Эпикондилит плечевой кости – энтезопатия области прикреплений сухожилий мышц к надмыщелкам плечевой кости. О природе заболевания и терминологии в литературе существуют определенные разногласия. Большинство авторов традиционно используют термин «эпикондилит» [1]. В МКБ-10 также использовано данное название. Употребляют термин «эпикондилёз», считая его более точно отражающим суть патологического процесса: не воспалительный, а дегенеративно-дистрофический процесс [6]. Среди иностранных авторов довольно часто используют термин tennis elbow – «локоть теннисиста», отмечая, что значительное количество игроков в большой теннис страдают этим заболеванием [4].
Наружный надмыщелок является местом прикрепления m. anconeus на задней его поверхности и mm. extensor carpi radialis brevis et extensor digitorum communis на передней поверхности. M. extensor carpi radialis longus et m. brachialis прикрепляются более проксимально в передней части надмыщелкового гребня. Дегенеративным изменениям подвергаются в первую очередь глубокие волокна в верхней части надмыщелка [2]. Существует версия о том, что в ряде случаев причиной «теннисного локтя» может служить особенность строения – задняя синовиальная складка локтевого сустава. Однако следует дифференцировать эпикондилит плечевой кости от болей в латеральной части локтевого сустава внутрисуставного происхождения [7].
Распространенность эпикондилита среди населения составляет примерно 1-3% [5]. Заболеваемость составляет 4-7 случаев на 1000 населения в год. [4]. Подвержены энтезопатиям области дистального отдела плеча пациенты от 12 до 80 лет. Наиболее часто страдают пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. В 75% случаев страдает доминирующая верхняя конечность. Развитию энтезопатий в области надмыщелков плеча способствует определенный характер нагрузки: монотонные длительные, преимущественно стереотипные движения в виде флексии, экстензии кисти, ротации предплечья [8].
Одним из наиболее объективных показателей функции кисти является силовая характеристика [5].
Цель – проанализировать отдаленные результаты оперативного лечения эпикондилита плечевой кости по предложенному авторами способу.
Материал и методы
В исследование включено 22 пациента (25 надмыщелков) с диагнозом «эпикондилит плечевой кости», пролеченных в отделении микрохирургии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России с 2006 по 2014 г. Исследование было одобрено ЛЭК ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России, всем пациентам предлагалось заполнить информированное добровольное согласие на участие в медицинском исследовании. Критериями включения в исследования были: выполненное оперативное вмешательство по предложенной авторами технологии, срок после оперативного вмешательства более 3 месяцев, выполненные клинические и рентгенологические исследования, согласие на участие в клиническом исследовании. Критериями исключения были: срок наблюдения менее 3 месяцев после операции, отсутствие данных анкетирования и динамометрии в сроки исследования, отказ от участия в клиническом исследовании. Во всех случаях была применена предложенная технология оперативного лечения эпикондилита плечевой кости (Патент РФ № 2410048 от 27.01.2011). В послеоперационном периоде пациентам проводили курс физиотерапевтического лечения, лечебную физкультуру с 5-7 суток. Иммобилизацию проводили сроком на 3 недели. Наблюдение проводили в сроки 3, 6, 12 месяцев. В исследовании участвовали 9 мужчин и 13 женщин, возраст пациентов составил от 17 до 57 (39+1) лет. В 82% наблюдений (18 случаев) операция была выполнена на правой, в 18% (4 случая) – на левой верхней конечности. Диагностика основывалась на данных анамнеза, клиническом и рентгенологическом обследованиях. Большинство пациентов (95%) – люди ручного легкого либо тяжелого физического труда, в 82% случаев была поражена доминирующая рука. Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 15 лет (29+0,4 мес.) Предварительное консервативное лечение проходили 20 (91%) пациентов, в его ходе пациентам выполняли блокады с ГКС, курс ФТЛ; 9% (2) пациентов не проходили предварительного консервативного лечения. Клинически определяли болезненность при пальпации области надмыщелка, симптомы Томсена, Велша, Маудслей, Милла, «тест стула» (chair-test). Выраженность болевого синдрома определяли по данным визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Степень дисфункции верхней конечности до и после операции определяли при помощи вопросника неспособностей верхней конечности DASH (Disability of arm, shoulder and hand), далее – DASH. Силу кисти определяли кистевым динамометром Коллена. Рентгенографию локтевого сустава выполняли в двух стандартных проекциях всем пациентам, определяли зону остеосклероза, экзостозы и остеофиты в области прикрепления мышц к надмыщелку. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) выполнили одному пациенту. Результат лечения оценивали по классификации Maudsley [3].
Результаты
Все пациенты предъявляли жалобы на боль в области надмыщелка: в 88% после физической профессиональной работы, в 80% после незначительной (бытовой) физической работы, в 18% в покое, в том числе в ночное время. Снижение силы мышц-разгибателей кисти и пальцев отмечали 80% пациентов, 36% не могли выполнять бытовую нагрузку. До операции выраженность болевого синдрома по ВАШ составила от 7,5 до 9 (в среднем 8+0,03). Были положительны симптом Томсена у всех пациентов, Милла – в 24 (96%), Маудслей – в 23 (92%), симптом «стула» – в 22 (85%), симптом Велша – в 16 (64%) наблюдениях. До проведения оперативного вмешательства сила кисти больной конечности составила от 0 до 14 кг*с (в среднем 5+0,89), показатель дисфункции верхней конечности по DASH составил от 27,5 до 68 баллов (в среднем 43,5+2,88). На рентгенограммах у 18 (72%) пациентов выявляли наличие остеофитов, экзостозов, участков остеосклероза надмыщелка. На МСКТ визуализировали очаг деструкции костной ткани надмыщелка 2х3 мм.
После выполненной операции симптомы Томсена, Маудслей, Милла, Велша и симптом «стула» отсутствовали на всех сроках наблюдения. Отмечали равномерное снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение показателей динамометрии кисти на различных сроках наблюдения (рис. 1, 2). Темп снижения балльной оценки неспособностей верхней конечности по DASH был наибольшим через 6 месяцев после операции (рис. 3). По истечению срока наблюдения получены следующие результаты: отличные – 21, хорошие – 2, удовлетворительные – 2.
Обсуждение
Наиболее характерным симптомом эпикондилита является боль, приводящая, при длительном течении заболевания, к выраженному снижению кистевого захвата и дисфункции конечности. Среди клинических симптомов эпикондилита наиболее часто определяли симптомы Томсена и Маудслей, реже остальных – Велша. После операции в сроки 3, 6 и 12 месяцев регресс болевого синдрома и увеличение силовых характеристик кисти идет равномерно. Динамика балльной оценки дисфункции верхней конечности в целом, напротив, неравномерна, наибольшее снижение произошло в период с третьего до шестого месяца, в период наблюдения через 12 месяцев динамика была незначительной. Г.И. Жабин и В.Н. Кокоев сообщают о 30% удовлетворительных и 70% отличных и хороших результатов [1]. Результаты предложенной операции в 84% случаев отличные, в 16% - хорошие и в 16% - удовлетворительные.
Рис. 1. Динамика показаний динамометрии кисти, кг*с
Рис. 2. Динамика выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли
Рис. 3. Динамика степени дисфункции верхней конечности по DASH
Выводы
1. Восстановление функции верхней конечности при применении предложенной технологии происходит через 6 месяцев после оперативного вмешательства: значительное снижение болевого синдрома, увеличение силовых характеристик кисти, снижение показателей балльной оценки по шкале DASH.
2. Предложенная операция дает больше хороших и отличных результатов по сравнению с операцией Hohmann.