Проляпс тазового дна и тазовых органов развивается в результате ослабления, растяжения или повреждения поддерживающих структур тазового дна [1]. Актуальность проблемы объясняется высокой распространенностью данной патологии у женщин всех возрастов и неудовлетворительными результатами лечения [2; 3]. Частота хирургических вмешательств по поводу опущения тазовых органов сильно варьирует и составляет, по данным разных авторов, от 6 до 18% среди пациенток с опущением тазовых органов и 1,5-1,8% среди общей популяции женщин [4].
Одним из наиболее частых проявлений тазового проляпса является ректоцеле [5]. Ректоцеле часто сочетается с апикальным проляпсом, опущением промежности, и данная патология не устраняется путем традиционной коррекции данной патологии путем задней кольпорафии [6; 7]. Интраабдоминальная сакрокольпопексия является одной из самых эффективных операций для создания апикальной поддержки тазовым органам при опущении и широко используется в гинекологии [8; 9]. Однако в хирургическом лечении ректоцеле сакрокольпопексия используется редко, и результаты лечения изучены недостаточно.
Цель исследования – улучшение анатомических и функциональных результатов хирургического лечения ректоцеле у женщин.
Материалы и методы исследования. 42 пациенткам с ректоцеле проляпсом заднего сегмента тазового дна III степени (по классификации Pelvic Organ Prolapse Quatification System – POP-Q) и слабостью связочного аппарата матки (апикальным проляпсом 0-I степени) выполнена интраабдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием сетчатого импланта, дистальный конец которого устанавливался в области ректовагинальной перегородки после ее диссекции до анального сфинктера. Проксимальная часть импланта фиксировалась к промонториуму. Эти пациентки составили основную группу исследования. Контрольную группу составили 39 пациенток, которым была произведена коррекция ректоцеле с использованием влагалищного доступа для установки сетчатого импланта с использованием набора инструментов Gynecare Prolift System Posterior.
С целью изучения отдаленных результатов через 5 лет произведена выборка историй болезни пациенток, оперированных в 2012-2013 гг. Группы больных не отличались достоверно по демографическим показателям и степени выраженности основной и сопутствующей патологии (таблица 1).
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп больных по демографическим показателям, характеру и частоте сопутствующей патологии
|
Исследуемые показатели |
Группы больных |
Достоверность различий |
|
|
Сакрокольпоректопексия (основная группа) N = 42 |
GPS Posterior (контрольная группа) N=39 |
||
|
Демография Возраст (годы) Индекс массы тела (кг/м2) Количество родов Менопауза Из них ЗГТ Курение Сопутствующая патология ХОБЛ Сахарный диабет ИБС |
57,6±5,6 31,7±4,9
2,2±0,8 21 (50,0%) 4 (19,04%) 10 (23,8%)
11 (26,2%) 6 (14,2%) 15 (35,7%) |
59,1±6,9 29,9±5,4
2,5±0,9 20 (51,2%) 4 (20,0%) 8 (20,5%)
13 (33,3%) 5 (12,8%) 13 (33,3%) |
Р =0,866 Р =0,805
Р = 0,803
Р = 0,977 |
Значения Р рассчитаны по критерию Ньюмена-Кейлса и χ2.
Всем больным до операции, через 6 месяцев после операции и через 5 лет после операции проводилось комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Исследования, направленные на определение выраженности проляпса, включали осмотр с определением степени пролапса по системе POP-Q, пальцевое трансвагинальное и трансректальное исследования, ректоскопию, дефекографию, МРТ тазового дна, УЗИ органов малого таза, аноректальные функциональные исследования на компьютерной системе Poligraf ID. Диагностика слабости связочного аппарата матки осуществлялась с помощью МРТ. В сагиттальной проекции определялся уровень расположения маточно-шеечной зоны в покое и его подвижность при натуживании по отношению к лонно-копчиковой линии. Результаты сравнивались с данными, полученными нами при обследовании 50 здоровых добровольцев.
Хорошими считали результаты при достижении 0 и I стадии, которые достигнуты у всех пациенток обеих групп, за исключением 3 пациенток контрольной группы, которые были исключены из дальнейшего исследования по причине удаления импланта из-за гнойных осложнений. Эти результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2
Анализ результатов анатомической коррекции ректоцеле по системе POP-Q
|
Критерии сравнения: определяемые точки и степень проляпса (см) |
Основная группа N = 42 |
Контрольная группа N = 35 |
Достоверность различий |
||
|
Через 6 мес. после операции |
Через 5 лет после операции |
Через 6 мес. после операции |
Через 5 лет после операции |
||
|
Aр
Вр
С
TVL
0 ст. по POP-Q
I ст. по POP-Q |
-3,1±0,6
- 3,3±0,7
-6,3±0,5
8,5±0,7
34 (80,5%)
8 (19,5%) |
-2,9±0,7
-3,2±0,5
-6,1±0,4
8,3±0,5
30(71,5%)
12(28,5%)
|
-2,8±0,5
-3,0±0,4
-5,9±0,6
7,5±0,5
28(80,0%)
7(20,0%) |
-2,7±0,6
-2,9±0,5
-5,8±0,5
7,4±0,6
20 (57,1%)
15 (42,9%) |
Р = 0,709 P٭= 0,833 Р = 0,725 P٭= 0,675 Р = 0,607 P٭= 0,637 Р = 0,266 P٭= 0,249
Р = 0,854 P٭=0,285 Р =0,854 P٭= 0,285 |
P - достоверность различий между показателями обеих групп через 6 месяцев после операции.
P٭ - достоверность различий между показателями обеих групп через 5 лет после операции.
Р рассчитано по критерию χ2.
Как видно из приведенной таблицы, через 6 месяцев после оперативного лечения количество пациенток, у которых достигнута 0 степень проляпса, в основной группе составило 34 (80,0%), в контрольной 28 (80,8%), т.е. достоверно не отличалось. Через 5 лет после оперативного лечения в обеих группах увеличилось количество пациенток с I стадией: с 8 (19,5%) до 12 (28,5%) пациенток в основной группе и с 7 (20,0%) до 15 (42,9%) в контрольной группе, Р < 0,285, т.е. в контрольной группе их было достоверно больше.
Эти данные полностью согласовывались с данными дефекографии. Размеры ректоцеле до операции у пациенток обеих групп соответствовали III степени и составляли 4,9±0,9 см в основной группе и 4,8±0,7 см в контрольной группе, р = 0, 932. Через 6 месяцев после операции у 34 (80,5%) пациенток основной группы и у 28 (80,0%) контрольной группы ректоцеле не определялось, размер выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище был менее 1 см. У остальных оно соответствовало I степени, размеры выпячивания были не более 2 см, в среднем, 1,5±0,4 см в основной группе и 1,6± 0,3 см в контрольной группе.
Через 5 лет после операции рецидива заболевания не отмечено ни у одной больной из 2 групп сравнения. Однако количество пациенток, у которых диагностировано ректоцеле I степени, выросло на 9% (с 19,5% до 28,5%) в основной группе и на 22,9% (с 20,0% до 42,9%) в контрольной группе, что свидетельствует о том, что сакрокольпоректопексия по надежности в плане развития ректоцеле превосходит вмешательство с использованием системы Prolift Posterior.
Также в обеих группах пациенток не было отмечено опущения промежности. В послеоперационном периоде и через 5 лет после операции эти показатели расположения аноректальной зоны оставались в пределах нормальных значений: -2,1±0,8 см в покое и -4,7±0,6 см при натуживании через 6 месяцев; -2,2±0,7 см в покое и -4,6±0,8 см при натуживании через 5 лет после операции у пациенток основной группы; -2,3±0,6 см в покое и -4,8±0,4 см при натуживании через 6 месяцев; -2,6±0,5 см в покое и -4,5±0,7 см при натуживании через 5 лет после операции у пациенток контрольной группы.
У большинства пациенток основной и контрольной групп отмечено улучшение количественных показателей скорости эвакуации через 6 месяцев и в отдаленном периоде наблюдения (табл. 3).
Таблица 3
Количественные показатели дефекографии у больных основной и контрольной групп до операции, через 6 месяцев и 5 лет после операции
|
Количест-венные показатели дефеко-графии |
Основная группа N = 42 |
Контрольная группа N = 35 |
Достоверность различий |
||||
|
До опера-ции |
Через 6 мес. после опера-ции |
Через 5 лет после опера-ции |
До опера-ции |
Через 6 мес. после опер-ации |
Через 5 лет после опера-ции |
||
|
Размеры ректоцеле (см)
Уровень расположе-ния промеж-ности отно-сительно ЛКЛ (см): Покой
Натужива-ние
Произволь-ное сокра-щение мышц тазового дна Скорость эвакуации бария Норма 5,6±0,9 г/сек |
4,9±0,9
-2,2±0,7
-4,9±0,6
-1,4±0,5
16,8±1,4 |
1,6±0,3
-2,1±0,8
-4,7±0,6
-1,5±0,4
8,6±2,5 |
1,7±0,2
-2,2±0,7
-4,6±0,8
-1,4±0,3
9,1±2,4 |
4,8±0,7
-2,4±0,5
-5,1±0,4
-1,5±0,6
15,9±2,1 |
1,7±0,2
-2,3±0,6
-4,8±0,4
-1,6±0,4
7,9±1,9 |
1,8±0,2
-2,6±0,5
-4,5±0,7
-1,5±0,4
7,2±2,3 |
Р = 0,000 P*=0,78 Р٭٭= 0,000 Р٭٭٭=0,725
Р=0,925 Р٭=0,925 Р٭٭=0,898 Р٭٭٭=702 Р=0,814 Р٭=0,921 Р٭٭=0,598 Р٭٭٭=0,711 Р = 0,876 Р٭=0,876 Р٭٭=0,890 Р٭٭٭=0,860 Р = 0,005 Р٭=0,886 Р٭٭=0,006 Р٭٭٭=0,815 |
Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.
Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.
Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.
Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.
Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.
Улучшение функции опорожнения отмечено у пациенток обеих групп при аноректальном функциональном исследовании. При определении рецептивной функции прямой кишки порог чувствительности уменьшился через 6 месяцев после операции и составил 25,6±1,3 мл по сравнению с дооперационным 31,9±1,7 мл (Р = 0,004) в основной группе и 26,3±1,8 мл через 6 месяцев после операции и 32,0±2,2 мл до операции в контрольной группе (Р=0,043). Через 5 лет имелось незначительное ухудшение этих показателей в обеих группах. Такая же тенденция прослеживалась при определении объема, вызывающего позыв на дефекацию. До оперативного лечения этот показатель составил 85,2±3,7 мл в основной группе и 84,4±3,5 мл в контрольной группе, достоверно (р= 0,025) отличаясь в основной группе и (р=0,035) в контрольной группе от показателей через 6 месяцев после операции, составив 73,1±3,8 мл и 73,6±3,6 мл в основной и контрольной группах. Через 5 лет отмечено незначительное снижение этих показателей (табл. 4).
Таблица 4
Оценка рецептивной функции прямой кишки у пациенток основной и контрольной групп до операции, через 6 месяцев и 5 лет после операции
|
Основные показатели рецептив-ной функции прямой кишки |
Основная группа N = 42 |
Контрольная группа N = 35 |
Достовер-ность различий |
||||
|
До опера-ции |
Через 6 мес. после опера-ции |
Через 5 лет после опера-ции |
До опера-ции |
Через 6 мес. после опера-ции |
Через 5 лет после опера-ции |
||
|
Порог чувстви-тельности (мл), (норма – 24,3±1,4 мл) Объем, вызываю-щий позыв на дефека-цию (мл) (норма 72,3±3,1 мл) |
31,9±1,7
85,2±3,7
|
25,6±1,3
73,1±3,8
|
26,1±1,2
75,2±3,7
|
32,0±2,2
84,4±3,5 |
26,3±1,8
73,6±3,6
|
27,4±2,1
76,6±3,9
|
Р = 0,004 Р*= 0,778 Р**=0,043 р***=0,692
Р=0,025 р*=0,693 р**=0,035 Р***=0,574
|
Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.
Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.
Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.
Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.
P рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.
Улучшение функции эвакуации кишечного содержимого показала и проба с выталкиванием баллона. До операции ее результаты в обеих группах достоверно не отличались. В основной группе баллон объемом 150 мл удалось вытолкнуть 15 (35,7%) из 42 больных, в контрольной группе – 12 (34,4%) из 35 больных (Р=0,913). В последующем эти результаты улучшились в обеих группах без достоверных различий по соответствующим срокам исследования, хотя результаты в основной группе были несколько выше. Через 6 месяцев после операции баллон вытолкнули 37 (88,7%) из 42 пациенток основной группы и 30 (85,7%) из 35 пациенток контрольной группы (Р=0,975). Таким образом, опорожнение достоверно улучшилось в обеих группах исследования. Сравнивая результаты через 6 месяцев и 5 лет, в группах не отмечено достоверных отличий. В основной группе баллон вытолкнули 35 (83,3%) пациенток, что на 4,8% меньше, чем через 6 месяцев после операции; в контрольной группе – 28 (80,0%) пациенток, что на 5,7% меньше, чем через 6 месяцев после операции.
МРТ показала нормализацию расположения маточно-шеечного сегмента относительно лонно-копчиковой линии в покое и при натуживании у больных обеих групп после операции. Хотя у пациенток контрольной группы подъем маточно-шеечной зоны при натуживании отмечен в меньшей степени. У пациенток основной группы снизилась подвижность маточно-шеечной зоны, которая составила 10,2±1,2 мм через 6 месяцев после операции и 10,6±1,3 мм через 5 лет после операции (до операции 17,2±2,4 мм). У пациенток контрольной группы подвижность маточно-шеечного сегмента снизилась с 16,8±1,5 мм перед операцией до 10,7±1,1 мм через 6 месяцев после операции и сохранялась в течение 5 лет, составив 11,2±1,3 через 5 лет (табл. 5).
Таблица 5
Расположение маточно-шеечной зоны (мм) относительно лонно-копчиковой линии у больных основной и контрольной групп до операции и в различные сроки послеоперационного периода
|
Расстояние от маточно-шеечной зоны до ЛКЛ |
Основная группа N = 42 |
Контрольная группа N = 35 |
Достовер-ность различий |
||||
|
До опера-ции |
Через 6 мес. после опера-ции |
Через 5 лет после опера-ции |
До опера-ции |
Через 6 мес. после опера-ции |
Через 5 лет после опера-ции |
||
|
В покое
При натужива-нии
Подвижность шейки
|
11,9±1,2
-1,8±1,4
17,2±2,4 |
17,6±1,3
8,6±1,5
10,2±1,2 |
16,9±1,2
7,6±1,4
10,6±1,3 |
12,8±1,7
-1,5±1,1
16,8±1,5 |
15,7±1,2
6,9±1,7
10,7±1,1 |
14,8±1,4
6,2±1,3
11,2±1,3 |
Р=0,002 Р٭=0,693 Р٭٭=0,168 Р٭٭٭=0,627
Р=0,000 Р٭=0,627 Р٭٭=0,000 Р٭٭٭=0,745
Р=0,011 Р٭=0,822 Р٭٭=0,002 Р٭٭٭=0,770 |
Р – достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в основной группе.
Р٭ - достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в основной группе.
Р٭٭– достоверность различий между показателями до операции и через 6 мес. после операции в контрольной группе.
Р٭٭٭- достоверность различий между показателями через 6 мес. и 5 лет после операции в контрольной группе.
Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.
Обсуждение. За последние 10 лет появилось большое количество исследований, посвященных методам лечения ректоцеле и их результатам. Чаще всего ректоцеле проявляется нарушением дефекации. До настоящего времени не существует единого подхода к лечению ректоцеле [10]. В ряде случаев ректоцеле может сочетаться с опущением промежности или слабостью апикальной поддержки. В таких случаях традиционная коррекция ректоцеле неэффективна. Хорошие анатомические результаты показало использование у этой категории больных системы для реконструкции тазового дна Gynecare Prolift. Однако большое количество связанных с сеткой больших размеров имплантируемой промежностным доступом привело к запрещению ее использования во всем мире [1]. С тех пор выбор способа апикальной поддержки и вопрос, в каких случаях она необходима, стал краеугольным камнем в хирургии тазового проляпса [11]. Коррекция стенок влагалища при проляпсе без апикальной поддержки часто ведет к рецидиву проляпса. Многие авторы подчеркивают, что только у 30-40% пациенток, которые нуждаются в апикальной поддержке, последняя осуществляется. По этой причине около 17% таких пациенток нуждается в повторной операции из-за рецидива проляпса [12]. Существуют различные способы апикальной поддержки. В настоящее время многие хирурги, как и авторы этой работы, отдают предпочтение интраабдоминальной сакрокольпоректопексии с использованием синтетического импланта [13]. Однако не всегда легко решить вопрос о необходимости выполнения сакрокольпопексии при ректоцеле [14]. Поэтому мы решили оценить показания, ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты хирургического лечения ректоцеле путем сакрокольпоректопексии.
Заключение. В настоящее время продолжаются исследования по улучшению результатов лечения ректоцеле. В литературе продолжают обсуждаться риски и преимущества различных оперативных вмешательств. В настоящее время не существует методов, позволяющих исключить рецидивы, повторные хирургические вмешательства, осложнения. Ректоцеле является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у женщин со слабостью тазового дна. Часто ректоцеле сочетается с опущением промежности и слабостью связочного аппарата матки. В таких случаях необходимы методики, обеспечивающие апикальную поддержку влагалища. Наш опыт показал, что интраабдоминальная сакрокольпопексия является безопасным и надежным методом хирургического лечения ректоцеле, развивающегося на фоне опущения промежности и апикального проляпса.