Актуальность. По экспертным данным только в Европе от инфекций, полученных в медицинских организациях, ежегодно умирает более 130 000 человек [1]. В связи с этим, по оценке ВОЗ и международных экспертов, в начале нового тысячелетия проблема инфекционной безопасности медико-санитарной помощи приобрела глобальные масштабы во всех странах мира независимо от уровня их развития [2] и явилась новым вызовом для общественного здоровья и систем здравоохранения [3].
Цель исследования: проведение анализа международных подходов к обеспечению инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников при оказании медицинской помощи, в том числе стоматологической.
Источники сбора информации. Для проведения обзора использованы базы данных: MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, Global Health, Cyber Leninka, РИНЦ.
Ежегодно сотни миллионов пациентов во всем мире подвергаются воздействию инфекций, связанных с медико-санитарной помощью (ИСМСП), их также называют «нозокомиальными» или «внутрибольничными» инфекциями. Это инфекции, развивающиеся у пациентов во время получения помощи в больнице или другом медицинском учреждении, которые не присутствовали и не находились на стадии инкубационного периода у пациентов на момент их госпитализации. ИСМСП могут поражать пациентов в любых типах учреждений, где они получают медицинскую помощь. Основными и наиболее опасными для здоровья человека являются такие инфекции как вирусные гемоконтактные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция. Риск заразится пациентам возможен при пребывании в отделении интенсивной терапии, длительной госпитализации, использовании инвазивных методов лечения. Данные инфекции могут проявиться у пациентов после проведенного лечения.
В результате воздействия инфекций, связанных с медико-санитарной помощью, пациент может пребывать в больнице более продолжительное время, у него может возникнуть долговременная нетрудоспособность, повышенная устойчивость микроорганизмов к антимикробным средствам. Все это приводит к огромным финансовым затратам, уменьшению продолжительности жизни, расстройству психического здоровья как самих больных, так и их родственников [4]. Нередко происходит инфицирование и среди медицинского персонала [5].
Однако данных по бремени болезней, связанных с ИСМCП, недостаточно. Исследования в области безопасности пациентов начались еще в 1950-е и 1960-е годы. Однако тогда этой проблеме не было уделено достаточного внимания. Фактические данные стали накапливаться с начала 90-х годов прошлого столетия. Одним из основных на тот период было исследование медицинской практики, проведенное в США в Гарварде в 1991 году. Последующие исследования в Австралии, Великобритании и США позволили получить дополнительные данные, которые поставили эту проблему в центр внимания мировой медицинской общественности [6].
Факторы риска заболеть внутрибольничной инфекцией изменяются в зависимости от медицинского учреждения и различий в уровне дохода в странах. Бремя ИСМСП в странах с низким и средним уровнем дохода в несколько раз превышает аналогичный показатель, чем в странах с высоким уровнем дохода, однако данных по ним значительно меньше, чем по развитым странам. Глобальное бремя распространенности «нозокомиальных» инфекций неизвестно, поскольку отсутствуют международные унифицированные системы учета, отчетности, критерии оценки источников риска и вреда, причиненного пациенту [7]. Ряд авторов подчеркивают, что заболевания, связанные с воздействием внутрибольничных инфекций, возникают в развитых странах у 5–15 % больных, находящихся на госпитализации, а распространенность инфекции, полученной в отделениях интенсивной терапии, колеблется от 9 до 37 % в Европе и от 12 до 80 % в США [3, 8].
В проведенных исследованиях по развитым странам высокий риск заражения ИСМСП отмечается в следующих случаях: возраст пациента более 65 лет при неотложной помощи и в блоках интенсивнойтерапии; пребывание в госпитале более 7 дней; введение центрально-венозного катетера; введение катетера в мочевой пузырь; введение эндотрахеальной трубки; хирургические операции; пониженный иммунитет, вызванный травмой; нейтропения; функциональные нарушения или коматозное состояние [9-13].
В Европе было проведено несколько проектов по борьбе с внутрибольничными инфекциями в медицинских организациях длительного ухода, в которых зарегистрировано от одной до трех инфекций в год [14].
Случайные уколы иглой у медицинских работников могут происходить в процессе проведения инъекции или после, в том числе при работе с инфицированными острыми инструментами. В 2003 году ВОЗ опубликовала данные о бремени болезни от случайного укола иглой среди медработников, которые показали, что 3 млн случаев непреднамеренного укола иглой привели к новым случаям инфицирования среди медработников – 37 % гепатитом В, 39 % гепатитом С и около 5,5 % ВИЧ-инфекцией. Неправильная утилизация опасных отходов острых режущих инструментов также является фактором риска для медработников, персонала, который занимается утилизацией, а также для населения на местном уровне, что может привести к инфицированию от случайных уколов и последующей передачи инфекции через кровь [15].
Для обеспечения инфекционной безопасности в 2004 году ВОЗ создала программу в ответ на Резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA55.18 (2002 г.), в которой ВОЗ и государствам-членам рекомендуется уделять особое внимание улучшению качества медицинской помощи, в том числе лекарственных препаратов, совершенствованию медицинского оборудования и технологий. Создание этой программы свидетельствует о важности соблюдения инфекционной безопасности пациентов в качестве глобальной проблемы здравоохранения.
В это же время был создан Всемирный Альянс за безопасность пациентов. Его создание легло в основу Лондонской декларации о безопасности пациентов [16]. Ежегодно ВОЗ разрабатывает ряд программ, охватывающих системные и технические аспекты, с целью улучшения безопасности пациентов в мире.
В настоящее время в программе определен ряд задач, в число которых входят:
Задача 1. Чистота повышает безопасность медицинской помощи.
Наиболее распространенный способ инфицирования в большинстве медицинских организациях – через зараженные руки медработников [17,18].
В качестве составной части этой задачи разработано Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи и набор дополнительных методик по осуществлению. Работа, проделанная ВОЗ и другими международными организациями, свидетельствует о том, что наибольшему воздействию инфекций, связанных с медико-санитарной помощью, подвергаются развивающиеся страны. Большинство таких инфекций можно предотвратить благодаря надлежащей гигиене рук: работники здравоохранения должны мыть руки в надлежащее время и надлежащим образом. В рамках важной глобальной деятельности по улучшению гигиены рук в медицинских учреждениях, возглавляемой ВОЗ в поддержку работников здравоохранения, в 2009 году была провозглашена ежегодная глобальная кампания «Спасайте человеческие жизни: соблюдайте чистоту рук» [19].
Цель кампании – побудить медицинский персонал к действиям в учреждениях оказания медицинской помощи, продемонстрировав, что гигиена рук лежит в основе уменьшения числа внутрибольничных инфекций и обеспечения инфекционной безопасности пациентов.
Роль Всемирной организации здравоохранения заключается в том, чтобы привлекать к участию медицинский персонал в этом глобальном движении и способствовать действиям в его поддержку. Многие меры профилактики инфекции и инфекционного контроля, включая гигиену, просты, недороги и эффективны, но для их осуществления требуется подотчетность и изменение поведения персонала.
Основными решениями и перспективами для улучшения профилактики инфекций и инфекционного контроля, определенными программой «Чистота повышает безопасность медицинской помощи», являются следующие: определение местных детерминантов бремени ИСМСП; улучшение систем отчетности и эпидемиологического надзора на национальном уровне; обеспечение минимальных требований в отношении учреждений и ресурсов, специально выделяемых на проведение эпидемиологического надзора за ИСМСП, на уровне отдельных институтов, включая потенциал микробиологических лабораторий; обеспечение наличия основных компонентов инфекционного контроля на национальном уровне и на уровне отдельных медицинских учреждений; применение стандартных мер предосторожности, в частности наилучших практических методик соблюдения гигиены рук; улучшение образования и подотчетности персонала; проведение научных исследований для принятия и утверждения протоколов эпидемиологического надзора на основе реальных условий в развивающихся странах; проведение научных исследований в области потенциального привлечения пациентов и их семей к отчетности и контролю за ИСМСП.
Для этого была создана Сеть ВОЗ «Чистые руки» – сеть стран, участвующих в кампании. На основе обмена знаниями и взаимного обучения эта неформальная сеть будет укреплять и поддерживать усилия и действия, способствующие устойчивым изменениям поведения медико-санитарных работников путем усиленного соблюдения гигиены рук. Это будет способствовать уменьшению бремени ИСМСП и укреплению безопасности пациентов на глобальном уровне.
Задача 2. Пациенты за безопасность пациентов.
Программа «Пациенты за безопасность пациентов» создана для выражения общего мнения пациентов и потребителей, обеспокоенных проблемами в области инфекционной безопасности при получении медицинских услуг, в том числе и стоматологических. Поскольку во всех странах мира стоматологическая патология остается одной из самых массовых [20], то результатами исследования доказано, что обязательным условием предотвращения или ослабления рисков инфицирования гемоконтактными инфекциями в организациях стоматологического профиля является вовлечение потребителей стоматологических услуг в мероприятия по повышению их безопасности. Пациенты и организации по защите прав потребителей способны играть важную роль партнеров при выявлении рисков и принятии решений по их нивелированию, включая объединение инициатив по обеспечению безопасности в государственных и частных медицинских организациях, проведение собственных опросов среди потребителей и производителей стоматологических услуг [7].
Задача 3. Безопасная хирургия спасает жизни.
Для обеспечения инфекционной безопасности при хирургических вмешательствах подразделение ВОЗ определило ряд основных задач, которые объединены в Контрольный перечень, способствующий повышению безопасности проводимых операций, уменьшению числа предотвратимых случаев смерти и осложнений [21,22]. Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов осуществляет крупный исследовательский проект и разработала перечень глобальных научно-исследовательских приоритетов [23].
Цель программы: заполнять пробелы в знаниях по важным проблемам безопасности пациента; продвигать исследования по безопасности пациента и поощрять распространение результатов исследований по всем системам здравоохранения во всем мире; вносить вклад в подготовку необходимой базы для разработки новых решений и для более эффективного использования принятых решений по обеспечению безопасности пациента; облегчить разработку подходящих средств и методов исследований, уделяя особенное внимание районам, страдающим от недостатка информации и ресурсов; обеспечить международный обмен информацией между практиками, исследователями и специалистами в области безопасности пациента в различных регионах ВОЗ; осуществлять руководство в отношении приоритетности проведения исследований по вопросу безопасности пациента; определять, в каком объеме следует проводить исследования по вопросу безопасности пациента, делая особый акцент на развивающиеся страны и страны, находящиеся в переходном периоде.
Международная рабочая группа специалистов, созданная ВОЗ, составила список глобальных исследовательских приоритетов, указывающих на существенные и значительные недостатки в знаниях, чтобы дальнейшая информация могла бы внести большой вклад в повышение инфекционной безопасности пациента и снижение причиняемого вреда. Пользуясь техникой Делфи, группа создала консенсус, основанный на систематическом обзоре научной литературы. Окончательный список приоритетов основан на тяжести и частоте встречающейся проблемы, величине вреда и его распространенности, а также на влиянии проблемы на эффективность работы системы здравоохранения в целом.
Для развивающихся и переходных стран сверхприоритетной областью явилось развитие и тестирование приемлемых решений, за которыми следует расчет эффективности затрат стратегий, снижающих риски. Ведущими приоритетами для развитых стран явился недостаток коммуникации и координации, скрытые организационные ошибки.
Учитывая, что стоматологическая помощь является самой востребованной у всех возрастов населения, задача обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи остается крайне актуальной. Проблема обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи обусловлена комплексом ее особых характеристик: высокая степень возможных угроз и рисков распространения «нозокомиальных» инфекций, связанных со спецификой взаимообусловленности и взаимодействия пациент-врач-пациент в ограниченном пространстве; стоматологическая служба объединяет как терапевтические, так и хирургические, в том числе высокотехнологичные виды помощи, каждая из которых имеет специфические риски и возможности инфицирования, что диктует необходимость особого подхода к организации лицензирования, системы внутреннего и внешнего контроля качества и безопасности стоматологической помощи; неудовлетворительная система анализа, оценки регистрации случаев и путей инфицирования пациентов; отсутствие реальных механизмов защиты прав пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи [24].
Наиболее приоритетные направления деятельности, имеющие отношение к стоматологической помощи: местные эффективные и приемлемые решения; эффективность затрат принятых решений; подделка и некачественные лекарственные препараты; компетентность, обучение и навыки; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; степень и характер небезопасной медицинской помощи; претворение в жизнь имеющихся знаний; безопасная инъекционная практика; небезопасная практика работы с кровью; коммуникация и координация; культура безопасности; скрытые организационные ошибки; человеческий фактор при выполнении процедур; информационные технологии и системы в здравоохранении; роль пациента в организации безопасности пациента; человеческий фактор при использовании различных устройств и аппаратов; неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов. Данный список следует периодически пересматривать, чтобы быть уверенным в его полезности для повышения безопасности пациента.
Самые важные знания в области безопасности пациента заключены в ответе на вопрос: как предотвратить нанесение вреда пациенту во время лечения. Фундаментальная роль систем отчетности состоит в повышении уровня безопасности пациента благодаря выводам, сделанным в результате ошибок системы здравоохранения. Ошибки часто совершаются из-за слабости систем и часто имеют общие корни, следовательно, можно их обобщить и откорректировать. Хотя каждое событие уникально, вероятно, у ряда случаев есть общие черты и источники риска, которые могут остаться незамеченными, если о совершенных ошибках не сообщают и их не анализируют.
ВОЗ разработала проект руководства по применению систем отчетности и извлечения уроков из сделанных ошибок с целью улучшения безопасной помощи пациенту. Отчетность является фундаментальным условием для определения проблем, связанных с безопасностью пациента. Однако сама по себе она не может дать полной картины всех источников риска и вреда, причиненного пациенту. В проекте руководства указываются также и другие информационные источники по вопросу безопасности пациента, которые могут быть использованы как службами здравоохранения, так и государственными службами.
В 2008 году ВОЗ создала Международное практическое сообщество по вопросу систем отчетности и извлечения уроков. С момента своего создания это сообщество объединило сотни международных специалистов, занимающихся этими вопросами. Сообщество взяло на себя обязательства по распространению имеющейся информации, принятых решений, нововведений и наилучшей практики в области обеспечения безопасности пациента. Кроме того, сообщество ставит перед собой задачу помочь осознать важность применения систем отчетности и извлечения уроков из сделанных ошибок во всем мире [25].
Подводя итог, можно сказать, что Программа ВОЗ «Безопасность пациентов» на протяжении многих лет содействует привлечению внимания к проблеме инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала и привлекает разные страны к конкретным действиям по ее решению независимо от уровня их развития.