Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

HEPATIC ENCEPHALOPATHY IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE, FEATURES OF PATHOGENESIS, CLINICS AND DIAGNOSIS AND TREATMENT

Lapo E.I. 1 Isaeva N.V. 1 Pakhomova R.A. 1 Kochetova L.V. 1 Rodikov M.V. 1
1 FSBEI HE Krasnoyarsk state medical University. after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky Ministry of health of Russia
В представленном обзоре рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой. Рассматриваются теории развития, классификация, печеночной энцефалопатии. Подчеркивается важность комплексной терапии печеночной энцефалопатии путем сочетания хирургического лечения механической желтухи и терапевтической коррекции поражения нервной системы. Особое внимание уделено вопросам медикаментозного лечения печеночной энцефалопатии с применением лекарственных средств, направленных на стабилизацию клеточных мембран, процессы перекисного окисления липидов, улучшение энергообеспечения клеток. При этом отмечается, что ни одно из предложенных в настоящее время медикаментозных средств для лечения печеночной энцефалопатии не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза. С учетом перечисленных выше позиций, представляется актуальным дальнейшее совершенствование схем лекарственной коррекции церебральных нарушений, возникающих при механической желтухе.
This review deals with the etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy in patients with obstructive jaundice. We consider the development of the theory, classification, hepatic encephalopathy. The importance of a comprehensive treatment of hepatic encephalopathy by a combination of surgical treatment of obstructive jaundice and therapeutic correction of the nervous system. Particular attention is paid to the issues of medical treatment of hepatic encephalopathy by using drugs to stabilize cell membranes, lipid peroxidation, improve the energy cells. It is noted that none of the suggested now of drugs for the treatment of hepatic encephalopathy is not sufficiently effective and does not cover all known parts of its pathogenesis In view of the above position, it seems urgent to further improve the schemes of drug correction of brain damage, arising from the obstructive jaundice.
hepatic encephalopathy
obstructive jaundice
pathogenesis
diagnostics
clinic
treatment

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) − это нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, обусловленный метаболическими расстройствами вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или порто-системного шунтирования крови [3, 8, 10, 15, 21]. ПЭ может наблюдаться при острой (фульминантной) печеночной недостаточности, обусловленной алкогольными, вирусными, токсическими гепатитами, ишемией печени (ишемический гепатит, синдром Бадда – Киари, хирургический шок), болезнью Вильсона – Коновалова, острой жировой дистрофией у беременных, тяжелыми бактериальными инфекциями. В 8–15 % случаев причина острой печеночной недостаточности остается невыясненной. В развитии острой энцефалопатии вследствие массивного некроза печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. По срокам развития энцефалопатии выделяют сверхострую (до 7 дней), острую (до 28 дней) и подострую (до 3 месяцев) печеночную недостаточность [1, 4, 8, 16, 27].

В настоящее время существует три теории развития ПЭ. Токсическая теория освещена в работах [2, 6, 14]. Ведущим эндогенным нейротоксином является аммиак, кроме того, имеют значение жирные кислоты, фенолы и меркаптан. Аммиак, образующийся в основном в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в орнитиновый цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, где под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Указанные механизмы способствуют предотвращению попадания токсических продуктов в системный кровоток. При ПЭ происходит снижение скорости метаболизма аммиака, других токсинов в печени. Кроме того, токсические продукты могут попадать в общий кровоток, минуя печень, по порто-кавальным анастомозам.

Основной патогенетической моделью ПЭ в настоящее время является «гипотеза глии» [2, 6, 9]. Согласно этой теории, печеночно-клеточная недостаточность и портосистемное шунтирование крови приводят к развитию аминокислотного дисбаланса и увеличению содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ, что клинически проявляется симптомами ПЭ. Морфологическим подтверждением данного процесса является обнаружение в мозге больных с ПЭ так называемых астроцитов Альцгеймера II типа в виде клеток с гипохромными, увеличенными ядрами, эксцентричным расположением ДНК, повышенным содержанием гликогена [5, 11, 17, 22].

Клинические симптомы ПЭ проявляются когнитивными, психическими и нервно-мышечными расстройствами. Степень выраженности ПЭ зависит от этиологии основного заболевания, характера и тяжести триггерных факторов, скорости нарастания эндотоксикоза.

Когнитивные нарушения (КН) являются наиболее ранними признаками церебральной недостаточности. При оценке синдрома когнитивных расстройств важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций. В основе современной классификации КН лежит их разделение по следующим позициям [14]: по тяжести – на легкие, умеренные, тяжелые; по времени развития и течению – на острые, подострые, хронические; по характеру нарушений – на расстройства внимания, памяти, речи, гнозиса, праксиса, поликогнитивный дефицит; по локализации повреждения мозга – на преимущественно корковые, подкорковые, корково-подкорковые, очаговые, многоочаговые, диффузные; по этиологии – нейродегенеративные, сосудистые, травматические, токсические и дисметаболические, комбинированные (смешанные).

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с КН, также необходимо общее соматическое исследование и проведение лабораторного скрининга для исключения иных причин дисметаболической энцефалопатии.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных дисфункций и влияния КН на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита.

При необходимости детального тестирования когнитивных функций проводится консультация нейропсихолога с оценкой высших мозговых функций по методу Лурия [2, 6].

КН, связанные с печеночной патологией, относятся к группе дисметаболических энцефалопатий и имеют свои особенности [8, 12, 15, 24].

ПЭ характеризуется расстройствами личности, интеллекта и речи, в тяжелых случаях возникает нарушение сознания разной степени, возможно развитие делирия. Изменения личности включают нарушение критики, апатию, раздражительность. Расстройства интеллекта у больных с проявлениями ПЭ варьируют от легкого нарушения до выраженных изменений. Речь пациентов становится замедленной, невнятной, голос монотонным. Характерны нарушения праксиса, преимущественно конструктивного типа [9, 24]. Диагностика конструктивной апраксии проводится по анализу почерка, проведения теста линий или построения сложной фигуры.

Характерным неврологическим признаком ПЭ является хлопающий тремор, или астериксис. Наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно- фаланговых и лучезапястных суставах, сопровождающиеся латеральными движениями пальцев разной степени выраженности. У некоторых больных наблюдается печеночный запах изо рта, гипервентиляция.

При латентной ПЭ клинические симптомы, как правило, отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нервно-психических нарушений в виде легкого когнитивного снижения, утраты тонких моторных навыков, устанавливаемых только при помощи психометрических тестов. По данным разных авторов, у больных с латентной ПЭ чаще наблюдалось нарушение кратковременной слухо-речевой памяти, по другим данным [16, 21, 24], при печеночной патологии в первую очередь страдает функция внимания. У больных циррозом печени латентная ПЭ выявляется в 50–70 % случаев [14, 20, 21, 27]. Энцефалопатия у больных циррозом печени с порто-системным шунтированием может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермитирующей, длящейся многие месяцы или даже годы [8, 12, 24].

По классификации West-Haven выделяют несколько стадий ПЭ [6]:

0 стадия, или латентная, соответствует минимальной ПЭ. На этой стадии нет объективной клинической симптоматики при обычных условиях. Однако минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией в экстремальных условиях (например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском аварийных ситуаций).

При I стадии клинически выраженной ПЭ наблюдается рассеянность, легкое изменение личности, нарушения сна, снижение концентрации внимания, легкая атаксия, умеренный астериксис, апраксия.

II стадия проявляется ПЭ сопровождается нарастанием церебральной недостаточности в виде угнетения сознания до уровня оглушения, с возможным психомоторным возбуждением, снижением критики, нарушениями ориентации, выраженным «хлопающим» тремором, появлением патологических рефлексов, речевых нарушений.

Для III стадии ПЭ дальнейшее характерно угнетение сознания до сопора, с возможными нарушениями жизненно-важных функций – дыхания и гемодинамики, усилением выраженности астериксиса, появлением судорог.

IV стадией ПЭ является печеночная кома, которая характеризуется отсутствием сознания, исчезновением дифференцированных реакций на болевые раздражители. Характерно повышение мышечного тонуса вплоть до децеребрационной ригидности мышц. В терминальной стадии печеночной комы возникает арефлексия, атония, расширяются зрачки, исчезает их реакция на свет, угасают роговичные рефлексы, проводится инотропная поддержка.

Клинические симптомы ПЭ сочетаются с проявлениями печеночно-клеточной недостаточности в виде желтухи, печеночного запаха, симптомов интоксикации. В анализах крови отмечается гипербилирубинемия, повышение   активности   аминотрансфераз, снижение концентрации альбумина и факторов свертывания крови. Маркерным лабораторным параметром ПЭ является повышение концентрации аммиака в крови, регистрируемое у большинства пациентов [12, 25, 27]. Вместе с тем нормальный уровень аммиака не исключает диагноза ПЭ [Москва].

Инструментальные методы диагностики ПЭ включают, прежде всего, проведение нейровизуализации с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии с целью исключения иных заболеваний, которые могли обусловить имеющуюся симптоматику (инсульты, опухоли, воспалительные заболевания и др.), контроля за степенью выраженности отека и дислокации головного мозга [6, 12, 21]. В ряде исследований последних лет показана информативность позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ) головного мозга в диагностике ПЭ, позволяющей определить уровень обменных процессов в головном мозге с помощью меченых радиоактивными изотопами естественных метаболитов. Изучение обмена 18-F-флюородеоксиглюкозы и меченой воды позволило установить, что при ПЭ снижаются кровоток и утилизация глюкозы в наиболее метаболически активных областях головного мозга, прежде всего коре и подкорковых ганглиях [8, 15, 21].

Основными направлениями лечения ПЭ являются диета и медикаментозная терапия [11,17, 21, 25]. Диетические меры направлены на ограничение поступления с пищей белка и уменьшение образования аммиака в толстой кишке, а также на обеспечение поступления с пищей достаточного количества калорий, не менее 1500 ккал/день. При тяжелой ПЭ суточное потребление белка снижают до 20–30 г. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете увеличивают каждые 3 дня на 10 г до ежедневного потребления 1 г на 1 кг массы тела.

Медикаментозная терапия включает:

1. Препараты, снижающие гипераммониемию:

  • Уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, антибиотики).
  • Увеличение обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат, орнитин-альфа-кетоглутарат).
  • Связывание аммиака в крови (натрия бензоат, натрия фенилацетат).

2. Препарат, уменьшающий тормозные процессы в ЦНС (флумазенил).

3. Препараты с различным механизмом действия (аминокислоты с разветвленной боковой цепью, цинк).

Поскольку ни одно из предложенных медикаментозных средств для лечения ПЭ не является в достаточной степени эффективным и не охватывает всех известных звеньев ее патогенеза, продолжается поиск новых лекарственных препаратов и их комбинаций.

Таким образом, анализ данных доступных источников литературы показал отсутствие единого подхода к проблеме своевременной диагностики и лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с механической желтухой, что определяет необходимость дальнейших исследований в данном направлении. С учетом перечисленных выше позиций, представляется интересным изучение возможности применения препаратов с антиоксидантной и нейропротекторной активностью в лечении печеночной энцефалопатии.