Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

LEFT VENTRICULAR-ARTERIAL INTERACTIONS AND LINEAR-VOLUMETRIC PARAMETERS OF THE LEFT VENTRICLE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC CARDIOMYOPATHY

Sandzhieva S.S. 1 Myasoedova E.I. 2 Sevostyanova I.V. 1 Voronina L.P. 1
1 Astrakhan State Medical University
2 Volga district hospital
В исследование были включены 130 пациентов с ишемической кардиомиопатией (средний возраст – 57,3±2,1 года) и 110 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной фракцией выброса (средний возраст – 56,1±1,7 года). Изучение показателя левожелудочково-артериального взаимодействия у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной фракцией выброса показало, что медиана индекса левожелудочково-артериального взаимодействия составила 0,78, а 5-й и 95-й процентили 0,55 и 1,07 соответственно, что полностью укладывалось в физиологический диапазон и говорит об оптимальном сопряжении между левым желудочком и сосудистой системой. Показатели индекса левожелудочково-артериального взаимодействия у пациентов с ишемической кардиомиопатией составили 2,51 [1,18; 5,00], что было статистически значимо выше (р<0,001), чем у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной фракцией выброса и референсных значений. Это говорит о неэффективном взаимодействии сердца и артериальной системы. Выявлено, что в обеих группах по мере увеличения степени нарушения левожелудочково-артериального взаимодействия процессы дилатации левого желудочка преобладают над процессом гипертрофии и нарушается геометрическая форма его полости со сдвигом к гемодинамически невыгодной сферичной форме.
The study included 130 patients with ischemic cardiomyopathy (mean age of 57,3±2,1 years) and 110 patients with post-infarction cardiosclerosis and preserved ejection fraction (mean age 56,1±1,7 years). The study increased left ventricular-arterial interaction in patients with post-infarction cardiosclerosis and preserved ejection fraction showed that the mediana of index of left ventricular-arterial interaction was 0,78, and the 5 and 95 percentiles of 0,55 and 1,07, respectively, which was kept within the physiological range and speaks about the optimal pairing between the left ventricle and vascular system. Index left ventricular-arterial interaction in patients with ischemic cardiomyopathy made up 2,51 [1,18; 5,00], which was statistically higher (p<0,001) than in patients with post-infarction cardiosclerosis and preserved ejection fraction and reference values, it speaks to the inefficient interaction of the heart and arterial system. It is revealed that in both groups, with increasing level of impairment left ventricular-arterial interaction, the processes of dilatation of the left ventricle dominates the process of hypertrophy and disturbed geometric shape of the cavity shift to hemodynamically unfavorable spherical form.
ischemic cardiomyopathy
left ventricular-arterial interaction
the size of the left ventricle

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой социально значимую клиническую проблему современного общественного здравоохранения. Несмотря на выдающиеся медицинские достижения, рост заболеваемости ИБС носит эпидемический характер, сопровождаемый высокой смертностью и значительными затратами на лечение [4, 7]. Вопрос об оптимальной стратегии лечения данной патологии остается открытым, так как патофизиологические аспекты ее развития по сей день недостаточно изучены и не до конца ясны.

В последние годы активно исследуются механизмы, клиническая значимость и фармакотерапия процесса ремоделирования левого желудочка [1, 2, 5, 6]. Нарушение функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) при ишемической кардиомиопатии (ИКМП) обусловлено наличием рубцовых изменений и степенью их выраженности, а также ишемическими и постишемическими изменениями его сократимости, степенью поражения коронарных артерий, состоянием диастолической и систолической функций [3]. Для понимания функционирования левого желудочка необходимо исследование не только характеристик собственно левого желудочка, но и модулирующего влияния артериальной системы на его структурно-функциональное состояние [8, 9].

Цель исследования. Оценить линейные и объемные показатели левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией и у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной фракцией выброса в зависимости от степени нарушения левожелудочково-артериального взаимодействия.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 130 пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) (средний возраст – 57,3±2,1 года). Группу сравнения составили 110 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сохраненной фракцией выброса (ПИКС-СФВ) (средний возраст – 56,1±1,7 года). Диагноз ИБС выставляли согласно Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008 г., Рекомендации по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендации по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013 г.; Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной Классификации Болезней (X пересмотра).

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате MyLab 70 (Италия) по общепринятой методике. Обследование больных проводили по стандартной методике при синусовом ритме, частота сердечных сокращений в сравниваемых группах достоверно не различалась. Основными исследуемыми параметрами у пациентов были конечно-диастолические и конечно-систолические размеры и объемы (КДР ЛЖ, КДО ЛЖ и КСР ЛЖ, КСО ЛЖ), ударный объем (УО), индексы сферичности в систолу и диастолу (ИСсист., ИСдиаст.). Индекс левожелудочково-артериального взаимодействия (ЛЖАВ) рассчитывали по отношению артериального (Ea) и левожелудочкового эластансов (Ees), оцененных в покое. Ea оценивали при ЭхоКГ как отношение конечного систолического давления к ударному объему левого желудочка. Конечное систолическое давление рассчитывали как 0,9×систолическое артериальное давление в плечевой артерии во время выполнения ЭхоКГ. Ees рассчитывали как отношение конечного систолического давления к конечному систолическому объему.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 11.0». Поскольку в исследуемых группах признаки имели распределение, отличное от нормального, для каждого показателя вычисляли: медиану, 5-й и 9-й процентили, а для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных 2 независимых групп использовали U-критерий Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с ПИКС-СФВ медиана индекса ЛЖАВ составила 0,78 [0,55; 1,07] ед., что полностью укладывалось в физиологический диапазон и говорило об оптимальном сопряжении между ЛЖ и сосудистой системой. Медиана индекса ЛЖАВ у пациентов с ИКМП была статистически значимо выше (р<0,001) относительно пациентов с ПИКС-СФВ и референсных значений, составив 2,51 [1,18; 5,00] ед., что свидетельствовало о неэффективном взаимодействии сердца и артериальной системы у больных ИКМП.

Все пациенты в зависимости от степени нарушения ЛЖАВ были разделены методом кластерного анализа, проведенного методом k-средних, на 3 кластера. Оптимальному ЛЖАВ соответствовали наблюдения, входящие в кластер 2 ( n=102), умеренному нарушению ЛЖАВ соответствовали наблюдения кластера 1 ( n=108), а выраженному нарушению – наблюдения кластера 3 ( n=30).

Группа с оптимальным ЛЖАВ полностью (100%) была представлена пациентами с ПИКС-СФВ, группу пациентов с умеренным нарушением ЛЖАВ составили 14% больных ИКМП и 86% больных ПИКС-СФВ, а группа с выраженным нарушением ЛЖАВ в 100% случаев была представлена больными ИКМП.

Распределив объекты наблюдения по кластерам, мы предприняли попытку оценить изменения структурно-геометрических показателей и кардиогемодинамикии ЛЖ и в зависимости от степени нарушения ЛЖАВ.

Линейные и объемные показатели левого желудочка в зависимости от степени нарушения левожелудочково-артериального взаимодействия

Показатели

Контроль

n=50

Пациенты с оптимальным

ЛЖАВ

(Кластер 2)

n=102

Пациенты с умеренным нарушением ЛЖАВ

(Кластер 1)

n=108

Пациенты с выраженным нарушением ЛЖАВ

(Кластер 3)

n=30

ЛЖ длинник

4-камерная позиция, мм

65

[53 ; 76 ]

61 [51; 72]

p1=0,569

64 [56; 75]

p1=0,238

p2=0,297

68 [57; 77]

p1=0,308

p3=0,081

p4=0,239

ЛЖ поперечник 4-камерная позиция (диаст.), мм

36

[32; 45]

46 [38; 53]

p1=0,012

59,5 [52; 69]

p1<0,001

p1<0,001

69 [60; 76]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

ЛЖ длинник

4-камерная позиция (сист.), мм

49

[36; 55]

47 [38; 60]

p1=0,672

53 [42; 60]

p1=0,507

p2=0,548

58,5 [47; 61]

p1=0,065

p3=0,058

p4=0,061

ЛЖ поперечник 4-камерная позиция (сист.), мм

28

[22; 34]

31,5 [24; 38]

p1=0,042

45,5 [38; 55]

p1<0,001

p2<0,001

60 [50; 67]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,019

КСР, мм

25

[22; 35]

31,7 [24; 38]

p1=0,467

45,5 [38; 55]

p1<0,001

p2<0,001

58,5 [50; 67]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

КДР, мм

42

[36; 51]

45,9 [38; 53]

p1=0,632

59,4 [52; 69]

p1<0,001

p2<0,001

69 [60; 76]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

КСО, мл

23

[18; 50 ]

41,6 [25; 62]

p1=0,296

95,9 [62; 159]

p1<0,001

p2<0,001

169,9 [117; 223]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

КДО, мл

81

[58; 127 ]

98,5 [62; 134]

p1=0,781

178,5 [129; 247]

p1<0,001

p2<0,001

244,4 [179; 323]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

УО, мл

55

[43; 76 ]

56,8 [34; 74]

p1=0,512

60,7 [40; 84]

p1=0,048

p2=0,228

35,8 [29; 46]

p1<0,001

p3<0,001

p4<0,001

ТЗС, мм

9

[7; 11]

13,8 [9; 16]

p1<0,001

11,8 [9; 15]

p1=0,035

p2=0,001

11,2 [6; 13]

p1=0,042

p3<0,001

p4=0,817

ТМЖП, мм

9

[6; 10]

13,7 [10; 19]

p1<0,001

11,6 [9; 14]

p1=0,039

p2=0,004

11,3 [7; 12]

p1=0,046

p3<0,001

p4=0,356

Примечание:

р1 – статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля

р2 — статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с оптимальным ЛЖАВ

р3 — статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с выраженным нарушением ЛЖАВ

р4 — статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с умеренным нарушением ЛЖАВ.

Как видно из таблицы, показатели длинника ЛЖ в 4-камерной позиции, как в систолу, так и в диастолу, у пациентов всех сравниваемых групп были сопоставимы со значениями данных параметров в группе контроля. Показатели поперечника ЛЖ в 4-камерной позиции, как в систолу, так и в диастолу, напротив, статистически значимо превышали контрольные значения во всех группах и статистически значимо увеличивались по мере нарастания степени нарушения ЛЖАВ.

Также сравниваемые группы статистически значимо различались по показателям КДР, КСР, КДО, КСО и УО, и это объяснимо, так как эти показатели используются для расчета эластансов. В то же время показатели КДР, КСР, КДО, КСО у пациентов с оптимальным ЛЖАВ были сопоставимы со значениями данных параметров в группе контроля, а в группах пациентов с умеренным нарушением и выраженным нарушением ЛЖАВ статистически значимо превышали их. Следует отметить, что показатели УО в группах с оптимальным и умеренно нарушенным ЛЖАВ были сопоставимы с контрольными значениями, а в группе с выраженным нарушением ЛЖАВ ударный объем был статистически значимо ниже, чем в группе контроля и сравниваемых группах.

В ходе исследования толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) было выявлено, что данные показатели во всех группах превышали контрольные значения, что говорит об их гипертрофии. У пациентов с нормальным ЛЖАВ изучаемые показатели составили 13,7 [10; 19] мм и 13,8 [9; 16] мм соответственно, что свидетельствует об умеренной степени нарушения их толщины, при этом они статистически значимо превышали показатели ТМЖП и ТЗСЛЖ в группах с умеренным ( p=0,004) и выраженным нарушением ЛЖАВ (p=0,356). В группах с умеренным и выраженным нарушением ЛЖАВ изучаемые показатели статистически значимо не различались. Тем не менее отмечено, что медианы ТМЖП и ТЗСЛЖ у пациентов с выраженным нарушением ЛЖАВ были меньше, чем у пациентов с умеренным нарушением ЛЖАВ. Следовательно, прослеживается тенденция к уменьшению показателей ТМЖП и ТЗСЛЖ по мере роста степени нарушения ЛЖАВ.

Как показывают приведенные на рисунке данные, у пациентов с оптимальным ЛЖАВ индексы сферичности (ИС) в систолу и диастолу не превышали контрольных значений, что говорит о сохранении эллипсовидной формы ЛЖ.

У пациентов с умеренным нарушением ЛЖАВ показатели индексов сферичности статистически значимо превышали контрольные значения, и показатели в группе с оптимальным ЛЖАВ в то же время были статистически меньше, чем в группе с выраженным нарушением ЛЖАВ. Максимальные показатели ИСсист. и ИСдиаст. были выявлены в группе пациентов с выраженным нарушением ЛЖАВ и статистически значимо превышали данные показатели в группе контроля и группах с оптимальным и умеренно нарушенным ЛЖАВ. Следует отметить, что разница между ИСсист. и ИСдиаст. уменьшалась по мере увеличения степени нарушения ЛЖАВ, а в группе с выраженным нарушением ЛЖАВ увеличение ИСсист. даже превосходило увеличение ИСдиаст.

Примечание:

р1 — статистическая значимость различий по сравнению с группой контроля

р2 — статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с оптимальным ЛЖАВ

р3 — статистическая значимость различий по сравнению с группой больных с выраженным нарушением ЛЖАВ.

Показатели индексов сферичности ЛЖ в зависимости от степени нарушения ЛЖАВ

Выводы. По мере увеличения степени нарушения левожелудочково-артериального взаимодействия процессы дилатации левого желудочка преобладают над процессом гипертрофии и нарушается геометрическая форма его полости со сдвигом к гемодинамически невыгодной сферичной форме, при этом эллиптификация уменьшается от диастолы к систоле.