Экстрагенитальная патология - это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней у беременных женщин, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями и акушерскими осложнениями беременности. Наличие у беременной женщины экстрагенитальной патологии является тем неблагоприятным фоном течения беременности, на котором сокращаются или ограничиваются возможности адаптационных механизмов, а также усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология мочевыводящих путей занимает второе место после болезней сердца и сосудов [1].
Самым частым заболеванием мочевыводящей системы (особенно у беременных) является пиелонефрит, встречающийся в 6–10% случаев. Это – неспецифический воспалительный процесс, в который вовлекаются интерстициальная ткань и чашечно–лоханочная система почек. Данное воспаление может наблюдаться во время беременности, родов или в послеродовом периоде [2].
Гестационный процесс, протекающий на фоне пиелонефрита, характеризуется высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности, способствует акушерской патологии [3].
По данным Стяжкиной С.Н. с соавт. (2015), отмечено, что в первом триместре гестационный пиелонефрит выявляется только у 4–5% женщин. Основная же часть пациентов с данной патологией - во втором и третьем триместрах беременности (95–96%) [4].
Все вышесказанное и явилось обоснованием для проведения данного исследования.
Цель исследования – изучение соматического здоровья беременных женщин с пиелонефритом Кыргызской Республики.
Материал и методы исследования
Проведено когортное проспективное исследование в период 2015-2017 гг. на базе Кыргызского научного центра репродукции человека Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (КНЦРЧ МЗ КР).
Необходимый объем выборки был рассчитан по Е.Н. Шигану (1987) (t=3,2, Р<0,001, 99,9%) [5]. Объектом исследования стали 455 беременных женщин, которые были разделены на 3 группы: 1-я группа – 158 беременных женщин с гестационным пиелонефритом, 2-я группа – 147 женщин с хроническим пиелонефритом, 3-я группа контрольная – 150 женщин (условно здоровые, без пиелонефрита во время беременности).
Единицей исследования явилась беременная женщина.
Критерии включения: беременные женщины в возрасте от 18 до 49 лет. Средний возраст беременных первой группы составил 29,7±0,2 года на 100 обследованных, второй группы – 28,1±0,2 на 100 обследованных и группы контроля – 29,5±0,2 года на 100 обследованных, что подтверждает репрезентативность сравниваемых групп, р>0,05. При оценке групп на старте исследования достоверной разницы между ними не установлено. Из историй родов форма 096/у от 10.09.2002 г. № 375 и индивидуальных карт беременной и родильницы форма 111/у от 25.03.2013 г. № 134 информация перенесена в карту наблюдения для изучения акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии у данной группы женщин.
Произведены расчеты относительных величин (Р) и их ошибки (mр). Для оценки достоверности разности числовых значений относительных показателей произведено вычисление критерия достоверности (доверительного коэффициента t-критерий Стьюдента и χ²), рекомендуемого Черновой Н.Е. (2006) при проведении медико-социальных исследований по формуле t=
, при t=3,2 вероятность различий равна 99,9% или достоверность различий равна <0,001 [5]. В качестве значений вероятности безошибочного прогноза были выбраны критерии статической значимости ошибки – менее 5% двусторонняя (p<0,05), при 95%-ном доверительном интервале, и статистической мощности – 80%-ная мощность. Ранговая значимость вычислялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена по формуле: 
. Для проведения статистической обработки полученных данных использован доступный в онлайн-режиме свободный программный пакет Центра по контролю заболеваемости США OpenEpi 3.03.
Результаты исследования и их обсуждение
В нашем исследовании приняли участие 455 беременных женщин, из них в основную группу вошли 305 женщин с пиелонефритом, которые были разделены на две группы: первая группа – 158 беременных с гестационным пиелонефритом и 2-я группа – 147 женщин с хроническим пиелонефритом, а также группа контроля – 150 беременных женщин (условно здоровые, без пиелонефрита во время беременности).
Средний возраст беременных первой группы составил 29,7±0,2 года на 100 обследованных, второй группы – 28,1±0,2 соответственно, а контрольной группы 29,5±0,2 года на 100 обследованных, статистически значимых различий в группах не обнаружено, р>0,05, что подтверждает репрезентативность сравниваемых групп. В исследовании беременных старше 35 лет в первой группе было 21 беременная (13,3±2,7 на 100 обследованных), во второй группе 27 женщин (18,4±3,2 на 100 обследованных) и в группе контроля 36 беременных (24,0±3,5 соответственно).
Проживали в г. Бишкек 43,0±3,9 на 100 беременных первой группы, 72,8±3,7 на 100 обследованных второй группы и 76,7±3,5 женщины контрольной группы, различия в первой группе в сравнении с двумя другими статистически значимы, р<0,001. Временно проживали в г. Бишкек, приезжие из сельской местности в первой группе 57,0±3,9 на 100 обследованных беременных, во второй группе – 27,2±3,7 на 100 беременных и в группе контроля 23,3±3,5 соответственно, р<0,001. Из беременных, принявших участие в нашем исследовании, состояло в официальном браке в первой группе 96,8±1,4 на 100 обследованных, во второй группе 94,6±1,9 на 100 женщин и в группе контроля 94,0±1,9 женщин соответственно, р=0,37, различия статистически не значимые. В ходе исследования установлено, что матерей-одиночек среди беременных первой группы было 5 (3,2±1,4 на 100 обследованных), во второй группе 8 (5,4±1,9 на 100 женщин) и в группе контроля 9 беременных (6,0±1,9 соответственно), р=0,37.
Первородящих в нашем исследовании в первой группе было 84 женщины (53,2±4,0 на 100 обследованных), во второй группе 52 беременные, что составило 35,4±3,9 на 100 обследованных, р=0,001, различия статистически значимые, и 75 беременных группы контроля (50,0±4,1 соответственно), р=0,01, различия между первой и третьей группами статистически значимы. Вторая беременность была у 37 (23,4±3,4 на 100 женщин) первой группы, во второй группе у 43 беременных (29,3±3,8 на 100 обследованных) и у 46 (30,7±3,8 соответственно) группы контроля, р=0,10, разница не достоверна. При этом в первой группе третья беременность была у 16 женщин (10,1±2,4 на 100 обследованных), а во второй группе у 24 (16,3±3,1 соответственно), р=0,11, статистически не значимо, и в группе контроля у 17 женщин (11,3±2,6 на 100 обследованных), р>0,05 в сравнении с двумя предыдущими группами. Четвертая беременность выявлена у 13 женщин первой группы (8,2±2,2 на 100 обследованных женщин), во второй группе у 20 женщин (13,6±2,9 на 100 обследованных), р=0,13, различия статистически не значимы, и в группе контроля у 8 женщин (5,3±1,8 соответственно), при этом различия статистически не достоверны с первой основной группой, р=0,30, и различия достоверны со второй основной группой, р=0,01. Пятая и более беременности у обследованных беременных первой группы была у 8 женщин (5,1±1,7 на 100 обследованных), во второй группе таковых оказалось тоже 8 женщин (5,4±1,9 на 100 беременных), а в группе контроля 4 женщины (2,7±1,3 соответственно), р>0,05, различия статистически не значимы в сравнении с двумя основными группами.
В ходе исследования установлено, что женщины перенесли в анамнезе аборты, причем в первой группе таковых было 37 (23,4±3,4 на 100 обследованных), во второй группе 19 женщин (12,9±2,8 на 100 женщин) и 64 беременные контрольной группы (42,7±4,1 соответственно), р<0,001, статистически значимо, беременные контрольной группы в 1,7 раза чаще прерывали беременность абортом до 12 недель, чем женщины первой группы, и в 3,4 раза чаще, чем во второй группе контроля. Нами установлено, что в анамнезе до 5 абортов было у женщин контрольной группы, до 4 абортов у женщин первой основной группы и только по 2 аборта у женщин второй основной группы, т.е. женщины с хроническим пиелонефритом в анамнезе все же реже прерывают беременность и, зная о возможных обострениях пиелонефрита, планируют свою беременность. Один аборт в анамнезе был у 20 женщин первой основной группы (12,7±2,7 на 100 обследованных), во второй основной группе – у 17 женщин (11,6±2,6 на 100 женщин), а в группе контроля у 34 женщин (22,7±3,4 соответственно), р=0,05, различия не достоверны. Два аборта в анамнезе было у 6 женщин основной группы (3,8±1,5 на 100 обследованных), во второй группе у 2 беременных (1,4±1,0 на 100 обследованных), р=0,18, различия статистически не значимы, а в группе контроля у 20 женщин (13,3±2,8 соответственно), что в 3,3 раза больше, чем в первой основной группе, р=0,003, разница статистически достоверна, и в 10 раз больше, чем во второй основной группе, р<0,001, разница статистически значима. Три и более абортов в анамнезе выявлено у 11 женщин первой основной группы (7,0±2,0 на 100 беременных) и у 10 женщин группы контроля (6,7±2,0 соответственно), различия не достоверны, р=0,61.
Далее нами установлено, что в анамнезе у 267 беременных (58,7±2,3 на 100 обследованных) из 455 принявших участие в исследовании выявлена экстрагенитальная патология (таблица). При расчете ранговой значимости экстрагенитальной патологии с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена установлено, что первое ранговое место приходится на болезни мочевыводящей системы, которые были у 151 женщины, что составило 33,2%, т.е. у каждой 3-й беременной, второе ранговое место приходится на болезни крови – у 55 беременной (12,1%), остальная патология встречается намного реже. Третье ранговое место приходится на сердечно-сосудистые заболевания – 19 женщин (4,2%), на четвертом ранговом месте болезни эндокринной системы – 14 беременных (3,1%), далее по убыванию болезни органов дыхания у 13 женщин (2,9%), болезни органов пищеварения – 12 (2,6%), и на последнем ранговом месте инфекционные и паразитарные болезни у 3 женщин (0,7%).
Структура экстрагенитальной патологии у беременных женщин (на 100 обследованных)
|
|
Показатели |
Всего |
Основные группы |
Контрольная группа |
|||||
|
|
Ι группа |
ΙΙ группа |
|||||||
|
n=455 |
n=158 |
n=147 |
n=150 |
||||||
|
Абс. |
М±m |
Абс. |
М±m |
Абс. |
М±m |
Абс. |
М±m |
||
|
1. |
Болезни мочевыводящей системы |
151 |
33,2±2,2 |
3 |
1,9±1,1*** |
147 |
100,0±0,0*** |
1 |
0,7±0,7 |
|
2. |
Инфекционнные и паразитарные болезни |
3 |
0,7±0,4 |
2 |
1,3±0,9*** |
1 |
0,7±0,7*** |
- |
- |
|
3. |
Сердечно-сосудистые заболевания |
19 |
4,2±0,9 |
5 |
3,2±1,4 |
10 |
6,8±2,1*** |
4 |
2,7±1,3 |
|
4. |
Болезни органов дыхания |
13 |
2,9±0,8 |
7 |
4,4±1,6*** |
2 |
1,4±1,0*** |
4 |
2,7±1,3 |
|
5. |
Болезни органов пищеварения |
12 |
2,6±0,8 |
3 |
1,9±1,1*** |
3 |
2,0±1,2*** |
6 |
4,0±1,6 |
|
6. |
Болезни эндокринной системы |
14 |
3,1±0,8 |
1 |
0,6±0,6*** |
8 |
5,4±1,9 |
5 |
3,3±1,5 |
|
7. |
Болезни крови, кроветворных органов |
55 |
12,1±1,5 |
21 |
13,3±2,7*** |
27 |
18,4±3,2*** |
7 |
4,7±1,7 |
|
8. |
Всего выявлено |
267 |
58,7±2,3 |
42 |
26,6±3,5*** |
198 |
134,7±0,0*** |
27 |
18,0±3,1 |
Примечание: ***достоверность различий р<0,001 в сравнении с группой контроля.
Экстрагенитальная патология выявлена у каждой 4-й беременной в анамнезе из первой группы (26,6%), во второй основной группе, кроме того, что у всех беременных был в анамнезе хронический пиелонефрит (100%), дополнительно выявлена у каждой третьей экстрагенитальная патология (34,7%), и в группе контроля данная патология была в анамнезе у каждой 5-й беременной (18%). Сравнивая группы между собой, следует отметить, что вторая основная группа с хроническими пиелонефритами в анамнезе имеет статистически достоверную разность по выявленным заболеваниям в мочевыводящей системе, чем две другие группы, р<0,001. При этом первое ранговое место в первой группе (13,3%) и группе контроля (4,7%) приходится на болезни крови, во второй группе болезни крови занимают второе ранговое место (18,4%), однако статистически достоверно данная патология обнаружена в группе контроля, р<0,001. Далее группы сравнения различаются по ранговой значимости выявленной экстрагенитальной патологии. Второе ранговое место в первой группе приходится на болезни органов дыхания (4,4%), третье на сердечно-сосудистые заболевания – (3,2%), четвертое ранговое место приходится на болезни органов пищеварения и болезни мочевыводящей системы по 1,9%, далее идут инфекционные и паразитарные заболевания (1,3%) и на последнем месте эндокринная патология (0,6%). Во второй группе третье ранговое место приходится также на сердечно-сосудистые заболевания (6,8%), четвертое – болезни эндокринной системы (5,4%) и далее на пятом месте болезни органов пищеварения (2,0%), шестое ранговое место приходится на болезни органов дыхания (1,4%) и последнее на инфекционные и паразитарные заболевания (0,7%). В группе контроля второе ранговое место приходится на болезни органов пищеварения (4,0%), третье – болезни эндокринной системы (3,3%), пятое - сердечно-сосудистые заболевания и болезни органов дыхания по 2,7% и на последнем месте болезни мочевыводящей системы (0,7%). Однако достоверно чаще в группе контроля встречаются болезни органов пищеварения с сравнении с двумя другими группами, р<0,001.
В результате исследования выявлено, что в г. Бишкек проживали 43,0% беременных первой группы, 72,8% второй группы и 76,7% группы контроля, статистически значимая разница с первой группой, р<0,001. Достоверно меньше было первородящих во второй группе с хроническим пиелонефритом (35,4%), чем в первой группе с гестационным пиелонефритом (53,2%) и группе контроля (50,0%), р<0,001. Беременные контрольной группы достоверно чаще прерывали беременность абортом (42,7%), в 1,7 раза чаще, чем в первой группе (23,4%), и 3,4 раза чаще, чем во второй группе (12,9%). В анамнезе до 5 абортов было в группе контроля, до 4 абортов в первой основной группе и всего до 2 абортов во второй основной группе. Экстрагенитальная патология всего установлена у 58,7% беременных женщин из 455 беременных. При этом первое ранговое место приходится на болезни мочевыводящей системы (33,2%), второе – на болезни крови (12,1%), на другие нозологии приходится не более 10,0% выявленной патологии. Экстрагенитальная патология выявлена у каждой 4-й беременной первой группы (26,6%), у каждой 3-й второй группы (34,7%) и у каждой 5-й группы контроля (18,0%). Обнаружена различная ранговая значимость встречаемой экстрагенитальной патологии в группах сравнения. Однако достоверно чаще в группе контроля встречаются болезни органов пищеварения с сравнении с двумя другими группами, р<0,001.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы:
1. В г. Бишкек проживали 43,0% беременных первой группы, 72,8% второй группы и 76,7% группы контроля, р<0,001.
2. Во второй группе с хроническим пиелонефритом достоверно меньше было первородящих (35,4%), чем в первой группе с гестационным пиелонефритом (53,2%) и группе контроля (50,0%), р<0,001.
3. Беременные контрольной группы достоверно чаще прерывали беременность абортом до 12 недель беременности (42,7%), чем в первой (23,4%) и во второй группе (12,9%).
4. Экстрагенитальная патология всего установлена у 58,7% беременных женщин из 455 беременных. При этом первое ранговое место приходится на болезни мочевыводящей системы (33,2%), второе – на болезни крови (12,1%), на другие нозологии приходится не более 10,0% выявленной патологии.
5. Экстрагенитальная патология выявлена у каждой 4-й беременной первой группы (26,6%), у каждой 3-й второй группы (34,7%) и у каждой 5-й группы контроля (18,0%).
Полученные в ходе исследования знания о структуре соматической патологии у беременных женщин с пиелонефритом будут использованы для разработки локального протокола ведения беременности у данного контингента женщин для профилактики и своевременного лечения осложнений беременности, что в конечном результате приведет к снижению уровня перинатальной заболеваемости и смертности.