Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

MEDICAL-ORGANIZATIONAL ACTIONS FOR IMPROVEMENT OF MEDICAL CARE IN THE PROFILE "DERMATOVENEROLOGY" IN THE SAMARA REGION

Morozova E.V. 1 Chertukhina O.B. 2
1 "Samara Regional Dermatovenereologic Dispensary" GBUZ
2 Samara Medical University,
В статье представлено комплексное исследование организации медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля в Самарской области. Исследовалась нормативно-правовая регламентация деятельности, организационная структура дерматовенерологической службы, кадры, показатели деятельности (заболеваемость, посещаемость, состояние диспансерного наблюдения), приведены основные проблемы процесса взаимодействия и преемственности врача-дерматовенеролога с врачами других специальностей в рамках совместного ведения пациентов. На основании полученных результатов была разработана система медико-организационных мероприятий для повышения качества и доступности специализированной помощи, включающая как реорганизацию (оптимизацию) дерматовенерологической службы, разработку и внедрение нормативных актов, регламентирующих деятельность врачей-дерматовенерологов (Приказ Минздрава СО №183 от 10 февраля 2015 г. «Об организации оказания медицинской помощи больным по профилю «Дерматовенерология» в СО», «Регламент взаимодействия между ГБУЗ «СОКВД» и амбулаторно-поликлиническими учреждениями), а также совершенствующих взаимодействие с врачами других специальностей, кроме того, внедрение информатизации. Затем проведен анализ деятельности дерматовенерологической службы после внедрения медико-организационных мероприятий в регионе.
The article presents a comprehensive study of the organization of medical care to patients of dermatovenereological profile in the Samara region. Studied normative legal regulation of activities, organizational structure dermatovenereological service, human resources, performance indicators (morbidity, attendance, status of follow-up), the main problem of the process of interaction and succession of the doctor-dermatologist with doctors of other specialties in the framework of the joint management of patients. On the basis of the received results was developed a system of medico-organizational measures to improve the quality and availability of specialized care, including the reorganization (optimization)dermatological services, the development and implementation of normative acts regulating the activities of dermatovenereologists (Order of the Ministry of health No. 183 of February 10, 2015 "About organization of rendering of medical aid to patients in "Dermatology" in", "the Rules of interaction between the INSTITUTION SOKVD and clinics), and improve interaction with other health professionals, in addition to the implementation of Informatization. Then the analysis of the activities of dermatovenereological service after the introduction of medical and organizational activities in the region.
medical organization
the reorganization of the service
the organization of medical care

Проведенный анализ отечественного и зарубежного опыта организации оказания дерматологической помощи населению позволяет сделать вывод, что данная тема раскрыта лишь частично, некоторые проблемные вопросы освещены недостаточно, и поэтому требуют дальнейшей разработки. Актуальными на современном этапе являются проблемы повышения качества медицинской помощи и эффективности деятельности дерматовенерологической службы, с использованием процессно-ориентированных методов управления, в т.ч. организации эффективной системы внутриведомственного взаимодействия.

Недостаточно изучены и вопросы, посвященные исследованию взаимодействия врачей-дерматовенерологов специализированных кожно-венерологических учреждений с врачами различных специальностей в дерматологической практике. Нами найдены лишь единичные работы по взаимодействию врачей и интеграции деятельности дерматовенерологической службы с акушерско-гинекологической, урологической, санитарно-эпидемиологической, психиатрической, инфекционной и другими службами [4, 2, 1, 5].                                                   

Вышеперечисленное определило целесообразность проведения настоящего исследования, обозначило его актуальность и практическую значимость в современных условиях.

Цель исследования: на основе комплексного исследования системы оказания медицинской помощи пациентам по профилю «дерматовенерология» научно обосновать и оценить эффективность системы медико-организационных мероприятий по совершенствованию взаимодействия врача-дерматовенеролога с врачами других специальностей, направленной на улучшение организации медицинской помощи дерматовенерологическим пациентам и улучшение их здоровья.

Материалы и методы. Базой исследования выбрана дерматовенерологическая служба Самарской области (СО). Настоящее исследование выполнялось в течение 6 лет с 2010–2016 гг.  

Объектом исследования явились структуры (кабинеты, отделения, диспансеры), которые оказывают населению дерматовенерологическую помощь, система управления дерматовенерологической службой в СО и внутриведомственное взаимодействие врачей.

Предмет исследования: комплекс медицинских и организационных мероприятий, складывающихся в процессе оказания дерматовенерологической помощи населению, в т.ч. и внутриведомственное взаимодействие врачей-дерматовенерологов и врачей других специальностей.

Материалами исследования стали законодательные и нормативные акты федерального и регионального уровня, органов местного самоуправления; литературные данные оценки опыта создания систем управления, в т.ч. междисциплинарного взаимодействия на территориальном уровне в разных странах и регионах РФ; статистические данные по показателям  деятельности  кожновенерологической службы региона, ее ресурсному и кадровому потенциалу и финансированию.

В работе использованы материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики СО, Минздрава РФ и СО, территориального фонда ОМС СО, собственные данные учетно-отчетных форм, накопленные в базах данных ГБУЗ «СОКВД» за период 2008–2015 гг., результаты собственных исследований автора.

Для решения поставленных задач в ходе исследования использовались современные методы: получение сведений из первичной медицинской учетной и отчетной документации и из официальных источников, статистический, метод экспертных оценок, аналитический, организационного моделирования.

Нами была проведена комплексная оценка системы оказания медицинской помощи дерматовенерологическим пациентам СО, показателей ее деятельности за 2010 г., показателей дерматовенерологической заболеваемости населения в сравнении с  показателями РФ и ПФО, а, по ряду позиций, в динамике за 2008–2010 гг. Были проанализированы основные проблемы  взаимодействия и преемственности в работе врачей-дерматовенерологов специализированных кожно-венерологических учреждений с врачами других специальностей. Действующий приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “дерматовенерология”» полностью предусматривает взаимодействие врачей- дерматовенерологов с более чем 15 специалистами других профилей, однако в нем не прописан механизм и алгоритмы взаимодействия в случае возникновения необходимости  совместного ведения  или  консультирования пациентов, не определен объем дополнительных методов исследования.

Деятельность медицинской организации (МО) в условиях системы ОМС (с 2015 г. оказание медицинской помощи дерматологическим пациентам в СО стало осуществляться в рамках системы ОМС) подчиняется определенным закономерностям и строится на основах теории управления производственными процессами. В стране идет интенсивный и активный поиск приемлемой модели  деятельности  всех служб здравоохранения, в том числе и социально-значимых, которая была бы адекватна изменившимся общественным реалиям.

Как и в большинстве регионов РФ, организационная структура кожно-венерологической службы нашего региона была построена по функциональному принципу и представлена самостоятельными медицинскими учреждениями (диспансеры) и структурными подразделениями (кабинеты, отделения), а также иерархическая система управления дерматовенерологической службой, возглавляемая главным специалистом Минздрава СО, главным врачом областного кожно-венерологического диспансера.

 В современной практике управления широкое распространение получили процессные модели управления здравоохранением [3]. Совершенно очевидно, что в тот период времени (конец 2000-х годов) стратегически спланированный переход к процессному управлению был не возможен. В большей степени сформировавшимся в дерматовенерологической службе региона условиям соответствовал метод построения процессно-ориентированной схемы функционирования службы с использованием элементов процессного менеджмента.

Для перехода на процессно-ориентированную схему функционирования дермато-венерологической службы было необходимо проанализировать и упорядочить существующие бизнес-процессы (этапы службы, полномочия и ответственность, обеспечение ресурсами). Для реализации этой задачи рабочей группой был подготовлен «Вопросник по мониторингу выполнения Порядка, утвержденного приказам Минздравсоцразвития РФ № 151н от 16 марта 2010 г. и №1087 от 29.09.2011 г.».

Особое внимание уделено организации взаимодействия между первичным медицинским звеном и врачами-дерматовенерологами. Так, была разработана методика расчета необходимого количество консультаций узких специалистов первичного звена на последующий год. Расчеты проводились по каждой нозологической форме (код МКБ): рассчитывалось прогнозируемое количество пациентов на год, которое складывалось из количества впервые выявленных случаев (среднегодового количества посещений по статистическим формам № 12, № 025а-12а/у-04, № 9 за 2008–2010 гг.) и численности диспансерной группы пациентов в соответствии с региональным регистром ГБУЗ «СОКВД»; усредненные показатели частоты предоставления консультаций в соответствии с федеральными стандартами и порядками. Так, например, у врача-аллерголога-иммунолога в 2011 году в СО необходимо будет проконсультировать 904 пациента (с атопическим дерматитом-501, крапивницей-350, токсикодермией- 53). У врача-ревматолога необходимое количество консультаций в следующем году составит 179 (78 пациентов со склеродермией, 78 с красной волчанкой, 5 узловатой эритемой, 18 артропатическим псориазом).

К 2010 г. в регионе сложились определенные проблемы взаимодействия, основные из них: не определены объёмы оказания помощи и отдельных услуг; длительные сроки ожидания консультаций и необходимого обследования у узких специалистов. Для оценки масштаба этих проблем нами также была использована методика расчета среднего количества пациентов (услуг) по конкретным специалистам.

В 2012 г. был проведен экспертный анализ состояния диспансерного наблюдения и результативности оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами на основании изучения первичной медицинской документации (400 амбулаторных карт пациентов с хроническими кожными заболеваниями, состоящих на диспансерном учете в ГБУЗ «СОКВД») и статистической формы № 12 за 2010–2013 гг.  В результате анализа было установлено, что удельный вес больных заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, взятых на диспансерное наблюдение, низкий. Так, например, в 2013 году всего зарегистрировано заболеваний кожи и подкожной клетчатки – 234 657 случаев (7 302,7 на 100 тыс. населения), из них впервые в жизни –   196 277 случая (6 108,3 на 100 тыс. населения). На диспансерном наблюдении состояло 10430 пациентов, охват диспансерным наблюдением составил 4,4 %. Тенденция к росту охвата диспансерным наблюдением имеется только по атопическому дерматиту.

На основе собранной информации и результатах анализа были разработаны предложения по совершенствованию взаимодействия кожно-венерологической службы и врачей различных специальностей, которые согласованы с главными внештатными специалистами Минздрава СО по профилям; руководителями учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); врачами общей практики (ВОП), участковыми терапевтами, педиатрами – врачами первичного звена ПМСП; врачами специалистами ПМСП: акушерами-гинекологами, онкологами, ревматологами и т.д.

Были проведены рабочие совещания, встречи, конференции, на которых подтверждена целесообразность оптимизации схемы функционирования дермато-венерологической службы, в т.ч. нормативного регулировании и планировании, повышения качества взаимодействия между врачами дерматовенерологами и врачами других специальностей.

Отработка медико-организационных аспектов совершенствования системы взаимодействия врачей-дерматовенерологов с врачами других специальностей проводилась путем разработки локальных нормативных актов, повышения профессионального уровня подготовки кадров, создания информационного обеспечения для участников взаимодействия.

Порядок внутриведомственного взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам СО по профилю «Дерматовенерология» (Порядок СО), созданный по уровневому принципу, изложен в Приказе Минздрава СО №183 от 10 февраля 2015 г. «Об организации оказания медицинской помощи больным по профилю «Дерматовенерология» в СО» (Приказ).

Система взаимодействия включала в себя как медицинские процессы: совершенствование оказания всех видов медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, в условиях дневного стационара, внедрение экономически эффективных форм и методов оказания медицинской помощи; так и организационные: оптимизация сети кожно-венерологических учреждений, создание порядка внутриведомственного взаимодействия и т.д.

При создании Порядка, созданного на основе научного анализа основных процессов деятельности службы, были использованы следующие управленческие организационные технологии.

На первых этапах работы за основу взята формула, согласно которой здоровье населения – главный критерий необходимых структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения [6]. Переход на "региональную модель" здравоохранения региона осуществлялся в соответствии с утвержденными Минздравом РФ медико-организационными основами реструктуризации стационарной и внебольничной медицинской помощи, путем разработки схемы реструктуризации всех секторов здравоохранения региона (стационарного, амбулаторно-поликлинического, скорой и неотложной медицинской помощи) с переходом на прогрессивные модели развития.

Несколько организационных технологий, активно применяемых в регионе в целом, и в т.ч. дерматовенерологической службе региона:

- региональный подход при построении сети кожно-венерологических учреждений, в соответствии с которым для обеспечения сельского населения специализированной помощью формируются межрайонные специализированные центры, оказывающие помощь населению нескольких тяготеющих к зональному центру районо;

- развитие ПМСП, в т.ч. профилактического направления деятельности врачей первичного звена;

-развитие стационарозамещающих технологий на всех этапах помощи;

-стационарозамещающие технологии – это финансовосберегающие технологии, позволяющие сохранить качество и повысить доступность медицинской помощи (перевод пациентов стационара, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении, на амбулаторный этап лечения, что позволит снизить объем дорогостоящей круглосуточной госпитализации, а, следовательно, и затраты системы).

Необходимо выделить такие организационные технологии, реализованные в дерматовенерологической службе региона, как разработка критериев обоснованности госпитализации на разные этапы стационарзамещающей помощи и в круглосуточный стационар и обоснованности сроков пребывания больного в стационаре, интеграция ведомственных медицинских организаций в общую систему здравоохранения региона на единой нормативно-правовой базе, что позволило использовать их ресурсные возможности.

Технология непрерывного профессионального развития (НПР) кадров на основе новых современных технологий обучения – конечная цель НПР – непрерывное улучшение качества профилактической и лечебной помощи, а задачи любой подобной программы – повышение, обновление знаний и навыков медицинских работников, обучение современным методам диагностики, применение новейших лекарственных препаратов, основанных на результатах доказательной медицины, и, в конечном счете, оптимизация принятия врачами клинических решений с учётом индивидуальных особенностей пациента и профессионального клинического мышления  [ContinuingProfessionalDevelopment (CPD) ofMedicalDoctors, 2007].

В заключительной главе нами был проведен анализ оказания медицинской помощи пациентам по профилю «дерматовенерология» после внедрения медико-организационных мероприятий по усовершенствованию взаимодействия врача-дерматовенеролога с врачами других специальностей.

Разработанный Порядок позволил улучшить координацию и согласованность действий (взаимодействия) всех участников процесса ведения пациентов, требующих совместного наблюдения врачами первичного звена, специалистами по профилю  и  дерматовенерологами.

Обязательное направление в КВД (которые располагают более мощным кадровым и материально-техническим потенциалом) пациентов с вышеперечисленными заболеваниями позволило повысить качество диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, т.е. в наименьшие сроки поставить окончательный диагноз, назначить адекватное лечение, поставить пациента на диспансерный учет, или, при необходимости, направить на стационарное лечение, в том числе и в федеральные учреждения, что способствует снижению количества осложнений и тяжелых форм заболеваний.            

В ГБУЗ «СОКВД» ведется федеральный регистр больных хроническими кожными болезнями. Учету подлежат больные, страдающие псориазом, периферическими и кожными Т-клеточными лимфомами, пузырчаткой, герпетиформным дерматитом Дюринга. По состоянию на 1 января 2016 г. в регистре числится 2669 человек.

Целью ведения регистра больных хроническими заболеваниями кожи явилось совершенствование оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи больным хроническими дерматозами. Задачами регистра является мониторинг качества оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а также мониторинг диспансерного наблюдения за больными, планирование ресурсов и финансовых затрат, необходимых для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи в субъекте РФ и т.д.

Кроме этого, с 2006 года ведется региональный регистр кожных больных СО, где учитываются пациенты с хроническими дерматозами. На диспансерном учете согласно региональному регистру состоит 12369 больных с хроническими дерматозами, из них в городах области – 8740 человек, в районах – 3629. В соответствии с Приказом все  больные, проживающие в сельской местности и состоящие на «Д» учете, консультируются один раз в год специалистами ГБУЗ   «СОКВД» (во время кураторского выезда врачей в районы или при личной явке в диспансер). Проведение  ежеквартальной выверки регистров больных хроническими дерматозами КВД и врачей первичного звена для его актуализации  в соответствии с Приказом также отразилось на повышении обращаемости и на качестве жизни больных хроническими дерматозами. В таких случаях врачи первичного звена отмечают установленный дерматологический диагноз в амбулаторной карте и при необходимости рекомендуют обратиться на профилактический прием в КВД.

Для поддержания этих регистров и иных баз данных в актуальном состоянии все учреждения, имеющие в структуре консультативно-диагностические отделения и/или кабинеты (врача-дерматовенеролога, врача-акушера-гинеколога, врача-уролога, врача-колопроктолога и др.):

- участвуют в мониторинге ИППП и заразных кожных заболеваний;

- проводят сверку базы данных зарегистрированных (проживающих) на территории обслуживания с ГБУЗ «СОКВД» не реже одного раза в квартал;

- организуют работу по профилактике ИППП;

- представляют годовые федеральные статистические отчеты о деятельности МО в установленные сроки в ГБУЗ «СОКВД».

В рамках формирования информационного общества и внедрения современных информационных систем, а также для повышения доступности специализированной медицинской помощи пациентам в ГБУЗ «СОКВД» внедрены следующие виды электронной записи на прием к дерматовенерологу «Электронная регистратура СО» - www.ereg.medlan.samara.ru и www.suprema63.ru; сайт ГБУЗ «СОКВД» www.samara-okvd.ru (возможна анонимная запись на прием); медицинская информационная система «Диспетчерский пункт», запись на прием производит врач на приеме к специалистам других ЛПУ специализированных учреждений СО; карточка записи на прием (выдается лечащим врачом, содержит информацию: № а/к, дату и время очередной явки, памятку по записи на прием on-line).

Повысилась удовлетворенность пациентов оказанием услуг, так как внедрение электронной записи позволило уменьшить время ожидания приема (пациенты приходят к назначенному времени). Процент электронной записи на прием в ГБУЗ СО «СОКВД» в  2016 году составил 58 % от общего количества.

Работа по реструктуризации службы и совершенствованию взаимодействия врачей-дерматовенерологов с врачами других специальностей продолжается и в настоящее время. Так, с целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам дерматовенерологического профиля в рамках организации внутриведомственного взаимодействия с городскими поликлиниками, где отсутствует врач-дерматовенеролог, разработан и утвержден «Регламент междисциплинарного взаимодействия между ГБУЗ «СОКВД» и амбулаторно-поликлиническими учреждениями области». Совершенствование взаимодействия в рамках принятого регламента осуществляется по основным направлениям, отработанным в рамках Приказа.

Выводы

Реализация разработанной системы медико-организационных мероприятий, в т.ч. формирование на территории региона многоуровневой (районных, межрайонных и специализированных центров) системы оказания дерматовенерологической помощи, организация эффективной системы взаимодействия между первичным медицинским звеном, врачами других специальностей и врачами-дерматовенерологами, позволила:

а) сохранить показатель обеспеченности врачами-дерматовенерологами в СО 2015 г. 0,61 врача на 10000 населения (РФ-0,57), а значит, и доступность предоставляемой населению медицинской помощи;

б) улучшить интеграцию усилий отдельных этапов дерматовенерологической службы (за период с 2010 г. по 2015 г. количество посещений к врачам-дерматовенерологам увеличилось на 10,5 %, показатель охвата диспансерным наблюдением больных хроническими кожными заболеваниями вырос в 1,5 раза) и преемственность при оказании медицинской помощи пациентам;  

в) повысить доступность специализированных и высококвалифицированных видов помощи всему населению вне зависимости от места его проживания за счет приближения к месту жительства;

г) повысить эффективность использования коечного фонда: в 2015 г. дерматовенерологическая койка в СО работала 311 дней в году, что превышает данные 2010 года на 5,6 % (294 дня), РФ 2015 г. – 312,5 дня; среднее пребывание на койке: СО – 15,3 дня, РФ – 21 день.