Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

THE ANALYSIS OF RESULTS OF OPERATIVE TREATMENT OF THE TRANSVERSE PLATYPODIA

Rankov M.M. 1 Gumanenko E.K. 1 Parfeev S.G. 1 Boychenko A.V. 1 Chapurin V.A. 1
1 Saint Petersburg State University
В период с 2011–2015 гг. проведено 78 операций по поводу статических деформаций переднего отдела стопы, среди которых у 68 пациентов наблюдалось: Hallux Valgus 2–3 степени в комбинации с молоткообразными деформациями 2–4 пальцев стопы, а также 10 больных c Hallux Rigidus 3 степени. При данной патологии использованы современные методы оперативного лечения: корригирующие остеотомии Scarf, Weil, Akin, Reverse-L в сочетании с мягкоткаными операциями. Объективная оценка результатов лечения проводилась по 100-балльной шкале AOFAS через 3 и 6 мес. Удовлетворительные результаты получены у 12 пациентов (15,3 %), хорошие и отличные результаты у 66(84,7 %). Неудовлетворительных результатов не отмечено. Данные техники доказали свою надежность и безопасность при лечении описанных заболеваний переднего отдела стопы.
During the period 2011–2015 yy. we performed 78 operations concerning forefoot disorders including 68 patients with Hallux Valgus 2–3 degrees in a combination with a hammertoe deformity of 2–4 toes, and 10patients with 3rd stage of Hallux Rigidus. We used modern methods of operative treatmenttoreducethis pathologies: forefoot osteotomies Scarf, Weil, Akin, Reverse-L in a combination with soft-tissue procedures. The results of treatment were estimated using AOFAS preoperatively and 3 and 6 months after the operation. We received good and excellent results in 66 patients (84,7 %) and satisfactory resultsin 12 patients (15,3 %). There were no unsatisfactory results registered. This techniques proved to be effective and safe dealing with described forefoot disorders.
hallux valgus
hallux rigidus
transverse platypodia

Частота встречаемости деформации переднего отдела стопы в виде латерального отклонения первого пальца (далее Hullux Valgus) по данным статистики составляет 23 %. Данная патология преобладает преимущественно у женщин в возрасте 40 лет [20, 37, 42]. Хирургическое лечение Hullux Valgus заключается в исправлении оси первого луча стопы посредством метатарзальной остеотомии плюсневой кости, а также релиза мягкотканого компонента [22, 24, 44, 48].

На сегодняшний день известно более 130 вариантов хирургической коррекции Hullux Valgus [3,4,6,7,17,18]. Наиболее распространены остеотомии дистального отдела 1 плюсневой кости. Подобные операции показаны при легких и средних степенях деформации. В случае Hallux Valgus тяжелой степени показано применение проксимальной остеотомии [46]. На сегодняшний день одним из наиболее распространенных методов хирургической коррекции межплюсневого угла является остеотомия Scarf. Она подразумевает Z-образный распил плюсневой кости с укорочением длины и изменением оси первого луча с последующей фиксацией. Эта остеотомия является наиболее популярной в современной хирургии переднего отдела стопы во всем мире [12,14,19,30,32,43,44]. Остеотомия Scarf, в отличие от других вариантов хирургической коррекции Hullux Valgus, имеет ряд преимуществ. Плотная компрессия в зоне остеотомии обеспечивает стабильную фиксацию, что в свою очередь позволяет перераспределить нагрузку по всей зоне остеотомии [31,30,33]. Выполнение остеотомии Scarf допускает раннюю нагрузку на оперированную конечность и дает возможность выполнения операции на двух конечностях одновременно.

Для увеличения возможностей коррекции оси первого луча при выполнении остеотомии Scarf многие авторы [1,25,47] предлагают в дополнении к костнопластическому этапу операции выполнение сухожильной пластики. По их мнению, остеотомия в сочетании с аддуктопластикой позволяет улучшить результаты остеотомий 1-й плюсневой кости. Кроме того, одновременное выполнение аддуктопластики и остеотомии Scarf существенно снижает частоту развития феномена «желоба» [45].

С другой стороны, многие авторы имеют альтернативный взгляд на выполнение пластики аддуктора и не находят в этом преимуществ [35,40]. По их мнению, перемещение точки крепления мышцы, приводящей первый палец, на головку первой плюсневой кости клинически не значимо и не влияет на функциональные и рентгенологические исходы лечения. Havlícek с соавторами в своем исследовании отмечает, что наряду с повышенным потенциалом коррекции выполнение аддуктопластики увеличивает частоту развития варусной деформации [27].

Многие авторы отмечают в своих работах высокий процент положительных исходов хирургического лечения Hallux Valgus. Хорошие функциональные результаты, составляющие по шкале AOFAS от 62 до 96 баллов, были получены в 73–91 % случаев [14,19,26,30,38]. К основным видам осложнений оперативного лечения поперечного плоскостопия можно отнести феномен «желоба» первою плюстневой кости, встречающийся от 1 до 35 % случаев [15,16,36] и послеоперационная контрактура первого плюстнефалангового сустава (11 – 41,7 % случаев) [28,30].

Феномен «желоба» связан с погружением кортикального слоя тыльного фрагмента первою плюсневой кости в костномозговой канал плантарного фрагмента. Вклинение тыльного фрагмента в плантарный приводит к элевации и ротации головки первого луча, что в свою очередь вызывает функциональную пронацию стопы с перегрузкой латеральных лучей. Риск развития феномена «желоба» в некоторых случаях снижает коррегирующий потенциал традиционной остеотомии «Scarf». Для предотвращения развития данного осложнения рекомендовано применение ротационной модификации остеотомии scarf [21]. Она заключается во вращении подошвенного фрагмента первой плюсневой кости в сторону второй плюсневой кости. Благодаря такому варианту коррекции межплюсневого угла происходит перекрещивание кортикальных слоев тыльного и подошвенного фрагментов, исключающее развитие феномена «желоба».

Вальгусное отклонение большого пальца стопы в 84 % случаев является двусторонним [18]. В большинстве случаев хирургическая коррекция проводится на обеих стопах. Хирургическое лечение может быть выполнено одномоментно или поочередно. В последние годы одномоментное хирургическое вмешательство применяется все чаще (Lee K.B. et al., 2009). Однако исследований, сравнивающих результаты односторонних и двусторонних операций, немного.

Противники одномоментных двусторонних операций говорят о повышенном риске развития послеоперационных осложнений и о существенных функциональных ограничениях для пациента в послеоперационном периоде [43]. По мнению других авторов, двусторонняя коррекция не ухудшает функциональные и рентгенологические результаты хирургического лечения Hallux Valgus по сравнению с односторонней [13,23,31].

Материал и методы. Проведено оперативное лечение 78 пациентов с тяжелыми деформациями стопы. Среди этих больных у 68 (87 %) выявлено поперечное плоскостопие 2-3 ст. с HalluxValgus (в 100 % случаях) и молоткообразная деформация пальцев стопы (52 пациентов – 76,5 %). Также прооперированы 10 пациентов по поводу Hallux Rigidus 3 ст. Средний возраст пациентов составил 56,3±9,1 лет.

При исследовании больных использовались следующие методы: клинический, рентгенологический (рентгенография стоп с нагрузкой, компьютерная томография с 3D моделированием стоп), компьютерная подобарография, электромиография. Для оценки функции стопы использована стандартная международная 100-балльная шкала оценки клинико-функциональных параметров (AOFAS) как до операции, так и в послеоперационном периоде: через 3 и 6 мес.

Результаты и их обсуждение

Объем и метод оперативного вмешательства выбирались индивидуально, учитывая клинические проявления заболевания, рентгенологические параметры (первый плюснефаланговый угол – М1Р1; межплюсневый угол – М1М2; межфаланговый угол – Р1Р2; угол наклона суставной поверхности головки – М1- DMAA). Использование компьютерной томографии позволило определить степень нарушения поперечного свода стопы, истинный DMAA с учетом ротации головки 1 плюсневой кости, степень подвывиха сесамовидных костей (Рис. 1).

Untitled-1.jpg

Рис.1. СКТ поперечного свода стопы при плоскостопии до и после оперативного лечения

(в сравнении со схематическим изображением нормы)

Для коррекции поперечного плоскостопия выполнялись остеотомии Scarf или Austin в комбинации с остеотомией Akin. При молоткообразной деформации пальцев стопы использовалась дистальная остеотомия Weil соответствующих плюсневых костей в сочетании с мягкоткаными техниками или резекцией суставных поверхностей.

При артрозе I плюснефалангового сустава 3 ст. (Hallux Rigidus) использовалась хейлэктомия с декомпрессионной остеотомией Scarf либо Reverse-L.

В раннем послеоперационном периоде больным разрешалось ходить в специальной обуви («башмак Барука»), которая позволяла разгрузить передней отдел стопы и обойтись без гипсовой иммобилизации и костылей. В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделялось лечебной физкультуре и физиотерапии, что уменьшило сроки реабилитации и сократило средний срок нетрудоспособности до 31.1±7.4 суток.

При объективной оценке результатов лечения по шкале AOFAS получены следующие данные: в предоперационном периоде среднее значение индекса составляло 38,0±8,4 баллов. Через 3 месяца отмечена положительная динамика во всех рассматриваемых случаях, среднее значение индекса возросло до 69,4±7,5 баллов; через 6 месяцев положительная динамика продолжалась, и среднее значение индекса возросло до 86,2±7,9 баллов (Рис. 2,3).

Рис. 2. Динамика функции по шкале AOFAS до и после оперативного лечения

рис.3.jpg

Рис.3. Фотографии и рентгенограммы стоп при поперечном плоскостопии 3 ст. до и после оперативного лечения

При оценке результатов оперативного лечения Hallux Rigidus отдельно оценивался объем движений в 1-м плюсне-фаланговом суставе: до операции среднее значение его составляло 5°±2°, через 3 месяца – 64°±12° и через полгода – 68°±13° (Рис. 4).

рис4 copy2

Рис. 4. Фотографии и рентгенограммы стоп при Hallux Rigidus: до и после оперативного лечения

Из особенностей раннего послеоперационного периода следует отметить, что у 6-ти пациентов (15 %) послеоперационная рана в области 1-го межплюсневого промежутка заживала вторичным натяжением (без признаков раневой инфекции), что связано с анатомическими особенностями данной области.

Выводы:

1. Выбор метода оперативного лечения статических деформаций переднего отдела стоп необходимо осуществлять индивидуально с использованием современных диагностических возможностей и с учётом всего спектра изменений свода стопы.

2. Современные корригирующие остеотомии воздействуют на основное заболевание на патогенетическом уровне; они восстанавливают правильную архитектуру поперечного свода стопы и предотвращают прогрессирование поперечного плоскостопия.

3. Использование хейлэктомии с декомпрессионной остеотомией Scarf и Reverse-L при Hallux Rigidus 3 степени позволяет значительно увеличить амплитуду движений в 1-м плюснефаланговом суставе и обеспечивает возможность нагрузки на него.

4. Правильное ведение больных в раннем послеоперационном периоде с применением ортопедической обуви, а также активная работа по увеличению амплитуды движений в суставах пальцев стопы существенно сокращают сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов.