Вопросы охраны здоровья женщины и будущего поколения выдвигаются как первоочередные задачи российского здравоохранения. Неблагоприятное влияние на организм женщины оказывает искусственное прерывание беременности [7], которое часто является причиной воспалительных заболеваний гениталий, и прежде всего хронического эндометрита [6; 8; 10], в свою очередь приводящего к бесплодию, самоабортам и неразвивающейся беременности, другим осложнениям беременности и родов [9; 14; 18]. Поэтому аборт нельзя рассматривать как рациональный метод регулирования рождаемости [5].
В последние десятилетия во всем мире широко применяются различные виды внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). В связи с этим большую значимость приобретают вопросы, касающиеся изучения цитоморфологических изменений слизистой оболочки тела и шейки матки при использовании данного метода предупреждения беременности [16].
Частота предраковых и раковых заболеваний шейки матки в связи с использованием внутриматочных контрацептивов должна быть выяснена не только потому, что некоторые виды ВМС имеют отростки или нити, свисающие в цервикальный канал и влагалище, но и потому, что присутствие ВМС способствует в ряде случаев усилению секреции из полости матки, что может повреждать слизистую шейки матки [19]. Дисрегенераторные процессы в области переходной зоны в свою очередь могут явиться предпосылками для развития дисплазий, а в дальнейшем и рака шейки матки. Поэтому изучение цитологии мазков из шейки матки и эндоцервикса совершенно необходимо для обнаружения возможных предраковых изменений и рака, связанных с применением ВМС [16; 17].
В имеющихся в литературе данных срок применения ВМС в большинстве наблюдений ограничен 1-5 годами [1-3].
Задачей настоящей работы было изучение особенностей кольпоцитограмм женщин при продолжительной внутриматочной контрацепции и после нее. С этой целью были изучены мазки-соскобы из эктоцервикса и из нижнего отдела эндоцервикса у 638 женщин в возрасте 19—48 лет, применявших ВМС в течение 3 мес — 12 лет. Контрольную группу составили 600 женщин в возрасте 20—46 лет, не пользующихся контрацепцией (материал получен во время гинекологических профосмотров). Мазки фиксировали и окрашивали азур-эозином. При необходимости проводили гистологическое исследование соскобов цервикального канала или биоптатов из шейки матки. Полученные данные обработаны статистически с использованием критерия достоверности Фишера — Стьюдента.
В результате проведенного исследования установлено, что в большинстве случаев (606, или 94,9+/4,5%) в мазках из шейки матки обнаружена нормальная цитологическая картина (табл. 1). При различной длительности применения ВМС в кольпоцитограммах отмечено наличие палочек Дедерляйна, что указывало на сохранение нормальной флоры влагалища. Следует отметить, что при применении ВМС чаще наблюдалась III степень чистоты влагалища (9,5+/2,2%) по сравнению с исходным состоянием (3,5+/0,4%; р<0,05). Однако отсутствие изменений структуры клеток и патогенной флоры, клинических проявлений воспалительного процесса позволило нам рассматривать эти изменения как местную реакцию на инородное тело, а не как воспаление.
Лишь у 19 (2,98+/0,5%) женщин (в контроле 3,3+/0,5%; р>0,05) фоном препарата служили обильный клеточный детрит, большое количество лейкоцитов и слизи, патогенная флора (кокки, грибы и др.). Измененные воспалением клетки плоского эпителия располагались в мазках группами, нередко края их соприкасались с сегментоядерными лейкоцитами. Границы клеток нечеткие, форма их почти не изменена. Клетки несколько увеличены в размерах, цитоплазма их эозинофильна или базофильна, вокруг ядер часто обнаруживали зоны просветления. В ядрах отмечены укрупнения глыбок хроматина, формирование небольших ахроматиновых зон. Подобная цитологическая картина оценивалась нами как воспалительный тип мазка.
У 12 (l,88+/0,2%) пациенток (в контроле 1,67+/0,2%; р>0,05) в цитограммах ядра клеток плоского эпителия были увеличены в размерах, гиперхромно окрашены, приобретали неправильную форму, структура хроматина становилась крупноглыбчатой. Форма клеток изменялась незначительно, в цитоплазме их отмечалась вакуолизация.
Таблица 1
Цитоморфологическое состояние эктоцервикального эпителия женщин при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов
|
Цитоморфо-логическое состояние эктоцервикса |
Срок применения внутриматочных противозачаточных средств |
|||||||
|
До введения ВМС |
До 1 года |
1-3 года |
3-5 лет |
5-7 лет |
7-10 лет |
10-12 лет |
Всего при ношении ВМС |
|
|
Всего обследовано |
600 100% |
27 100% |
151 100% |
219 100% |
159 100% |
63 100% |
19 100% |
638 100% |
|
Нормальная цитограмма в т.ч. с Ш ст. чистоты влагал. |
569 94,83+/ 4,1% |
25 92,6+/ 5,3% |
144 95,4+/ 3,9% |
211 96,4+/ 4,5% |
150 94,3+/ 2,8 |
60 95,2+/ 6,4% |
17 89,4+/ 7,1% |
606 94,99+/ 4,5% |
|
21 3,5+/ 0,4% |
4 14,8+/ 2,7%* |
15 9,9+/ 1,3%* |
21 9,58+/ 0,8%* |
16 10,0+/ 2,5%* |
5 7,9+/ 1,2%* |
1 5,3+/ 0,6% |
61 9,56+/ 2,2* |
|
|
Воспали-тельный тип мазка |
20 3,33+/ 0,5% |
1 3,7+/ 0,3% |
5 3,3+/ 0,4% |
4 1,8+/ 0,6% |
5 3.2+/ 0,4% |
2 3,2+/ 0,7% |
1 5,3+/ 0,8%* |
19 2,98+/ 0,5% |
|
Дисплазии эпителия |
10 1,67+/ 0,2% |
1 3,7+/ 0,7% |
2 1,3+/ 0,2% |
4 1,8+/ 0,1% |
3 1,9+/ 0,1% |
1 1,6+/ 0,2% |
1 5,3+/ 2,3%* |
12 1,88+/ 0,2% |
|
Внутри-эпителиаль ный рак |
1 0,17+/ 0,02% |
- |
- |
- |
1 0,6+/ 0,05% |
- |
- |
1 0,15+/ 0,01% |
* - р < 0,05.
Данные цитологические картины расценены нами как дисплазии плоского эпителия.
В 10 случаях описанные изменения охватывали в основном базальные и парабазальные клетки и были отнесены к слабо выраженным дисплазиям.
В 2 наблюдениях изменениям подвергались и клетки промежуточного слоя (изредка поверхностного), что позволило рассматривать их как умеренно выраженную дисплазию эпителия. Цитологический диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Повторное обследование этих пациенток проводили каждые 3 мес. Прогрессирования процесса не выявлено ни в одном случае. У 10 женщин внутриматочный контрацептив был удален, при последующем цитологическом контроле в течение года после извлечения ВМС в 6 случаях дисплазии подверглись регрессу, в 4 остались стабильными. Эти данные свидетельствуют о том, что дисплазии эпителия шейки матки при применении ВМС не носят упорного характера. Частота патологических изменений эпителия шейки матки по результатам кольпоцитологического обследования не зависела от длительности применения ВМС.
Анализ мазков из нижней трети цервикального канала (табл. 2) показал, что у 604 (94,67+/1,8%) женщин, применявших ВМС, цитограммы были без патологических изменений. В 42 (6,58+/ 0,8%) случаях (в контроле 2,34+/0,2%; р<0,05) из 604 в препаратах было повышенное количество лейкоцитов, лимфо- и гистиоцитов без специфической флоры и нарушений морфологии клеток. Подобные цитограммы рассматривались как реакции организма на инородное тело. Аналогичного мнения придерживаются другие авторы [17].
У 17 (2,67+/0,3%) женщин (в контроле 3,174+/0,7%; р>0,05) при наличии в препаратах большого числа лейкоцитов и лимфоцитов, обилия слизи и патогенной кокковой флоры цитограммы были отнесены к воспалительному типу.
В 15 (2,35+/0,2%) наблюдениях (в контроле 0,54+/0,1%; р<0,05) выявлены гиперпластические изменения эндоцервикального эпителия. Однако пролиферация не была выраженной, и ни в одном случае не определялись признаки атипии, что в дальнейшем было подтверждено гистологическим исследованием соскобов цервикального канала. У 2 из этих женщин при морфологическом изучении соскобов слизистой эндоцервикса диагностированы железисто-фиброзные полипы.
Частота гиперпластических изменений эпителия цервикального канала значительно возрастала при длительном (7—12 лет) применении ВМС, что может свидетельствовать об их реактивной природе. При динамическом цитологическом обследовании таких женщин после извлечения ВМС гиперпластические изменения шеечного эпителия в большинстве случаев не определялись.
Таблица 2
Цитоморфологическое состояние эндоцервикального эпителия женщин при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов
|
Цитоморфоло-гическое состояние эндоцервикса |
Срок применения внутриматочных противозачаточных средств |
|||||||
|
До введения ВМС |
До 1 года |
1-3 года |
3-5 лет |
5-7 лет |
7-10 лет |
10-12 лет |
Всего при ношении ВМС |
|
|
Всего обследовано |
600 100% |
27 100% |
151 100% |
219 100% |
159 100% |
63 100% |
19 100% |
638 100% |
|
Нормальная цитограмма в т.ч. с Ш ст. чистоты |
577 96,16+/ 3,9% |
26 96,3+/ 2,7% |
145 96,1+/ 4,6% |
210 95,9+/ 5,4% |
148 93,1+/ 3,5% |
57 90,5+/ 1,9% |
18 94,7+/ 2,1% |
604 94,67+/ 1,8% |
|
14 2,33+/ 0,2% |
2 7,4+/ 0,8%* |
9 6,0+/ 0,3%* |
13 5,9+/ 0,5%* |
11 6,9+/ 0,7%* |
6 9,5+/ 1,0%* |
1 5,3+/ 0,3%* |
42 6,58+/ 0,8% |
|
|
Воспалительный тип мазка |
19 3,17+/ 0,7% |
1 3,7+/ 0,6% |
4 2,6+/ 0,4% |
5 2,3%+/ 0,7% |
5 3,1+/ 0,9% |
2 3,2+/ 0,5% |
- |
17 2,67+/ 0,3% |
|
Гиперплазия эпителия |
3 0,50+/ 0,1% |
- |
2 1,3+/ 0,7% |
3 1,4+/ 0,8% |
5 3,1+/ 0,2% |
4 6,3+/ 0,3%* |
1 5,3+/ 0,2%* |
15 2,35+/ 0,2%* |
|
Железисто-фиброзные полипы |
1 0,17+/ 0,03% |
- |
- |
1 0,4+/ 0,06% |
1 0,7+/ 0,09% |
- |
- |
2 0,31+/ 0,07% |
*- р < 0,05.
У 1 (0,15+/0,01%) женщины (в контроле 0,17+/0,02%; р>0,05) 33 лет через 6 лет после введения ВМС при цитологическом исследовании была выявлена картина, характерная для плоскоклеточного рака шейки матки [4; 15]. При проводимых ранее анализах вагинальных мазков и мазков из наружного зева цервикального канала атипизма клеток обнаружено не было. После удаления ВМС пациентке проведено оперативное лечение. При морфологическом исследовании операционного материала диагностирован внутриэпителиальный рак шейки матки. В соскобе эндометрия патологии не найдено.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при внутриматочной контрацепции у части женщин в кольпоцитограммах отмечается увеличение количества лейкоцитов, лимфо- и гистиоцитов, что в большинстве случаев следует рассматривать как реакцию организма на инородное тело, а не как воспалительный процесс. Обнаруженные пролиферативные изменения эпителия эктоцервикса и эндоцервикса свидетельствуют о необходимости постоянного кольпоцитологического обследования женщин в период внутриматочной контрацепции и после нее [11-13].