Эндометриоз является хроническим гормонально зависимым заболеванием, сопровождающимся персистирующим перифокальным воспалением с аутоиммунным компонентом [4; 8]. Циклическая альтерация в очагах эндометриоза, местные системные гормональные и иммунные изменения, дисбаланс факторов роста, про- и антиапоптотических процессов, нарушение функции печени при эндометриозе способствуют формированию догестационной эндотелиальной дисфункции, активации системы гемостаза, изменению рецепторного статуса эндометрия, формированию структурно-функциональных нарушений в эмбрио(фето)плацентарном комплексе, осложненному течению ранних и поздних сроков беременности [1; 3; 5].
У беременных с генитальным эндометриозом (ГЭ) изучение клинико-патогенетических особенностей ранних сроков беременности приобретает важное значение, так как данный период предопределяет гестационные и перинатальные исходы.
Цель настоящего исследования выявить связь между эндотелиально-гемостазиологическими изменениями, воспалительным ответом, функциональной недостаточностью эндометрия на ранних сроках беременности и гестационными осложнениями у беременных с генитальным эндометриозом.
Материал и методы исследования
Обследованные 132 беременные с ГЭ были разделены на две группы сравнения: I группу составили 68 женщин с наружным ГЭ, II группу – 64 женщины с внутренним ГЭ. III (контрольную) группу составили 35 здоровых беременных женщин с физиологическим течением гестации и благоприятным перинатальным исходом. Средний возраст обследованных женщин составил 26,3±2,3 года, статистических отличий по возрасту в сравниваемых группах не выявлено (p>0,05). Индекс массы тела в указанных группах статистически не отличался и составил менее 25.
Первичное и вторичное бесплодие составило 40% и 60% соответственно. У 70% женщин I группы до наступления беременности проводилось лечение эндометриоза, включающее на первом этапе хирургическую коррекцию, на втором этапе – гормональное лечение. У всех женщин II группы лечение эндометриоза проводилось с применением гормональных, метаболических, иммуномодулирующих, антиоксидантных средств.
Всем беременным в сроке 7-12 нед. гестации проведено определение в крови содержания маркеров воспалительной реакции – ИЛ1β, ИЛ6, ФНОα, ИФНγ, С-реактивного белка (СРБ), ИЛ4 и ИЛ10 (противовоспалительные цитокины); маркеров функциональной активности эндометрия – альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ, гликоделин), лептин (синтезируется адипозоцитами, плацентой, желудком, мышцами и влияет на секреторную трансформацию эндометрия, функциональное состояние плодовой и материнской частей плаценты, энергетический баланс репродуктиной системы); маркеров сосудисто-эндотелиальных и гемостазиологических нарушений – фактора роста плаценты (ФРП), лимфоцитов с фенотипом CD95+ (Л CD95+), общего IgЕ (маркер эндотелиальной дисфункции, фактор регуляции сосудисто-эндотелиальной проницаемости, универсальный эффектор иммунного ответа), фибронектина (ФН), Д-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Онкомаркер СА 125, повышение которого характерно для эндометриоза, определялся в сыворотке крови методом ИФА с применением набора реагентов «СА 125-ИФА» (ООО «Хема-Медика», Москва). Обследование проводилось до клинической реализации неразвивающейся беременности и состоявшегося аборта. Уровни ИЛ1β, ИЛ6, ФНОα, ИФНγ, ИЛ4, ИЛ10, СРБ, лептина, общего IgE, ФРП, АМГФ в сыворотке крови, плазменную концентрацию ФН определяли методом ИФА с применением наборов реагентов (ООО «Протеиновый контур»; «Вектор-Бест»; DSL (USA); «Диатех-Э»; «P/D systems»; «Pharmacia diagnostika»; «АМГФ–Фертитест», ИФА-ФН (ЗАО «НВО-Иммунотех»)). Иммунофенотипирование Л СD95+ осуществляли методом иммунофлюоресценции. Уровень Д-димера определяли методом ELISA (ЗАО «Биохиммак»), РФМК - с применением РФМК-теста (ООО «Технология-Стандарт») [9].
Результаты подвергали статистической обработке с использованием параметрических (среднее арифметических величин (М) и их среднее квадратическое отклонение (М±δ), критерий Фишера–Стьюдента (t)) и непараметрических (медиана (Ме) и межквартильный интервал (LQ – нижний (25-й) квартиль, HQ – верхний (75-й) квартиль), U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (k)) критериев. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05 [6].
Полученные результаты и их обсуждение
Анализ результатов лабораторного обследования выявил схожую тенденцию изменений изученных маркеров в I и II группах сравнения. Так, при внутреннем ГЭ отклонения имеют более выраженный характер. Анализ уровней провоспалительных цитокинов, СРБ показал достоверную разницу (p<0,05) в их содержании при наружном и внутреннем ГЭ: во II группе средние значения ИЛ1β, ИЛ6, ФНОα, ИФНγ, СРБ увеличены по сравнению с I группой в 1,3, 1,5, 1,5, 1,6 и 1,2 раза соответственно (таблица 1).
Таблица 1
Результаты лабораторного тестирования беременных групп сравнения (Мe, LQ-HQ)
|
Группы сравнения Маркеры |
I группа (n=68) |
II группа (n=64) |
III контрольная группа (n=35) |
|
ФРП (пкг/мл) |
83* (78–89) |
74* (67–82) |
109 (98–118) |
|
Л CD95+ (%) |
41* (36–47) |
43* (38–49) |
29 (24–34) |
|
Общ IgE (пкг/мл) |
295* (272–316) |
311* (288–334) |
218 (192–237) |
|
ФН (мкг/мл) |
397*,** (376–419) |
442* (423–466) |
328 (296–349) |
|
РФМК (мг/%) |
1,6* (1,4–1,9) |
1,8* (1,6–2,1) |
1,1 (0,8–1,3) |
|
Д-димер (мкг/мл) |
0,8* (0,6–1,1) |
0,9* (0,6–1,3) |
0,3 (0,1–0,5) |
|
ИЛ1β (пкг/мл) |
383*,** (352–401) |
492* (364–439) |
319 (293–345) |
|
ИЛ6 (пкг/мл) |
22 *,** (16-27) |
34 * (28–41) |
9 (5–12) |
|
ФНОα (пкг/мл) |
87 *,** (69–103) |
129* (112–143) |
29 (21–37) |
|
ИФНγ (пкг/мл) |
21 *,** (17–26) |
33 * (25–40) |
10 (6–15) |
|
ИЛ4 (пкг/мл) |
45 *,** (38–51) |
42 * (34–49) |
59 (53–68) |
|
ИЛ10 (пкг/мл) |
15 *,** (12–18) |
12 * (8–15) |
23 (19–28) |
|
СРБ (мкг/мл) |
89*,** (81–97) |
102 * (93–113) |
65 (59–74) |
|
АМГФ (нг/мл) |
603 *,** (565–648) |
512* (471–554) |
938 (825–1051) |
|
Лептин (нг/мл) |
17*,** (14–22) |
23* (18–29) |
9 (7–11) |
|
СА 125 (Ед/мл) |
83* (69-101) |
89* (73-106) |
32 (21-43) |
* - различия статически значимы по сравнению с III группой (p<0,05);
** - различия статистически значимы по сравнению со II группой (p<0,05)
Отмечено, что содержание противовоспалительных цитокинов достоверно снижено (p<0,05) по сравнению с физиологической беременностью (ИЛ4 в 1,4 раза при внутреннем ГЭ и 1,3 раза при наружных формах; ИЛ10 - в 1,9 и 1,5 раза соответственно). Выявленные закономерности свидетельствуют о преобладании Th1 иммунного ответа матери, что, с учетом повышения концентрации СРБ, укладывается при ГЭ в синдром системного воспалительного ответа (ССВО), характерный для 36,8% (25 наблюдений) женщин с наружным ГЭ, 43,8% (28 наблюдений) с внутренним ГЭ и 100% беременных с ранними репродуктивными потерями (32 наблюдения несостоявшегося и состоявшегося аборта).
Количественное содержание показателей эндотелиальной дисфункции у беременных с внутренним и наружным ГЭ статистически не отличалось. Уровень ФРП во II группе лишь в 1,1 раза ниже по сравнению с беременными I группы (Р=0,06), что можно объяснить наличием изменений сосудистого эндотелия как до беременности в обеих группах, так и их усилением вследствие действия гестационных факторов «физиологического повреждения» (имплантация, гемохориальный тип плацентации), отсутствия местных условий для формирования полноценного маточно-плацентарного кровотока, нарушения регулирующего действия гормональных и иммунных факторов [9].
Достоверное повышение общего IgE (в 1,4 раза при внутреннем ГЭ и в 1,35 раза при наружном ГЭ) по сравнению с физиологической гестацией подтверждает общую тенденцию нарастания альтерации сосудистого эндотелия у беременных с ГЭ, в том числе вследствие поликлональной В-клеточной активации с повышенной выработкой иммуноглобулинов класса реагинов (общий IgE), иммунопатологического действия комплексов IgE-АГ с локализацией в сосудистой стенке эмбрио(фето)плацентарного комплекса [7].
Оценка индуцированного трофобластом и децидуальной оболочкой апоптоза иммуноцитов показала увеличение лимфоцитов с фенотипом СD95+ в 1,5 раза у беременных с внутренним и в 1,4 раза с наружным ГЭ по сравнению с физиологической беременностью (p1-3=0,02, p2-3=0,01). Более значительную индукцию готовности к апоптозу иммунокомпетентных клеток при внутреннем ГЭ по сравнению с наружными формами можно объяснить более выраженной степенью повреждения трофобласта, который теряет защитные свойства, в частности способность индуцировать апоптоз активированных лимфоцитов с целью их селекции; при наружном ГЭ защитные механизмы цито- и синцитиотрофобласта ранней плаценты более сохранны и нарастают только в клинических ситуациях, сопровождающихся ранними репродуктивными потерями.
У беременных II группы отмечено выраженное (p<0,05) повышение содержания ФН, РФМК, Д-димера, что, наряду с другими нарушениями гомеостаза, объясняет статистически значимое повышение в данной группе частоты угрозы прерывания беременности с ретрохориальной гематомой, несостоявшегося аборта. Согласно полученным данным, выявленные закономерности при внутреннем ГЭ по маркерам сосудисто-эндотелиальных и гемостазиологических нарушений укладываются в синдром эндотелиально-гемостазиологической дисфункции (СЭГД), характерный в 100% наблюдений при ГЭ.
У беременных групп сравнения выявлено более значительное снижение АМГФ при внутреннем ГЭ по сравнению с наружными формами заболевания (p=0,019) – на 45% и 36% соответственно от уровня гликоделина при физиологической беременности. Схожие изменения выявлены в I триместре гестации у женщин с ГЭ по содержанию лептина. Концентрация пептидного гормона в I, II группах по сравнению с физиологической гестацией имеет статистические отличия (p1-3=0,035, p2-3=0,028): повышение лептина при наружном ГЭ отмечено в 1,9 раза, при внутреннем ГЭ - в 2,6 раза. Изменение содержания лептина при ГЭ, на наш взгляд, связано с усилением компенсаторно-приспособительных реакций, мобилизацией энергетического баланса, стимуляцией роста ворсин хориона и ангиогенеза ранней плаценты, протективным действием на децидуальную оболочку. Резкое снижение лептина зафиксировано при неразвивающейся беременности, что свидетельствует о декомпенсации в эмбрио(фето)плацентарной системе. Данные изменения характеризуют синдром функциональной недостаточности эндометрия (ФНЭ), выявленный в разной степени у всех женщин с ГЭ.
Количественная объективизация онкомаркера репродуктивной системы СА 125, достоверно превышающего референсные значения у 90% больных ГЭ [5], показала его превышение в I триместре при внутреннем ГЭ в 2,8 раза, при наружном ГЭ в 2,6 раза по сравнению с физиологической гестацией. Данное повышение в пределах 69-106 Ед/мл (LQ-HQ) не характерно для онкопроцесса, а свидетельствует о нарушениях течения ранних сроков гестации, обусловленных изменениями репродуктивной системы при ГЭ.
Следовательно, характер изменений гомеостаза при ГЭ свидетельствует о наличии механизмов повреждения плодного яйца на ранних сроках гестации. Лабораторный мониторинг синдромов ССВО, СЭГД и ФНЭ позволяет рассматривать их в качестве индикаторов клинико-патогенетических вариантов эмбриоплацентарной дисфункции–недостаточности, отражающей распад функциональной системы «мать-ранняя плацента-эмбрион(плод)», резкое нарушение васкуло- и ангиогенеза, дисметаболические, дисгормональные процессы, энергетический дисбаланс в репродуктивной системе [2; 10]. Выявленные патологические изменения объясняют высокую частоту невынашивания беременности, раннего токсикоза среднетяжелой степени при ГЭ. Следует отметить статистически значимое повышение частоты несостоявшегося аборта и угрозы прерывания беременности с ретрохориальной гематомой у беременных с внутренним эндометриозом и высокую частоту ранних репродуктивных потерь в обеих группах сравнения (22,1% и 26,6% - соответственно I и II группам) - таблица 2.
Таблица 2
Осложнения беременности ранних сроков у женщин с наружным и внутренним генитальным эндометриозом (% (абс. число))
|
Патология |
I группа (n=68) |
II группа (n=64) |
Всего I и II группы (n=132) |
|
Ранний токсикоз среднетяжелой степени |
14,7 (10) |
17,2 (11) |
15,9 (21) |
|
Несостоявшийся аборт |
8,8* (6) |
14,1 (9) |
11,4 (15) |
|
Состоявшийся аборт |
11,8 (8) |
9,4 (6) |
10,6 (14) |
|
Угроза прерывания беременности |
32,4 (22) |
32,8 (21) |
32,6 (43) |
|
Угроза с ретрохо-риальной гематомой |
8,8* (6) |
17,2 (11) |
13,6 (18) |
|
Всего угрозы преры-вания беременности |
41,2* (28) |
51,6 (33) |
46,2 (61) |
|
Всего ранних репро-дуктивных потерь |
22,1 (15) |
26,6 (17) |
24,2 (32) |
* - различия статистически значимы по сравнению со II группой (p<0,05).
Выявленные клинико-патогенетические изменения в I триместре беременности при ГЭ убедительно объясняют высокую частоту гестационных и перинатальных осложнений в поздние сроки гестации (79,2% и 100% осложненного течения беременности в I и II группах соответственно) – таблица 3.
Таблица 3
Осложнения беременности на поздних сроках у женщин с наружным и внутренним генитальным эндометриозом (% (абс. число))
|
Осложнения |
I группа (n=53) |
II группа (n=47) |
Всего I и II группы (n=100) |
|
Плацентарная недостаточность |
52,8* (28) |
78,7 (37) |
65 (65) |
|
Задержка роста плода |
32,1* (17) |
51,1 (24) |
41 (41) |
|
Хроническая гипоксия плода |
41,5* (22) |
61,7 (29) |
51 (51) |
|
Преэклампися всего - умеренная - тяжелая |
11,3 (6) 7,5 (4) 3,8 (2) |
14,9 (7) 10,6 (5) 4,3 (2) |
13 (13) 9 (9) 4 (4) |
|
Преждевременные роды |
20,8* (11) |
31,9 (15) |
26 (26) |
|
Предлежание плаценты |
18,9* (10) |
25,5 (12) |
22 (22) |
|
Преждевр. отслойка норм. расп. плаценты |
5,7* (3) |
10,6 (5) |
8 (8) |
|
Всего осложнений беременности |
79,2* (42) |
100 (47) |
89 (89) |
|
Неосложненная беременность |
20,8* (11) |
0 (0) |
11 (11) |
* - различия статистически значимы по сравнению со II группой (p<0,05).
Количественный анализ показал, что на 1 беременную I и II групп приходится соответственно 1,1 и 1,6 гестационного осложнения.
Заключение
Выявленные клинико-патогенетические особенности течения ранних сроков беременности у женщин с ГЭ позволяют сделать заключение о необходимости разработки комплексной программы превентивных мероприятий, включающей догестационную подготовку, ведение ранних сроков беременности, профилактику поздних гестационных и перинатальных осложнений.