Инвагинация кишечника является самым частым видом приобретенной кишечной непроходимости у детей, при этом в абсолютном большинстве данная патология встречается у пациентов грудного возраста [1-3]. Инвагинация кишечника относится к смешанной форме механической непроходимости (сочетание обтурации и странгуляции). К данной патологии приводит дискоординация кишечной перистальтики с образованием участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишечника в другой, при этом чаще внедрение происходит по ходу перистальтики. У детей грудного возраста эта патология развивается на фоне анатомо-физиологических особенностей, к которым относятся подвижность подвздошной и слепой кишки, незрелость Баугиниевой заслонки [2; 3]. Именно с этими особенностями связано то, что инвагинация у детей до года чаще всего развивается в области илеоцекального угла. Кроме того, развитию данной патологии способствует возрастная физиологическая незрелость ферментативного аппарата кишечника. Значительная роль в возникновении инвагинации принадлежит нарушению режима вскармливания ребенка и факторам, способствующим изменению перистальтики кишечника – кишечным инфекциям [3].
К инвагинации кишечника приводят и различные органические причины: полипы кишечника, опухоли, удвоение различных отделов кишечника и т.п.
В диагностике кишечной инвагинации, кроме клинического исследования, большое значение отводится ультразвуковому исследованию, которое практически в 100% выявляет данную патологию [4].
Лечение инвагинации у большинства пациентов удается выполнить консервативными методами [2-4] Показания к операции: наличие перитонита, тонко-тонкокишечной инвагинации и безуспешность консервативного лечения [5].
Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.
Материал и методы исследования
В основу работы включен анализ наблюдений за 386 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В Д. Середавина с 2011 по 2017 год. Мальчиков было 247, девочек – 139 (табл. 1). Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (224 человека, 58,0%).
Таблица 1
Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту
|
Пол |
Возраст |
Всего |
||
|
4 мес. – 1 год |
1-3 года |
4-7 лет |
||
|
Мальчики |
143 |
89 |
15 |
247 |
|
Девочки |
81 |
49 |
9 |
139 |
|
Итого: |
224 |
138 |
24 |
386 |
Сроки госпитализации наших пациентов в хирургический стационар значительно колебались. В первые 6 часов от начала заболевания было госпитализировано лишь 11 (2,8%) человек, от 6 до 12 часов – 102 (26,4%) ребенка, от 12 до 24 часов – 138 (35,8%) детей, от 24 до 48 часов 96 (24,9%) детей, и позже 72 часов без хирургической помощи оставались 6 (1,6%) пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Давность заболевания к моменту госпитализации в хирургический стационар
Всем больным проводилось клиническое обследование, применялись лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.
Результаты исследования
При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 48 детей (12,4%). В 23 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 29 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.
Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.
Приступообразные боли в животе, которые выражались периодическим беспокойством, отмечались у 383 (99%) пациентов. Приступы болей длились от 5 до 15 минут. Промежутки времени между приступами были равны 10–20 минутам. У 322 (83%) больных наблюдалась повторяющаяся рвота, в начале заболевания – содержимым желудка, затем – с примесью желчи, у 11 пациентов отмечалась рвота застойным содержимым. В 86 наблюдениях (22%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных значений. У 47 (12%) больных наблюдалось выделение крови из заднего прохода, причем у большинства – в виде «малинового желе».
При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 45 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 305 (79,0%) – средней тяжести. 39 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.
Вздутие живота определялось у 115 детей (29,8%). Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 223 наблюдениях (57,8%). Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 350 (90,6%) больных живот при пальпации был мягким, у 36 (9,4%) детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.
В общем анализе крови у 331 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 34 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 6 больных из них поступили позже 72 часов).
Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 312 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.
На рисунках 2 и 3 отображена ультразвуковая картина кишечной инвагинации.
Рис. 2. Симптом «мишени»
Рис. 3. Симптом «псевдопочки»
На рисунках 4 и 5 представлена картина кишечной инвагинации при рентгенологическом исследовании.
Рис. 4. Ирригограмма при тугом наполнении взвесью сульфата бария – симптом «клешней рака»
Рис. 5. Ирригограмма после опорожнения толстой кишки - симптом «кокарды»
ЛЕЧЕНИЕ. У 312 больных (80,8%) кишечная инвагинация устранена консервативно, у 2 больных (0,5%) инвагинация расправилась самопроизвольно. 72 ребенка (18,7%) оперированы. Показания к оперативному лечению были следующими:
- клинические признаки перитонита;
- тонко-тонкокишечная инвагинация (диагностирована при УЗИ);
- безуспешность консервативного лечения.
У 187 детей дезинвагинация произошла во время выполнения ирригографии.
В 125 наблюдениях инвагинация устранена при нагнетании в толстую кишку воздуха с контролем создаваемого давления. Этот метод используется нами у детей любого возраста. Для введения в прямую кишку воздуха мы применяем интубационную трубку (трубку для интубации трахеи), размер которой подбирается в зависимости от возраста ребенка. Трубка с помощью переходника соединяется с манометром и баллоном Ричардсона (рис. 6). Преимуществом данного устройства является наличие манжетки, которая позволяет создать герметизм при нагнетании воздуха в толстую кишку.
Рис. 6. Устройство для консервативного расправления инвагинации
Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.
С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.
В 26 наблюдениях консервативная дезинвагинация была безуспешной. Эти дети оперированы.
У 15 детей после пневмодезинвагинации и у 24 пациентов после дезинвагинации посредством ирригографии отмечен рецидив инвагинации. Эти дети оперированы.
Всего хирургическое лечение предпринято у 72 пациентов (табл. 2).
Таблица 2
|
Вид оперативного вмешательства |
Абс. число |
% |
|
Лапароскопическая дезинвагинация |
19 |
26,4 |
|
Лапароскопическая дезинвагинация с аппендэктомией |
29 |
40,3 |
|
Диагностическая лапароскопия, конверсия, дезинвагинация |
3 |
4,2 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация |
4 |
5,6 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация, аппендэктомия |
11 |
15,3 |
|
Лапаротомный доступ Волковичка-Дьяконова, дезинвагинация, клиновидная резекция тонкой кишки с дивертикулом Меккеля |
2 |
2,8 |
|
Лапароскопическая дезинвагинация, конверсия в срединную лапаротомию, резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» |
4 |
5,6 |
Дезинвагинация из лапароскопического доступа выполнена в 48 наблюдениях: в 19 выполнена только дезинвагинация, а у 29 детей дезинвагинация сочеталась с аппендэктомией. У этих пациентов червеобразный отросток был вовлечен в инвагинат.
В 3 наблюдениях не удалось выполнить дезинвагинацию из лапароскопического доступа из протяженности инвагината и выраженного отека кишки. Этим больным произведена лапаротомия с последующей дезинвагинацией.
15 детей оперированы с использованием лапаротомного доступа (доступ Волковича-Дьяконова). У 11 пациентов из них произведена дезинвагинация и аппендэктомия, в 4 наблюдениях выполнена дезинвагинация.
4 детей, поступившие в сроки более 72 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии, после предоперационной подготовки оперированы из лапароскопического доступа. Выявлена подвздошноободочная инвагинация. После дезинвагинации диагностирован некроз подвздошной кишки. Произведена конверсия в срединную лапаротомию, резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец».
У двух пациентов после дезинвагинации, выполненной из разреза по Волковичу-Дьяконову, обнаружено, что причиной патологии являлся дивертикул Меккеля. Произведено удаление дивертикула посредством клиновидной резекции подвздошной кишки с наложением анастомоза.
Летальных исходов при инвагинации кишечника не наблюдалось. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии.
Выводы
1. В диагностике инвагинации кишечника у детей, кроме клинической картины, важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследования.
2. Абсолютное большинство детей с данной патологией при своевременном поступлении в хирургический стационар могут быть вылечены консервативно.
3. Органическая патология кишечника является достаточно редкой причиной инвагинации кишечника.