Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,682

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF THE APPLICATION OF THE VENTRAL AND DORSAL DYNAMIC FIXATOR IN PATIENTS WITH POSTNUKLEOTOMNOJ INSTABILITY IN THE LUMBAR SEGMENTS

Chertkov K.A. 1 Kutepov S.M. 1 Chertkov A.K. 1 Berdyugin K.A. 1, 2
1 Ural state medical university
2 Ural Institute of Traumatology and Orthopaedics
Целью исследования являлась оценка клинических результатов операций эндопротезирования и межостистой фиксации поясничного отдела позвоночника, проведённая через 3 года после вмешательства. Применялось заочное тестирование с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ–теста) и оценочной авторской шкалы (ОАШ), а также очный осмотр 17 пациентов группы А и 18 пациентов группы Б с заполнением пациентами ВАШ-тестов и анкет ОАШ. На заочное тестирование откликнулись 37 пациентов группы А и 32 пациента группы Б. Вполне естественно, ключевым моментом в оценке клиники являлась динамика симптомов двух ведущих клини¬че¬ских синдромов: вертебрального и радикулярного. Согласно полученным результатам индекса болевого синдрома по ВАШ–шкале тестирования через 3 года статистически достоверной разницы регресса болевого синдрома у пациентов обеих групп не получено.
The aim of the study was to assess the clinical outcomes of operations joint Endoprosthesis and interspinous lumbar spine fixation carried out through 3 years after the intervention. Apply distance testing using Visual analog scale (YOUR-test) and assessment of the author's scale (COMMUNITY SCHOOL), as well as face-to-face examination of 17 patients in group a and 18 patients in Group b with filling YOUR patients-COMMUNITY SCHOOL tests and questionnaires. The correspondence testing responded 37 patients in group a and 32 a patient group "b". Naturally, the key point in the evaluation of the clinic was a symptom of two leading Dynamics Clini Che Gress syndromes: vertebral'nogo and radikuljarnogo. According to the results of the index of pain on YOUR testing scale-through 3 year statistically reliable difference regression of pain syndrome in patients of both groups is not obtained.
segment instability
implants
lumbar spinal segment

Актуальность. Существующая нейроортопедическая стратегия лечения пациентов остеохондрозом поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) с применением декомпрессивно-стабилизирующих операций и имплантацией вентральных или дорсальных ригидных фиксаторов - протезов позволяет восстановить анатомическую форму пораженного двигательного позвоночного сегмента, статическую функцию позвоночника, но при этом значительно снижается его кинематическая составляющая, особенно при выполнении спондилодеза в нескольких сегментах [3]. Стабилизация одного позвоночного двигательного сегмента костным аутотрансплантатом приводит к перегрузке смежных с ним двигательных сегментов на 60-200%, прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в них, формированию грыжи диска и развитию нестабильности [4]. Решение проблемы снижения перегрузки в смежных сегментах, восстановления и сохранения кинематической функции при стабилизирующих операциях возможно только при применении функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков [1; 2]. Дискуссия исследователей о приоритетном применении дорсальных или вентральных динамических фиксаторов в лечении пациентов с дегенеративной нестабильностью в поясничных сегментах имеет многолетнюю историю и сохраняет свою актуальность в настоящее время. Но, несмотря на положительные результаты клинического применения протезов, кейджей межпозвонковых дисков, межостистых и междужковых фиксаторов, в 6,5–11,7% случаев регистрируется их миграция в послеоперационном периоде, а частота выполнения повторных вмешательств после протезирования дисков достигает 24% [5].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка клинико-рентгенологических результатов лечения у пациентов остеохондрозом с постнуклеотомной нестабильностью в поясничных сегментах, оперированных с применением функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков (патент РФ на изобретение № 2080841) и фиксацией сегментов межостистыми динамическими имплантатами (патент РФ на промышленный образец № 87386, патент на полезную модель № 128481, патент на полезную модель № 130833) (рис. 1).

а

б

Рис. 1. Эндопротез диска (а) и межостистый фиксатор (б)

Результаты и обсуждение

Оценку отдаленных клинических результатов операций эндопротезирования и межостистой фиксации проводили через 3 года. Применяли заочное тестирование с применением ВАШ–теста и оценочной авторской шкалы (ОАШ), а также и очный осмотр 17 пациентов группы А и 18 пациентов группы Б с заполнением пациентами ВАШ-тестов и анкет ОАШ. На заочное тестирование откликнулись 37 пациентов группы А и 32 пациента группы Б. Вполне естественно, ключевым моментом в оценке клиники являлась динамика симптомов двух ведущих клинических синдромов: вертебрального и радикулярного. Согласно полученным результатам индекса болевого синдрома по ВАШ–шкале тестирования через 3 года (табл. 1) статистически достоверной разницы регресса болевого синдрома у пациентов обеих групп не получено.

К сожалению, в отдаленном периоде продолжали жаловаться на периодические боли в поясничном отделе позвоночника при статической и динамической нагрузке 7 (10,3%) из оперированных пациентов группы А и 6 (10,0%) группе Б. Боли в нижних конечностях с корешковой окраской, возникающие после интенсивной физической нагрузки, отмечали 5(7,4%) пациентов из оперированной больной группы А и 7 (11,7%) группы Б, в то время как до операции корешковые боли различной интенсивности диагностированы в 90% случаев обеих групп пациентов (табл. 2).

Таблица 1

Динамика интенсивности болевых синдромов по шкале ВАШ через 3 года после имплантаций эндопротезов дисков и межостистых фиксаторов в сегменты L3-4, L4-5, L5-S1

Способ фиксации ПДС

Индекса ВАШ до операции

Индекс ВАШ через 3 года после операции

Межостистая фиксация

7.2 + 0,25

2,1 + 0,23

Межтеловая фиксация

(эндопротезирование)

8,12 + 0,17

2,2 + 0,22

 

Таблица 2

Интегральные оценочные факторы результатов операций (по 5-балльной шкале)

 

Фактор

 

Пациенты группы А

(54 респондента)

Пациенты группы Б

(50 респондентов)

До операции

После операции

До операции

После операции

Переносимость физических нагрузок

 

1,7 + 0,23

 

4,7 + 0.37

 

1,9+0,34

 

4,5+0,35

Выполнение профессиональных нагрузок

 

2,1 + 0,45

 

4.6 + 0,36

 

2,1 + 0,45

 

4,2+ 0,56

Оценка состояния здоровья в целом

 

1.7 + 0,78

 

4,7 + 0,2

 

1,0 + 0,35

 

4,1 + 0,44

 

Как правило, основной причиной возобновления вертебральных болей в поясничном отделе позвоночника являлся спондилоартроз, с характерной клинической окраской и рентгенологическим подтверждением. Болевой синдром у пациентов обеих групп устранялся проведением радиочастотной денервации по общепризнанной методике («глаз собаки»). В 4 (6,7%) случаях у пациентов группы Б болевой синдром был обусловлен развитием нестабильности конструкции, а в группе А только у 1 (1,5%) пациента мы наблюдали развитие нестабильности конструкции.

При объективизации результатов операции большое внимание мы уделяли лучевой диагностике. Основными критериям при проведении у пациентов обеих групп функциональных рентгенограмм являлись:

1. Стабильность в оперированном сегменте (рис. 2) при ФРГ.

2. Стабильность в смежных ПДС к оперированному сегменту.

3. Сохранение функции имплантированных конструкций (флексионно-экстензионный угол «работы» конструкции).

4. Развитие нестабильности имплантированной конструкции. 

 а б

Рис. 2. Оценка функции протеза при функциональной рентгенографии с определением амплитуды флексионно-экстензионного угла (АФЭУ)

Интегральные показатели лучевой диагностики через 3 года приведены в таблице 3. Как правило, в исследованной группе больных до операции амплитуда движений в пораженном дистрофическим процессом позвоночном двигательном сегменте была существенно снижена. Средняя величина амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в ПДС, пораженных остеохондрозом, до операции составляла 4,1±0,27 градуса. После имплантации 60 функциональных эндопротезов дисков амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах увеличены до 9,8±0,35 градуса (р < 0,05). Восстановление и сохранение амплитуд движений в оперированных сегментах через 3 года после эндопротезирования представлено в таблице 4.

Таким образом, применение функциональных эндопротезов дисков и межостистых фиксаторов при лечении пациентов с постнуклеотомной нестабильностью поясничных сегментов позволило в два раза увеличить амплитуды флексионно-экстензионных движений в сегментах в сагиттальной плоскости, восстановить стабильность, сохранить физиологический объём движений в ПДС течение 3 лет наблюдения.

Таблица 3

Динамика амплитуд флексионно-экстензионных движений в ПДС до и после операции протезирования поясничных дисков

Протезируемый диск

Кол-во

Амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в градусах (М±м)

До операции

После операции

1.

L3-4

17

4,5±1,06

8,1±1,4

2.

L4-5

28

3,7±0,49

10,7±0,6

3.

L5-S1

15

4,0±1,1

10,6±0,9

 

Всего:

60

4,1±0,27

9.8±0,35

 

Таблица 4

Динамика амплитуд флексионно-экстензионных движений в ПДС до и после операции межостистой фиксации

Протезируемый диск

Кол-во

Амплитуды флексионно-экстензионных движений (АФЭД) в градусах (М±м)

До операции

После операции

1.

L3-4

21

5,5±1,07

10,4±1,8

2.

L4-5

47

4,7±0,39

10,1±0,6

3.

L5-S1

-

   
 

Всего:

68

5,1±0,27

10.2±0,36

 

Выводы

1. Клинико-рентгенологические результаты лечения пациентов обеих групп с постнуклеотомной нестабильностью практически не имеют достоверных статистических отличий. При анализе ситуаций с возобновлением болевых синдромов в большинстве случаев «виновником» болевого синдрома являлся прогрессирующий спондилоартроз в оперируемом и смежных сегментах и в единичных случаях нестабильность имплантированных конструкций.

2. Операции по восстановлению стабильности в поясничных сегментах с применением динамических эндопротезов дисков, имплантируемых вентрально, являются эффективным способом лечения пациентов с постнуклеотомной нестабильностью, но с более высокими степенями хирургических рисков в связи с необходимостью манипуляций на магистральных сосудах.

3. Способ восстановления стабильности в поясничных сегментах динамическими межостистыми фиксаторами с интраоперационным контролем оксигенации и микроциркуляции в зонах фиксации имплантата к костным структурам выполняется из дорсального доступа, технически наиболее прост и безопасен в выполнении.