Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

INFLUENCE OF DIFFERENT FORMS OF COPD EXACERBATION AT FREQUENCY AND SEVERITY OF HEART RHYTHM DISTURBANCE IN PATIENTS WITH COPD AND CORONARY HEART DISEASE

Ignatova G.L. 1 Antonov V.N. 1 Tikhonova E.V. 2 Blinova E.V. 1 Sheklanova E.V. 1
1 Medical University of South Ural State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
2 Chelyabinsk Regional Clinical Hospital #4
В статье представлены данные о влияние различной степени тяжести обострений ХОБЛ на частоту и выраженность нарушений ритма сердца у пациентов с ХОБЛ и ИБС. Материал и методы: В исследование были включены 238 пациентов мужского пола с ХОБЛ и ИБС. Средний возраст групп составил 63,18±8,12 года. Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало клиническую оценку; жалобы; данные анамнеза; физикальное, лабораторное и инструментальные исследования. Проанализированы результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у трех групп пациентов: 1-я группа (n=85) – госпитализированные пациенты, с тяжелым обострением ХОБЛ, 2-я группа (n=66) – пациенты с обострением нетяжелым ХОБЛ, на амбулаторном лечении, 3-я группа (n=87) – пациенты вне обострения. Результаты и выводы: В структуре нарушений ритма у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС преобладают различные формы желудочковой экстрасистолии. Тяжесть обострения ХОБЛ приводит к увеличению эпизодов фибрилляции предсердий, преобладанию групповых и политопных желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол. В план ведения пациента с сочетанием ХОБЛ и ИБС необходимо включать мониторирования ЭКГ.
The article presents data on the effect of various degrees of severity of COPD exacerbations in the frequency and severity of cardiac arrhythmias in patients with COPD and coronary heart disease. Material and Methods: The study included 238 male patients with COPD and coronary heart disease. The average age of the studied group was 63,18 ± 8,12 years. All patients underwent a complete clinical examination, which included clinical assessment; complaints; data history; physical, laboratory and instrumental investigations. The results of Holter ECG in three groups of patients: group 1 (n = 85) – Hospitalized patients with severe acute exacerbation of COPD, group 2 (n = 66) - patients with a mild exacerbation of COPD outpatients, 3- I group (n = 87) - patients without exacerbation. Results and conclusions: The structure of arrhythmias in patients with concomitant COPD and coronary heart disease is dominated by various forms of ventricular arrhythmia. The severity of exacerbations of COPD leads to an increase of atrial fibrillation episodes, the predominance of group and politope ventricular and supraventricular extrasystoles. The patient management plan with a combination of COPD and coronary heart disease should include ECG monitoring.
COPD
coronary heart disease
COPD exacerbation

Актуальность рассмотрения проблемы коморбидного течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) остается достаточно высокой уже долгое время. Во-первых, респираторные и сердечно-сосудистые заболевания, и в частности ХОБЛ и ИБС, имеют общие факторы риска – курение, урбанизацию, низкую физическую активность, старение популяции, генетическую предрасположенность [3,6,8,14]. Крайне опасным фактором риска признано курение. Во-вторых, ИБС и ХОБЛ имеют общий механизм в виде формирования системного воспаления. Предполагается, что усиление локального воспаления в бронхах, легочной паренхиме и сосудах оказывает системное воздействие и способствует прогрессированию ХОБЛ, развитию атеросклероза и сердечной патологии у данных пациентов. Существует ряд предположений о взаимосвязи кардиоваскулярной патологии и ХОБЛ, в основе которой лежат гипоксемия, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, цитокиновый дисбаланс, избыточная сосудистая жесткость [2,12]. Известно, что снижение ОФВ1 на 10 % увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 28 %, а нефатальных коронарных событий – на 20 % [13,14]. В-третьих, воспаление поддерживается инфекционными агентами. Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80 %, из них 50 % бактериальной этиологии. Полученные в последнее время данные не только верифицируют бронхолегочную инфекцию, подтверждая ее роль при обострениях ХОБЛ, но и свидетельствуют о взаимосвязи тяжести обострения заболевания и характера выделенной микробной флоры. Так, среди больных с обострением ХОБЛ с показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) более 50 % от должных основным этиологическим фактором инфекционного обострения (почти 50 %) оказались S. pneumoniae и S. Aureus [5]. Кроме того, ХОБЛ и ИБС являются социально значимыми заболеваниями, вносящие колоссальный вклад в структуру заболеваемости и смертности.

Больные, страдающие тяжелыми формами ХОБЛ, относятся к группе высокого риска внезапной смерти. Одной из причин, которая может лежать в основе развития внезапной смерти, является нарушение ритма сердечных сокращений [9]. В последнее время проблеме аритмий у пациентов с коморбидной патологией уделяется большое внимание. Это связано с несколькими причинами. Показатели функционального состояния трахеобронхиального дерева напрямую влияют на количество и вид нарушений ритма [9]. По данным ряда авторов вид и количество эпизодов ЖЭС, НЖЭС или фибрилляции предсердий могут являться определенными прогностическими критериями у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС [1,9].

Целью нашего исследования является анализ влияния различной степени тяжести обострений ХОБЛ на частоту и выраженность нарушений ритма сердца у пациентов с ХОБЛ и ИБС.

Материал и методы. В исследование были включены 238 пациентов мужского пола с ХОБЛ и ИБС, проходившие лечение в областной клинической больнице № 4 г. Челябинска в 2012–2014 гг. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) 2011 г. [4]. Диагноз ИБС соответствовал критериям нозологии согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006 г.) и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.) [7]. Средний возраст исследуемых групп составил 61,60±7,46 года. Структура пациентов представлена в таблице 1.

Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало клиническую оценку; жалобы; данные анамнеза; физикальное, лабораторное и инструментальное исследования. Проведена пульсоксиметрия; определена ФВД – спирография на аппарате Microlab (Англия), общая бодиплетизмография на приборе MasterScreenBody (Jaeger, Германия), трансторакальная эхокардиография на эхосканере Vivid E9 (Норвегия), холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате SchillerMT 200 (Германия).

После подтверждения диагноза ХОБЛ и ИБС больные были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=85) – госпитализированные пациенты, с тяжелым обострением ХОБЛ, 2-я группа (n=66) – пациенты с нетяжелым обострением ХОБЛ, на амбулаторном лечении, 3-я группа (n=87) – пациенты вне обострения, находящиеся на диспансерном наблюдении. Группы однородны по возрасту и числу пациентов. Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа Statistica для Windows 7. Использовался t-тест с неравными дисперсиями треххвостовой. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции К. Пирсона.

Результаты и обсуждение

Таблица 1

Состав групп по степени тяжести ХОБЛ и ФК стенокардии

 

 

1 группа

2 группа

3 группа

 

 

n

Возраст

n

Возраст

n

Возраст

ХОБЛ

GOLD 1

4

59,14±9,84

3

59,34±6,19

4

59,23±5,23

GOLD 2

7

61,79±10,14

8

61,18±6,97

6

62,19±6,24

GOLD 3

38

62,16±8,24

28

62,76±7,17

39

62,95±6,45

GOLD 4

36

61,04±8,54

27

62,15±5,36

38

61,85±11,43

Итого

85

61,78±9,19

66

61,35±6,42

87

61,55±7,33

ИБС: стенокардия напряжения

 

1 группа

2 группа

3 группа

ФК 1

6

59,89±10,12

10

59,65±6,82

6

60,63±6,12

ФК2

36

62,19±8,21

24

62,18±4,34

38

62,48±5,37

ФК3

43

63,28±9,24

32

62,37±7,19

43

62,19±8,24

 

Итого

85

61,78±9,19

66

61,40±6,11

87

61,76±6,57

 

Как видно из представленного материала, группы были сопоставимы по возрасту. Более тяжелым формам ХОБЛ соответствовала и более тяжелая степень функционального класса стенокардии. Таким образом, прослеживается закономерность, что с нарастанием бронхиальной обструкции, а значит, и с прогрессированием воспалительного процесса, нарастает степень и выраженность атеросклеротических изменений в системе коронарных артерий у больных с сочетанной патологией.

Таблица 2

Распространенность различных форм нарушений ритма

Группа

Кол-во пациентов

n

Без нарушений ритма

%

ЖЭС

(кол-во случаев)

%

НЖЭС

(кол-во случаев)

%

ФП

(кол-во случаев)

%

СТ

(кол-во случаев)

%

Группа 1

85

0

0

78

91

56

65

28

43

75

88

Группа 2

66

0

0

56

84

35

53

18

27

55

83

Группа 3

87

5

5

55

63

35

40

16

18

35

40

Достоверность

 

 

 

p1-2<0,05

p1-3<0,05

 

p1-2<0,05

p1-3<0,05

 

p1-2<0,05

p1-3<0,05

 

p1-2<0,05

p1-3<0,05

 

 

Как видно из представленного материала (Таблица 2), тяжесть обострения ХОБЛ определяла основные нарушения ритма. В группе госпитализированных пациентов синусовый ритм сохранялся у 57 % больных, в 43 % регистрировалась фибрилляция предсердий. При этом более 70 % случаев было представлено постоянной формой. В группе пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, синусовый ритм был сохранен у 73 % пациентов, в 27 % наблюдались различные формы фибрилляции предсердий, из них 52 % с постоянной формой. У наблюдаемых пациентов вне обострения фибрилляция предсердий отмечалась в 18 % случаев, при этом 19 % имели постоянную форму. Таким образом, чем более выраженное обострение, тем больше вероятность перехода синусового ритма в фибрилляцию предсердий.

У госпитализированных, особенно у пациентов с тяжелыми степенями тяжести по GOLD (III–IV), преобладала желудочковая экстрасистолия – 91 %, наджелудочковая экстрасистолия была зарегистрирована у 65 % больных (Таблица 2). При этом при рассмотрении структуры нарушений ритма отмечается преобладание более тяжелых форм – эпизодов бигеминии ЖЭС и групповых или политопных НЖЭС (Таблицы 3 и 4).

У амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ структура нарушений ритма была несколько иная: при желудочковой экстрасистолии преобладали одиночные ЖЭС (68 %), а суправентрикулярные нарушения ритма в 66 %.

У пациентов вне обострения в основном регистрировались одиночные и желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы – в 76 % и 56 % случаев.

Наибольшее количество ЖЭС в сутки, как и среднее количество экстрасистол за час, преобладали у госпитализированных пациентов, что говорит о несомненном влиянии прогрессирующего воспаления на нестабильность миокарда.

Таблица 3

Характеристика желудочковых нарушений ритма

Группа

ЖЭС за сутки

Среднее в час

Одиночные монотопные

%

Бигеминия

%

Тригеминия

%

Группа 1

106080

52,46±14,53

35006

33

58344

55

12730

12

Группа 2

87720

45,15±16,94

59649

68

23684

27

4387

5

Группа 3

67720

31,24±17,34

51467

76

14898

22

1355

2

 

Таблица 4

Характеристика наджелудочковых нарушений ритма

Группа

НЖЭС за сутки

Среднее в час

Одиночные монотопные

%

Групповые и политопные

%

Группа 1

60480

45,15±11,54

13305

22

47175

78

Группа 2

30240

36,24±13,25

10282

34

19958

66

Группа 3

15960

19,19±11,75

8937

56

7023

44

 

Как подчеркивала Э.Г. Акрамова (2013), клинически благоприятным считается, если на ХМ ЭКГ регистрируется синусовый ритм без ЭС, или с редкими (менее 30 в час) одиночными монотопными НЖЭС или еще более редкими ЖЭС [1]. По результатам исследования данные условия соблюдались только в группе пациентов с ХОБЛ и ИБС, находящиеся вне обострения. Появление частных НЖЭС, ЖЭС или фибрилляции предсердий можно считать достоверным критерием неблагоприятного течения ХОБЛ с ИБС.

Еще одним немаловажным показателем нестабильности кардио-респираторной системы является наличие и прогрессирование тахикардии у пациентов с ХОБЛ и ИБС. По данным Siche J.P. (1998), появление синусовой тахикардии вызывает снижение порога фибрилляции предсердий и приводит к увеличению смертности [11]. В структуре обследованных пациентов синусовая тахикардия регистрировалась в 88 % случаях в группе с тяжелыми обострениями ХОБЛ, в 83 % в группе с нетяжелым обострением, и в 40 % у больных вне обострения.

Таким образом, для качественного ведения пациентов с ХОБЛ и ИБС с обострением заболевания необходимо учитывать вклад нарушений ритма как проявления нестабильности миокарда. Недооценка данного факта приведет к утяжелению течения основного заболевания. Своевременное проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ позволит своевременно вносить коррективы в план терапевтического лечения пациента.

Выводы:

  1. В структуре нарушений ритма у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС преобладают различные формы желудочковой экстрасистолии.
  2. Тяжесть обострения ХОБЛ определяет основные формы нарушения ритма.
  3. Тяжесть обострения ХОБЛ приводит к увеличению эпизодов фибрилляции предсердий, преобладанию групповых и политопных желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол.
  4. В план ведения пациента с сочетанием ХОБЛ и ИБС необходимо включать мониторирование ЭКГ.