Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

EXPERIENCE OF TREATING PATIENTS ABDOMINAL HERNIA IN SUBDIVISIONS MODERN SURGICAL TECHNOLOGIES MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL MEGAPOLIS

Chistyakov D.B. 1, 2 Movchan K.N. 3 Morozov Y.M. 3 Rusakevich K.I. 4
1 FGBOY VO North-West State Medical University of I.I. Mechnikov Ministry of Health of Russia
2 SPB GBUZ "Alexander City Hospital"
3 Medical information-analytical center
4 First PavlovStateMedicalUniversity of St. Petersburg, Ministri of Health of the Russian Federation
Оценены данные о результатах лечения пациентов многопрофильной городской больницы, госпитализированных в связи с грыжами живота в отделение современных хирургических технологий за период с 2011 по 2014 г. Всего численность выборки наблюдений, относящихся к разделу «грыжи живота», в стационаре составила 1 333 случая. Протезирующие технологии при устранении вентральных грыж использованы в 80% случаев. Частота выполнения герниопластики посредством эндовидеохирургических операций к 2014 году составила 69%. Эндовидеохирургические методики используются при всех видах устранении грыж живота различной локализации. При наличии в штате стационара подразделения современных хирургических технологий показатели применения эндовидеохирургических методик и протезирующих технологий при герниопластиках соответствуют современным представлениям в герниологии. Улучшение показателей оказания медицинской помощи обусловлено целенаправленным участием в обследовании и лечении пациентов сотрудников кафедр медицинских вузов, составляющих ядро кадрового потенциала центров современных хирургических технологий.
Estimated data on patient outcomes Multidisciplinary Municipal Hospital, hospitalized due to abdominal hernias in the department of modern surgical techniques for the period from 2011 to 2014. Total number of observations sample related to "abdominal hernia" in hospital was 1333 cases. Prosthetic technology while eliminating ventral hernias used in 80% of cases. The frequency of hernia repair through to 2014godu endovideosurgical operations accounted for 69%. Endovideohirurgichesky methodology used for all kinds of removal of abdominal hernias of various localization. If there is division in the state hospital of modern surgical technologies application performance endovideosurgical techniques and technologies in prosthetic hernioplasty correspond to modern concepts in herniology. Improvements in medical care due to the purposeful participation in the examination and treatment of patients of employees of departments of medical schools that make up the core of human resources potential centers of modern surgical techniques.1333 cases. Prosthetic technology while eliminating ventral hernias used in 80% of cases. The frequency of hernia repair through to 2014godu endovideosurgical operations accounted for 69%. Endovideohirurgichesky methodology used for all kinds of removal of abdominal hernias of various localization. If there is division in the state hospital of modern surgical technologies application performance endovideosurgical techniques and technologies in prosthetic hernioplasty correspond to modern concepts in herniology. Improvements in medical care due to the purposeful participation in the examination and treatment of patients of employees of departments of medical schools that make up the core of human resources potential centers of modern surgical techniques.
abdominal hernia
hernia repair

Грыжи живота (ГЖ) выявляются в 6-9% случаях при обследовании трудоспособного населения [7].

Соотношение плановых и ургентных операций при устранении ГЖ в России составляет 7:1 (в развитых странах мира оно не превышает 15:1) [9]. В 70-80% случаев герниопластика осуществляется по поводу паховых и бедренных грыж, а первичные срединные ГЖ устраняются в 15-20% наблюдений [8].

Грыжи живота занимают третье место в структуре хирургической патологии брюшной полости [2]. Ежегодно устранение вентральных грыж (ВГ) проводится более чем 20 млн жителям планеты [1; 7]. Почти в 70% случаев устранение паховых грыж без натяжения осуществляется по Лихтенштейну (I.L. Lichtenstein), в 20-25% - посредством лапароскопического доступа, в 10% наблюдений - с использованием тампона по Руткову (I.M. Rutkow) и до 5% - другими способами [6]. Современная тенденция роста частоты выполнения хирургических вмешательств больным ГЖ с соблюдением принципа ненатяжения тканей в зоне пластики брюшной стенки очевидна [5].

В последнее время в хирургии ГЖ повсеместно в медицинских организациях (МО) внедряются протезирующие технологии [3-6; 8]. Осуществляется это как в специализированных герниологических центрах, так и вне их. В связи с этим изучение результатов лечения больных ГЖ в многопрофильном стационаре мегаполиса с учетом целенаправленного создания в нем организационной структуры, обеспечивающей специализированный подход к обследованию и лечению больных ВГ, представляется важной научно-практической задачей. Ее решение позволяет существенно нивелировать несоответствие высокого уровня знаний в современной герниологии и недостаточное его использование в повседневной хирургической деятельности.

Материалы и методы. Оценены данные о пациентах СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» (ГКБ № 31), госпитализированных в связи с ГЖ в период с 2011 по 2014 г. Методистами подразделения медицинской статистики СПб ГКБ № 31 осуществлена выборка всех случаев грыж живота. Эти статистические сведения сверены с базой данных СПБ ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», используемых для формирования «Информационных материалов по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге» в 2011-2014 гг. специалистами СПб ГБУЗ «НИИ СП им. И.И. Джанелизде». Из медицинских карт пациентов сведения перенесены в базу данных исследования в формате программы Excel. Всего численность выборки наблюдений, относящихся к разделу «грыжи живота», в СПб ГКБ № 31 за изучаемый период составила 1 333 случая (табл. 1).

Таблица 1

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ в ГКБ № 31

Виды грыж

Число наблюдений ГЖ в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Первичные

248

301

298

275

1 122

Послеоперационные

47

51

45

40

183

Рецидивные

3

8

7

10

28

Итого

298

360

350

325

1 333

Среди больных ГЖ превалировали пациенты с паховыми и бедренными грыжами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных ГЖ с учетом локализации патологического процесса

Виды грыж

Число наблюдений ГЖ в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Паховые и бедренные

146

177

177

176

676

Пупочные

51

60

60

61

232

Белой линии

31

43

48

34

154

Диафрагмальные

23

29

20

14

88

Послеоперационные

47

51

45

40

183

Итого

298

360

350

325

1 333

 

Их число составило 676 чел. за весь анализируемый период, т.е. 51% от общего числа контингента больных. Численность группы пациентов со срединными ГЖ составила 386 чел. - 30% (пупочные - 18%, грыжи белой линии - 12%), с послеоперационными 183 чел. - 13%, с диафрагмальными 88 чел. - 6%.

Деятельность специалистов ГКБ № 31 характеризуется особенностями: коечная мощность больницы - 450 коек (50 - общехирургического профиля); поступление больных осуществляется 5 дней в неделю (из них 2 дня в экстренном порядке). В состав дежурной бригады больницы входят 3 хирурга; эндовидеохирургические комплексы установлены в 4 операционных, одна из которых используется для работы в ургентном режиме круглые сутки. Хирургическое отделение ГКБ № 31 - база Городского центра современных хирургических технологий (ГЦСХТ), специалисты которого с 2011 года - сотрудники кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Результаты исследования

Как видно на рис. 1, соотношение видов ГЖ с учетом локализации патологического процесса у пациентов, поступивших в СПб ГКБ № 31 в 2011-2014 гг., колебалось незначительно и оставалось практически стабильным.

Годы наблюдения

Рис. 1. Распределение наблюдений ГЖ с учетом их локализации по годам наблюдения

В целом это соотношение соответствовало структуре распределения грыж в литературных источниках [7].

Сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения т.н. традиционных и ЭВХ-герниопластик в ГКБ № 31, представлены в табл. 3.

Таблица 3

Число наблюдений устранения ГЖ ЭВХ-методами в ГКБ № 31

Методики операций

Количество операций, выполненных в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

ЭВХ

146

258

250

225

879

Традиционные

152

102

100

100

454

Итого

298

360

350

325

1 333

 

За весь период наблюдения более чем в половине случаев (66% за весь наблюдаемый период) хирургические вмешательства в ГКБ № 31 при устранении ГЖ выполняются ЭВХ-методами (рис. 2).

Рис. 2. Удельный вес ЭВХ-методик в общей структуре устранения ГЖ по годам

Анализ показателей частоты устранения ГЖ посредством ЭВХ-методик в анализируемые годы позволяет констатировать их тенденцию к росту с 49 до 69%. В последние годы (2013-2014 гг.) эти данные характеризуются стабильными значениями, достигая 70%.

Как следует из данных табл. 4, при срединных ГЖ в 2011 году в основном выполнялись т.н. традиционные операции.

Таблица 4

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ с учетом локализации патологического процесса и методики операции

Виды грыж

Число наблюдений ГЖ, выполненных традиционно/ЭВХ в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Паховые и бедренные

30/116

21/156

19/158

37/139

107/569

Пупочные

49/2

23/37

31/29

24/37

127/105

Белой линии

28/3

20/23

20/28

10/24

78/78

Диафрагмальные

0/23

0/29

0/20

0/14

0/86

Послеоперационные

45/2

38/13

30/15

29/11

142/41

Итого

152/146

102/258

100/250

100/225

454/879

Наглядно изменения частоты применения ЭВХ-методов устранения ГЖ представлены на диаграммах (рис. 3).

ГЖ: паховые и бедренные срединные послеоперационные

Рис. 3. Удельный вес выполнения ЭВХ-методик герниопластики в ГКБ № 31 с учетом локализации ГЖ (по годам наблюдения)

 При грыжах паховой и бедренной локализации ЭВХ-методика герниопластики в ГКБ № 31 выполнялась в 80% случаев, и частота ее применения (с 2011 до 2014 г.) - практически не менялась. Интенсивность применения ЭВХ-методов при устранении срединных (пупочные и белой линии) ГЖ выросла с 6,5% в 2011 году до 60% в 2014 году, при устранении послеоперационных ВГ возросла с 4,5% в 2011 году до 38% в 2014 году. В целом структура выполнения ЭВХ-методов устранения ГЖ к 2014 году в ГКБ № 31 существенно изменилась (рис. 4).

Рис. 4. Структура проведения герниопластики в ГКБ № 31 посредством ЭВХ-методик с учетом локализации ГЖ

В 2011 году ЭВХ-методы герниопластики применялись в основном при лечении пациентов с паховыми и бедренными ГЖ - 80%, а также при устранении диафрагмальных грыж - 16%. При других локализациях ГЖ чаще всего использовались т.н. традиционные методы устранения патологического процесса. С 2012 года (после внедрения в лечебную практику современной технологии ЭВХ - герниопластики) при срединных (пупочных и белой линии) и послеоперационных ГЖ эндовидеохирургические методики грыжесечения стали использоваться при устранении всех видов ГЖ независимо от их локализации. В общей структуре использования ЭВХ-методов в 2014 году они при паховых и бедренных грыжах стали занимать 62% , при пупочных - 16%, при грыжах белой линии - 11%, при послеоперационных - 5%, а при диафрагмальных - 6%. Данное обстоятельство при устранении ГЖ, безусловно, позволило увеличить частоту выполнения протезирующих операций, так как технология проведения ЭВХ-операций нередко предполагает использование протезирующих материалов. Поэтому особый интерес представляют сведения, отражающие соотношение числа случаев проведения герниопластик с протезированием и реконструкцией грыжевых ворот собственными тканями.

Как следует из данных табл. 5, протезирующие технологии герниопластики пациентам с ГЖ в 2011 г. выполнялись в 58% случаев, а в 2014 г. - в 89% наблюдений.

Таблица 5

Распределения наблюдений устранения ГЖ с учетом технологий герниопластики

Технология герниопластики

Количество операций, выполненных в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Собственными тканями

125

81

52

34

292

Протезирующая

173

279

298

291

1 041

Итого

298

360

350

325

1 333

Графически частота установки имплантатов в ткани брюшной стенки при устранении ГЖ в ГКБ № 31 с учетом годов наблюдения отражена также на рис. 5.

%

Рис. 5. Удельный вес случаев протезирующего устранения ГЖ в общей структуре

Очевидно, что за анализируемый период количество операций протезирующей герниопластики возросло, достигнув в 2014 году 90%, а при устранении сугубо наружных ГЖ - более 94% (при устранении диафрагмальных ГЖ имплантация протезов практически не осуществляется по причине необходимости учета анатомо-физиологических особенностей зоны пищеводно-желудочного перехода).

Таблица 6

Распределение случаев оказания МП больным ГЖ с учетом локализации патологического процесса и технологии операции

Виды грыж

Число устранений ГЖ собственными тканями/с протезом в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Паховые и бедренные

20/126

11/166

6/171

5/171

42/634

Пупочные

34/17

12/48

10/50

8/53

64/168

Белой линии

18/13

10/33

6/42

3/31

37/119

Диафрагмальные

23/0

29/0

20/0

14/0

86/0

Послеоперационные

30/17

19/32

10/35

4/36

63/120

Итого

125/173

81/279

52/298

34/291

292/1 041

Как следует из данных табл. 6, в 2011 г. пациентам со срединными грыжами живота (белой линии и пупочные) в ГКБ № 31 герниопластика выполнялась с использованием собственных тканей передней брюшной стенки (БС) в 60% случаев. Однако к 2014 году установка имплантатов при укреплении тканей БС при этих видах грыж достигла 90% случаев (рис. 6).

%

Рис. 6. Удельный вес случаев протезирующего устранения срединных ГЖ

На диаграмме (рис. 6) видно, что частота применения протезов в процессе устранения срединных ГЖ неуклонно увеличивалась и, по всей видимости, достигла оптимальных значений.

Таблица 7

Распределение наблюдений устранения ГЖ традиционно с учетом материалов герниопластики

Материалы герниопластики

Количество операций, выполненных в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Протезирующие

50

50

68

80

248

Собственные ткани

102

52

32

20

206

Итого

152

102

100

100

454

Как следует из данных табл. 7, протезирующая герниопластика применялась в 2011 году в 33% случаев, а в 2014 году - в 80% наблюдений (рис. 7).

%

Рис. 7. Удельный вес случаев протезирующей герниопластики при «традиционных» хирургических вмешательствах

Возможности использования при герниопластиках современных синтетических материалов и эффективность их применения в ГКБ № 31 реализуются в соответствии с современными представлениями о хирургическом лечении пациентов с ГЖ.

Данные об условиях устранения ГЖ у пациентов, госпитализированных в ГКБ № 31, представлены в табл. 8.

Таблица 8

Распределение случаев устранения ГЖ с учетом условий госпитализации пациентов

Условия устранения ГЖ

Количество операций, выполненных в

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г.

Всего

Планово

Экстренно

271

27

326

34

329

21

292

33

1 218

115

Итого

298

360

350

325

1 333

Соотношение плановых и экстренных операций, проведенных пациентам с ГЖ в ГКБ № 31, в течение всего периода сохранялось стабильным (рис. 8).

Рис. 8. Соотношение случаев устранения ГЖ с учетом условий проведения операции

В целом соотношение случаев плановой и экстренной госпитализации при лечении пациентов с ГЖ в ГКБ № 31 составляет 9:1, что соответствует особенностям деятельности сотрудников данной медицинской организации (работа преимущественно в плановом порядке).

Частота применения ЭВХ-методик и современных синтетических материалов при герниопластиках в хирургических стационарах возрастает. Несомненный прогресс в улучшении показателей оказания МП больным ГЖ, госпитализируемым в многопрофильные больницы, обусловлен целенаправленным участием в обследовании и лечении пациентов сотрудниками кафедр медицинских вузов, составляющих ядро кадрового потенциала центров современных хирургических технологий. Профессиональная мотивация профессорско-преподавательского состава вузов и его методическая заинтересованность в продвижении идеологии использования современных подходов к лечению больных ГЖ, а также накопленный на кафедрах опыт достижения позитивных результатов внедрения новых эндовидеохирургических технологий лечения больных ГЖ позволяет целенаправленно продолжать поиск путей по совершенствованию технологий оказания МП больным ГЖ.

Выводы:

1. Среди больных грыжами живота, которым в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении осуществляется герниопластика, преобладают (51%) пациенты с паховыми и бедренными грыжами.

2. Эндовидеохирургические методики устранения грыж живота в многопрофильной больнице многомиллионного города, располагающей подразделением современных хирургических технологий, осуществляются в 69% случаев и используются при всех видах грыж.

3. Протезирующая герниопластика при вентральных грыжах в крупном многопрофильном стационаре проводится в 90% случаев (при традиционных методиках выполнения герниопластики - в 80% наблюдений).

4. Соотношение случаев осуществления плановых и экстренных хирургических вмешательств при оказании медицинской помощи больным грыжами живота в специализированном центре многопрофильной больницы соответственно составляет 9:1.