая ангиография, компьютерная или магниторезонансная томография в сосудистом режиме. Особое внимание уделялось предоперационной оценке артерий нижних конечностей у больных, ранее перенесших реконструктивные хирургические вмешательства на артериальных сосудах ног. В зависимости от степени и протяженности их окклюзии больным выполнялись открытые, эндоваскулярные или гибридные операции. При невозможности реваскуляризации тканей нижних конечностей пациентам осуществлялось комплексное консервативное лечение.

Статистическая обработка материалов осуществлялась посредством пакета прикладных программ Microsoft Excel.

Результаты и их обсуждение. По данным медико-статистической отчетности, в Санкт-Петербурге от заболеваний системы кровообращения ежегодно из 100 000 населения умирают почти 1 000 людей, больных данной патологией. Чаще всего летальные исходы обусловливаются острым инфарктом миокарда (ОИМ). Ежегодно в Петербургском регионе регистрируется около 10 тыс. новых случаев ОИМ, ежесуточно – около 30 наблюдений.

С 2002 г. в Санкт-Петербурге выполняются мероприятия по созданию в ряде учреждений города региональных сосудистых центров для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Эти мероприятия позволили организовать современную систему оказания медицинской помощи пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы, что обеспечило улучшение качества оказания экстренной специализированной медицинской помощи жителям города, больным ОИМ и острым нарушением мозгового кровообращения. В частности, с 2009 г. отмечено снижение заболеваемости патологией системы кровообращения (440,95 на 1000 жителей, против 454,93 - в 2008 г.). В 2010 г. заболеваемость патологией сердечно-сосудистой системы взрослого населения в Санкт-Петербурге продолжила снижаться и составила 439,98 на 1000 населения, в 2011 г. – 406,4 на 1000 населения. Реализация мероприятий по совершенствованию помощи жителям Санкт-Петербурга при болезнях системы кровообращения, осуществляемая в рамках Федеральной программы в 2002-2010 гг., была продолжена в 2011-2012 гг. В 2011 г. в Санкт-Петербурге региональные сосудистые центры созданы на базе ряда учреждений: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Городская больница № 26, Городская Мариинская больница, Городская Покровская больница, Городская Елизаветинская больница, Городская Александровская больница. На начало 2011 г. коечный фонд региональных сосудистых центров составил 907 койко-мест. На его базе медицинская помощь в этом году оказана 21 171 пациенту. Показатель летальности составил 10% (2 125 случаев). С 2012 по 2015 г., при численности коечного фонда региональных сосудистых центров в пределах 895–1123, отмечено ежегодное увеличение числа госпитализированных пациентов соответственно: 24 291, 24 710, 23 980, 29 016. Показатель смертности в данных медицинских организациях констатирован в пределах 10,4–12,0%. С 2012 г. в городе также активно функционируют первичные сосудистые отделения. К 2015 г. их суммарный коечный фонд составил 319 койко-мест, при этом специализированная медицинская помощь за 4 года оказана 22 696 больным (показатель летальности 6,8% – 1 550 случаев). В 2016 г. в Санкт-Петербурге региональные сосудистые центры организованы в ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» и на базе первичного сосудистого отделения СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». В 8 региональных сосудистых центрах на 1 294 койках специализированная медицинская помощь оказана 35 367 больным (при уровне внутрибольничной летальности 8,1% – 2 888 наблюдений). В 6 первичных сосудистых отделениях медицинская помощь осуществлена 4 988 больным.

В целом очевидно, что за анализируемый период коечный фонд региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений вырос с 907 до 1 493 мест, а объем оказания медицинской помощи увеличился с 21 171 до 40 355 наблюдений, т.е. в 2 раза, при этом уровень летальности снизился с 10 до 6,8%.

На базе СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 2012 г. также активно функционировали 5 первичных сосудистых отделений, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которые в 2016 г. были преобразованы в региональный сосудистый центр. За 5 лет в региональном сосудистом центре ГМПБ № 2 медицинская помощь оказана 21 814 пациентам. Показатели летальности колебались в пределах 3,5-4,7%, то есть существенно ниже аналогичного показателя в среднем по Санкт-Петербургу (табл. 1), что оказалось побудительным мотивом для отдельного целенаправленного изучения опыта специалистов данного лечебного учреждения.

Таблица 1

Параметры работы регионального сосудистого центра СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» по профилю «кардиология» в 2012-2016 гг.

Приоритетным направлением в работе региональных сосудистых центров является оказание медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения. Вместе с тем в настоящее время в большинстве городских стационаров функционируют специализированные отделения сосудистой хирургии, где осуществляется лечение пациентов с заболеваниями периферических артерий, в том числе их терминальными стадиями. Современные тенденции сосудистой хирургии подразумевают активное использование эндоваскулярных технологий в лечении критической ишемии нижних конечностей. Это возможно только в условиях специализированных рентген- или т.н. гибридных операционных. Как правило, стационары оснащены одной-двумя рентген-операционными, и оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями периферических артерий нередко приходится оказывать по «остаточному принципу». Несмотря на определенные сложности, при адекватно организованном подходе возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса есть, что демонстрируется на примере результатов лечения больных критической ишемией нижних конечностей в ГМПБ № 2.

В плане предоперационного обследования пациентам, находившимся в ГМПБ № 2 на обследовании и лечении по поводу критической ишемии нижних конечностей, выполнена прямая ангиография – в 171 случае, магнитно-резонансная и компьютерная томография в сосудистом режиме – в 150 наблюдениях. У всех пациентов выявлены протяженные атеросклеротические поражения артерий аорто-подвздошного и/или бедренно-подколенного сегментов типа C и D по классификации TASC-2 [6].

В ГМПБ № 2, согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [5], предпочтение отдавалось открытым методикам реваскуляризации ног. Эндоваскулярные технологии применялись преимущественно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным коморбидным фоном. Гибридные операции осуществлялись при многоуровневом сосудистом поражении. В этих же случаях использовалась полузакрытая петлевая эндартерэктомия из аорто-подвздошного и бедренно-подколенных сегментов нижних конечностей.

Хирургические вмешательства на артериях нижних конечностей выполнены 328 пациентам, из них 16 больным в течение 3 последующих лет также по поводу критической ишемии ног осуществлены операции реваскуляризации, а 2 – ампутации контралатеральной нижней конечности. Общее число случаев открытых хирургических вмешательств составило 282, эндоваскулярных – 47, а гибридных – 15 (табл. 2). У 59 пациентов констатировано отсутствие субстрата для реваскуляризации, в связи с чем 14 из них выполнена поясничная симпатэктомия, 30 больным осуществлялось консервативное лечение. Первичная ампутация нижней конечности выполнена 15 пациентам: на уровне бедра – в 11 случаях, на уровне голени – в 4.

Таблица 2

Хирургические вмешательства, выполненные больным критической
ишемией нижних конечностей в ГМПБ № 2 в 2013-2015 гг.

Открытым способом реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента осуществлена в 72 наблюдениях, реконструктивные хирургические вмешательства на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте выполнены в 152 случаях, двухуровневые сосудистые реконструкции осуществлены 32 пациентам. В 26 случаях проведены различные варианты тромбэндартерэктомий и повторных хирургических вмешательств. Чаще всего выполнялась полузакрытая петлевая эндартерэктомия (190 случаев). Шунтирующие операции осуществлены в 45 наблюдениях, варианты тромбэндартерэктомии – 17 пациентам, различные нестандартные реконструктивные вмешательства на ранее оперированных сосудах – 9. Эндоваскулярные хирургические вмешательства выполнены в 47 наблюдениях: 6 и 37 на аорто-подвздошном и бедренно-подколенно-тибиальном сегментах соответственно, двухуровневая реваскуляризация – в 4 случаях. Стентирование проведено в 18 наблюдениях, баллонная ангиопластика – в 29. Гибридные хирургические вмешательства выполнены 15 пациентам. Осуществлялась коррекция русла притока и русла оттока: просвет аорто-подвздошного сегмента восстановлен в 10 случаях эндоваскулярно, в 2 – с помощью петли Вольмара, в 3 наблюдениях выполнена открытая эндартерэктомия из общей бедренной артерии. Коррекция дистального русла осуществлялась как открыто, так и эндоваскулярно.

Позитивные результаты применения открытых хирургических вмешательств по поводу критической ишемии нижних конечностей констатированы в 221 случае. Осложнения операций произошли в 61 наблюдении (21,6%), а общее число негативных последствий хирургического лечения в анализируемой группе составило 74. У 32 пациентов компликации обусловливались особенностями проведения операций в зонах реконструкции сосудистого русла: тромбоз выявлен в 21 случае, кровотечение из анастомоза – в 2 наблюдениях. Неадекватный кровоток при проходимой области реконструкции выявлен в 12 наблюдениях. Хирургические вмешательства, направленные на устранение осложнений, выполнены 42 пациентам. Без ампутации нижней конечности лечение удалось завершить в 30 случаях, 12 больным выполнена вторичная ампутация нижней конечности (8 – на уровне бедра, 4 – в пределах голени).

Успешное восстановление кровотока в артериях НК с помощью эндоваскулярных и гибридных технологий осуществлено в 40 и 13 случаях соответственно. Осложнения эндоваскулярных вмешательств констатированы в 7 случаях (15%), гибридных – у 2 пациентов (13,3%). Численность случаев компликаций в обеих группах составила 15 и 2 соответственно. Тромбоз зоны ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей выявлен в 2 наблюдениях эндоваскулярного лечения, неадекватная перфузия на фоне проходимого сосудистого русла констатированы в обеих группах однократно. Кровотечение из зон сосудистой реконструкции и лимфорея из послеоперационной раны осложнили течение раннего послеоперационного периода в 2 случаях у пациентов, которым соответственно выполнены одна эндоваскулярная и одна гибридная операции. Хирургические вмешательства, направленные на устранение осложнений, осуществлены соответственно в 8 и 1 случаях. В трех случаях при эндоваскулярном лечении не удалось сохранить нижнюю конечность (2 ампутации проведены на уровне бедра, одна – голени).

Летальные исходы не наблюдались.

Полученные данные свидетельствуют о том, что реализация мероприятий программы развития региональных сосудистых центров в Санкт-Петербурге проходит успешно. Данное обстоятельство позволяет рассчитывать на закрепление позитивных тенденций в достижении надлежащего качества оказания медицинской помощи населению города в случаях ее необходимости при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Темпы развития данного направления организации медицинской деятельности в Санкт-Петербурге целесообразно сохранять и наращивать.

Заключение. Применение вариантов ангиографии артерий нижних конечностей в предоперационном периоде позволяет достоверно оценить степень поражения сосудистого русла и сделать аргументированный выбор в пользу того или иного способа реваскуляризации артерий ног. Особое значение это приобретает у больных критической ишемией нижних конечностей с выраженной коморбидностью. Выполнение эндоваскулярных и гибридных хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей обеспечивает существенное снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных мультифокальным атеросклерозом, а их сочетание с использованием менее травматичных «открытых» хирургических вмешательств (полузакрытая петлевая эндартерэктомия) открывает новые возможности в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей.