Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

SURGICAL TREATMENT OF VARIOUS FORMS OF INSTABILITY OF THE KNEE

Simagaev R.O. 1 Fomenko S.M. 1 Kiselev A.S. 2
1 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Ya.L.Tsivyan
2 St.Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute
За период с 01.01.2013 по 31.12.2014 г. в нашей клинике хирургические методы лечения применялись у 546 пациентов с нестабильностью коленного сустава. Мы проследили результаты лечения у этих пациентов и выполнили как анализ эффективности применяемых методик хирургического лечения, так и связанных с ними осложнений. В настоящее время для повышения эффективности лечения предложен индивидуальный подход к хирургии, заключающийся в комбинировании разных методов оперативного лечения и имплантов. К преимуществам предложенной тактики хирургического лечения нестабильности коленного сустава следует отнести следующее: минимальный риск развития рецидива нестабильности; лечение сопутствующих повреждений; сведение к минимуму тяжести операционной травмы и риска инфекционных осложнений; возможность ранней функциональной реабилитации; сокращение сроков пребывания больных в стационаре и реабилитационного периода; минимальные кожный косметический дефект и нарушение кожной чувствительности.
For the period from 01.01.2013 on 31.12.2014 in our clinic, surgical treatments were applied in 546 patients with knee joint instability. We followed the results of treatment in these patients and carried out as an analysis of the effectiveness of the techniques of surgical treatment and related complications. Now to increase the effectiveness of treatment offered an individual approach to surgery is to combine different methods of surgery and implants. The advantages offered surgical treatment of knee joint instability include minimal risk of recurrence of instability; treatment related damage; minimizing surgical trauma severity and the risk of infectious complications; the possibility of early functional rehabilitation; shortening hospital stay and rehabilitation period; minimal skin cosmetic defect and violation of skin sensitivity.
instability of the knee joint
acl reconstruction
patellar dislocation
surgical treatment of injuries of the knee
knee arthroscopy

Повреждения связок коленного сустава по частоте занимают первое место и составляют от 50 до 75% всех травм суставов [1; 2]. Только по поводу реконструктивной пластики передней крестообразной связки существует более 250 способов операций, описанных в литературе, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами восстановления этой формы нестабильности коленного сустава и необходимости разработки новых более эффективных способов вмешательств [6]. Одновременно с этим в настоящее время для хирургов предлагается огромный выбор как способов реконструкции связочного аппарата коленного сустава, так и имплантов для фиксации трансплантатов [3-5]. В данной работе мы проанализировали индивидуальный подход к хирургии, заключающийся в комбинировании разных методов оперативного лечения нестабильности коленного сустава.

Цель работы. Оценка возможности применения хирургических методов лечения с использованием артроскопических технологий и комбинирования разных методик и имплантов для повышения эффективности лечения пациентов с разными формами нестабильности коленного сустава.

Материал и методы. За период с 01.01.2013 по 31.12.2014 г. в отделении артроскопической хирургии суставов Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна хирургические методы лечения применялись у 546 пациентов с нестабильностью коленного сустава. Показаниями к оперативному лечению являлись: наличие характерной травмы в анамнезе, положительные клинические тесты на нестабильность, подтвержденные данными рентгенографии и МРТ-исследованиями [13]. Из 546 случаев прооперировано по поводу нарушения равновесия надколенника с рецидивирующей наружной нестабильностью 43 пациента, остальные 503 случая относятся непосредственно к хирургическому лечению повреждений связочного аппарата коленного сустава. По поводу повреждения передней крестообразной связки, приведшей к передней нестабильности коленного сустава, выполнено 445 операций, из них сочетания в виде дополнительного повреждения наружной коллатеральной связки с передне-наружной нестабильностью были в 12 случаях, повреждение внутренней коллатеральной связки – в 4 случаях, повреждение задней крестообразной связки с передне-задней нестабильностью – у 3 пациентов. Пациентов с повреждением задней крестообразной связи и задней нестабильностью коленного сустава мы наблюдали в 52 случаях, сочетанное повреждение в виде дополнительной наружной нестабильности было у 11 пациентов и внутренней – у 2 пациентов. Изолированное повреждение наружной коллатеральной связки было у 6 больных.

С ноября 2012 года в нашей клинике для лечения нарушения равновесия надколенника диспластического генеза с наружной рецидивирующей нестабильностью надколенника применяется метод реконструкции медиальной поддерживающей фасции (MPFL) аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы с фиксацией якорными фиксаторами и интерферентными винтами [17]. За этот период выполнено 28 таких операций.

В остальных случаях лечения этой патологии выполнялся шов медиальной фасции надколенника по Ямомото с дополнительным рассечением наружного удерживателя надколенника (латерорелиз). Всего таких операций выполнено 15. К очевидным минусам последней методики относятся отсутствие механизма прочной стабилизации надколенника в правильном положении, что приводит к большой вероятности рецидива в случаях, когда этот метод применяется у больных с рецидивирующей нестабильностью надколенника диспластического генеза. В настоящее время мы практически отказались от этой методики и используем шов по Ямомото только в случаях травматического наружного вывиха надколенника в модификации, когда применяется фиксация медиального удерживателя либо костным швом, либо анкерными фиксаторами.

Все операции по поводу лечения передне-задней нестабильности коленного сустава в нашей клинике выполнены с использованием аутотрансплантатов сухожилий тонкой и полусухожильной мышц, так как ни мы, ни другие авторы [11] не наблюдали существенной разницы в отдаленном периоде между этими пациентами и ранее оперированными больными, у которых был использован костно-сухожильный блок.

Появление продуктов износа, потеря эластичности и прочности искусственных связок могут привести к развитию дегенеративных изменений в суставном хряще. Имеются многочисленные наблюдения неудовлетворительных результатов использования искусственных связок [22].

Мы не используем другие виды трансплантатов для первичной реконструкции передней крестообразной связки, оставляя право использования их только в случаях ревизионных вмешательств. По нашему мнению, использование искусственных связок (например, LARS) менее физиологично и не обеспечивает должный уровень интеграции в собственные ткани коленного сустава, а использование костно-сухожильного блока собственной связки надколенника намного травматичнее, что, кроме нежелательного косметического дефекта, существенно замедляет процесс реабилитации больного.

Феморальная фиксация поперечной системой при лечении передней нестабильности применялась у 438 больных, в сочетании с тибиальной фиксацией винтом и гильзой – у 425 больных, в сочетании с тибиальной фиксацией интерферентными винтами – в 13 случаях.

С марта 2013 года в нашей клинике для лечения пациентов с повреждением передней крестообразной связки, приведшей к передней нестабильности коленного сустава, применяется двойная феморальная фиксация, что позволяет создать дополнительную компрессию аутотрансплантата в феморальном канале. Это гарантированно помогает избежать рецидива нестабильности и особо актуально для больных, предъявляющих повышенные требования к физической активности. Всего нами была выполнена двойная фиксация в 88 случаях. При этом в качестве дополнительного фиксатора применялся либо Megashim “Carl Storz” – в 27 случаях, либо винт Milagro “DePuy Mitek” – в 54 случаях.

С октября 2013 года при феморальной фиксации аутотрансплантата нами применяется подвесная методика Smith&Nethew c использованием Endobutton. Всего было выполнено 7 таких операций. Во всех случаях дополнительно выполнялась фиксация в бедренном канале Megashim “Carl Storz”. Это позволяет избежать таких негативных эффектов, как попадание синовиальной жидкости в феморальный канал, замедляющей интеграцию аутотрансплантата с костной тканью, и так называемого эффекта дворников, то есть патологической подвижности трансплантата в дистальном отделе бедренного канала, приводящей впоследствии к рецидиву нестабильности.

С нашей точки зрения, к преимуществам этого метода относится не только надежная фиксация трансплантата за кортикальный слой бедренной кости, но и возможность антеромедиального проведения бедренного канала, что в отличие от транстибиальной техники, используемой в поперечной системе Rigidfix “DePuy Mitek”, позволяет выбрать наиболее физиологичную точку фиксации трансплантата на бедренной кости.

При сочетанных формах нестабильности одномоментно выполнялась пластика наружной коллатеральной связки из сухожилия тонкой мышцы через канал в головке малоберцовой кости с фиксацией в бедренной кости интерферентным винтом Milagro “DePuy Mitek”.

При одновременном повреждении передней и задней крестообразной связки первым этапом выполнялась реконструкция задней связки, пластика передней крестообразной связки выполнялась через 4-6 мес.

Мы не считаем целесообразным, в большинстве случаев, одномоментное восстановление сразу обеих крестообразных связок, так как это значительно увеличивает травматичность операции, что приводит не только к увеличению сроков реабилитации, но также увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, таких как контрактура сустава и рецидив нестабильности.

Всего в клинике были прооперированы 52 пациента с задней нестабильностью коленного сустава, вызванной повреждением задней крестообразной связки или переломом заднего края большеберцовой кости, сопровождающейся задней нестабильностью коленного сустава. Все операции были выполнены также с использованием артроскопической техники [20].

Двойная фиксация феморального компонента была выполнена в 28 случаях, при этом в 3 случаях использовалась система “Smith&Nethew” Endobutton с дополнительной фиксацией Megashim “Carl Storz”, в остальных 25 – фиксация поперечной системой Rigidfix “DePuy Mitek” с дополнительной фиксацией Megashim “Carl Storz” (в 15 случаях) и Milagro “DePuy Mitek” (10 случаев).

Тибиальная фиксация выполнялась фиксатором BioIntrafix “DePuy Mitek”. Без двойной фиксации прооперировано 24 пациента, в т.ч. Rigidfix “DePuy Mitek” в сочетании с BioIntrafix “DePuy Mitek” (16 пациентов), Rigidfix “DePuy Mitek” в сочетании с Milagro “DePuy Mitek” (8 пациентов).

К особенностям хирургической техники при реконструкции задней крестообразной связки относятся: возможность взятия только сухожилия полусухожильной мышцы, из-за иногда недостаточного длинного сухожилия тонкой мышцы, и проведение тибиального канала через наружный мыщелок бедра, что уменьшает риск повреждения подколенной артерии. При сочетанных формах нестабильности, как и в случаях с передней крестообразной связкой, одномоментно выполнялась пластика наружной коллатеральной связки из сухожилия тонкой мышцы с фиксацией интерферентным винтом.

При сочетании повреждений связок с импрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости с комбинированной нестабильностью коленного сустава - оперативное лечение проводилось в два этапа.

Первый этап – лечение импрессионного перелома (артроскопически ассоциированная элевационная остеотомия с замещением дефекта мыщелка большеберцовой кости аутокостью или костнозамещающим материалом (BoneMedic, ChronOs) и последующим стабилизационным накостным остеосинтезом). Второй этап – спустя один год удалялась пластина и выполнялась реконструктивная пластика связок коленного сустава.

Этапная тактика оперативного лечения при таких тяжелых повреждениях, на наш взгляд, обеспечивает не только лучшие технические условия для проведения операций, но и позволяет восстановить функцию коленного сустава в более полном объеме, чем при одномоментных реконструкциях и переломов, и связок коленного сустава.

Операции проводились в сроки от нескольких суток после травмы до нескольких десятков лет наличия нестабильности в коленном суставе. Противопоказанием к реконструктивным операциям на коленном суставе мы считаем наличие гонартроза второй и более стадии по Келлгрену (Kellgren&Lawrence, 1957), деформации конечностей, выраженной комбинированной контрактуры сустава, наличие ангиотрофических расстройств конечности.

Программа реабилитации включала ранние пассивные и активные движения в коленном суставе, ограничение осевой нагрузки на коленный сустав, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные средства, курсы внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты, механотерапия, кинезиотерапия [7; 14]. По показаниям проводилась профилактика сосудистых осложнений [15]. В послеоперационном периоде использовали шарнирные ортезы, проводили занятия в бассейне и на велотренажере с постепенным увеличением нагрузок [10; 12]. Восстановление функции конечности наблюдалось через 4 месяца с момента операции [8].

Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава изучены у 482 (88,27%) больных. Оценка результатов реконструкции проводилась с учетом объективных и субъективных данных. Из объективных критериев нами использовались степень достигнутой стабильности, сохраненная амплитуда движений, наличие и выраженность деформирующего артроза, а также данные инструментальных исследований (рентгенограммы, МРТ, миография, термография, диагностическая артроскопия). В субъективной оценке приоритет отдавали устойчивости сустава, свободе движений и отсутствию болевого синдрома. После успешной реконструктивной пластики связок коленного сустава в пределах физиологических нагрузок сустав должен быть безболезненным и стабильным при сохранении полной амплитуды движений [16]. Произведена оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist (1982) [19].

Пациенты были разделены на четыре группы, в зависимости от количества набранных баллов: 1-я группа – от 95 до 100 баллов – оценивалось как отличное состояние коленного сустава; 2-я группа – от 84 до 94 баллов – хорошее состояние коленного сустава; 3-я группа – от 65 до 83 баллов – удовлетворительное состояние; 4-я группа – менее 65 баллов – неудовлетворительные состояние и функция коленного сустава.

Периодические повторные оценки состояния коленного сустава по шкале Lysholm-Gillquist позволили представить динамику изменения самочувствия пациента как до операции и в процессе лечения, так и в отдаленные сроки реабилитации. Оценку по данной шкале проводили через 4 и 12 месяцев.

При оперативном лечении повреждений нестабильности коленного сустава отличные, хорошие и удовлетворительные результаты через 12 месяцев были достигнуты у 184 (38,17%), 156 (32,36%) и 134 (27,8%) больных соответственно. Неудовлетворительные результаты были у 8 (1,65%). Таким образом, успех после оперативного лечения достигнут у 98,35% больных. Сравнение результатов лечения пациентов было проведено при помощи точного метода Фишера (с использованием двухсторонней значимости) и непараметрического непарного метода Манна-Уитни. Границей принятия решения о принятии/отклонении нулевой гипотезы для суждения о статистической значимости результатов была выбрана величина альфа, равная 0,05.

Ниже представлены основные результаты лечения в разрезе видов нестабильности и хирургических техник лечения по срокам после операции (табл. 1, 2).

Таблица 1

Результаты через 4 месяца после хирургического лечения

Методика

хирургического лечения

Результаты лечения

Общее количество

Достигнутый уровень статистической значимости

отличные

(1-я группа)

хорошие

(2-я группа)

удовлетворительные (3-я группа)

неудовлетво-рительные

(4-я группа)

Реконструкция ПКС

93

115

175

13

396

 

Реконструкция ПКС при стандартной методике

54

88

165

9

316

p < 0,0001

Реконструкция ПКС при двойной феморальной фиксации

39

27

10

4

80

Реконструкция ЗКС при стандартной методике

2

3

8

6

19

p = 0,005

Реконструкция ЗКС при двойной феморальной фиксации

7

13

3

2

25

Стабилизация надколенника (модифицированный шов Ямомото)

5

2

5

2

14

p = 0,002

Стабилизация надколенника (пластика MPFL)

16

11

0

1

28

Общее количество хирургического лечения нестабильности коленного сустава

123

144

191

24

482

 

 

Таблица 2

Результаты через 12 месяцев после хирургического лечения

Методика

хирургического лечения

Результаты лечения

Общее количество

Достигнутый уровень статистической значимости

отличные (1-я группа)

хорошие

(2-я группа)

удовлетво-рительные (3-я группа)

неудовлетво-рительные

(4-я группа)

Реконструкция ПКС

139

134

121

2

396

 

Реконструкция ПКС при стандартной методике

80

118

116

2

316

p < 0,0001

Реконструкция ПКС при двойной феморальной фиксации

59

16

5

0

80

Реконструкция ЗКС при стандартной методике

8

3

5

3

19

p = 0,301 [статистически значимых различий между результатами лечения нет]

Реконструкция ЗКС при двойной феморальной фиксации

11

9

4

1

25

Стабилизация надколенника (модифицированный шов Ямомото)

6

3

4

1

14

p = 0,018

Стабилизация надколенника (пластика MPFL)

20

7

0

1

28

Общее количество хирургического лечения нестабильности коленного сустава

184

156

134

8

482

 

 

При этом очевидно, что во всех случаях, кроме результатов лечения ЗКС через 12 месяцев, достигнут статистически значимый результат в пользу позиционируемых методик хирургического лечения. Если же посмотреть на результаты в разрезе отдельной патологии и комбинаций способов оперативного лечения, то можно с уверенностью отметить следующие закономерности.

  1. Если в ранних сроках (4 месяца) результаты двойной феморальной фиксации при реконструктивной пластике передней крестообразной связки мало отличаются от простого воспроизведения оригинальной методики, то через 12 месяцев становится совершенно ясно преимущество именно двойной феморальной фиксации.
  2. При реконструктивной пластике задней крестообразной связки все неудовлетворительные результаты получены, когда двойная фиксация не использовалась.
  3. Результаты при пластике медиальной поддерживающей связки надколенника (MPFL) отличались в положительную сторону в сравнении с использованием модифицированного шва по Ямомото при хирургическом лечении нестабильности вследствие нарушения равновесия надколенника.

Основные, на наш взгляд, причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения при реконструктивной пластике связок коленного сустава следующие: погрешности операционных техник (в том числе ошибки хирурга в правильности выполнения методик операций); ошибки в предоперационном планировании (использование неадекватного хирургического метода); позднее начало лечебной физкультуры и кинезиотерапии в послеоперационном периоде [10; 12; 14]; длительная иммобилизация сустава; ранняя нагрузка на сустав. Эти данные коррелируют с данными других авторов [18].

Осложнения хирургического лечения нестабильности коленного сустава были разделены на две группы: ранние послеоперационные (до 1 месяца) и поздние. К ранним осложнениям, случившимся в процессе лечения у наших пациентов, были отнесены:

  1. тромбофлебит нижних конечностей (n=2);
  2. нагноение гематомы в области послеоперационной раны (n=1);
  3. миграция фиксатора, используемого для феморальной фиксации при пластике передней крестообразной связки (n=1).

Все ранние осложнения были купированы на стационарном и амбулаторном этапе, и в итоге через 12 месяцев был констатирован хороший результат лечения.

К поздним осложнениям были отнесены:

  1. контрактуры коленного сустава различной степени выраженности (n=7);
  2. гипотрофия мышц нижней конечности (n=4);
  3. рецидив нестабильности коленного сустава (n=2) вследствие повторной травмы [9];
  4. гипостезии и нарушения чувствительности в области послеоперационного рубца на голени (n=2).

Всего осложнения составили 2,7% от общего количества операций, что немного отличается от общемировых тенденций [15; 21]. Все они, безусловно, повлияли на результат лечения и потребовали в ряде случаев (рецидив нестабильности) повторной госпитализации, в других – мы предпочли индивидуальные курсы консервативного лечения в амбулаторных условиях.

Разрушение коленного сустава, возникающее при длительно текущей или комбинированной нестабильности коленного сустава, многообразно, и чем в более короткие сроки проводится соответствующее хирургическое лечение, тем с большей вероятностью можно рассчитывать не только на восстановление функции конечности, но также предупредить дальнейшее разрушение сустава, развитие посттравматического гонартроза и деформаций конечности [8; 16].

Предложенная нами возможность комбинации разных методик реконструкции связок коленного сустава и система двойной феморальной фиксации обеспечивает наилучшие результаты для конкретного пациента, заключающиеся в индивидуальном подходе к каждой операции. Это дает возможность как сократить сроки реабилитации, так и избежать осложнений, таких как рецидив нестабильности или контрактуры сустава. В настоящее время имеется возможность выбора, что существенным образом сказывается на результатах лечения.

Выводы

Наш опыт применения хирургических методов лечения разных форм нестабильности коленного сустава свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к каждой операции, заключающегося в использовании артроскопической техники в сочетании с использованием комбинации разных методик и имплантов для реконструкции связок коленного сустава. При этом в некоторых случаях, например при тяжелых формах комбинированной нестабильности коленного сустава вследствие одновременного повреждения передней и задней крестообразных связок или наличия переломов костей, образующих коленный сустав в сочетании с разрывами связочного аппарата, мы считаем, совершенно оправдан этапный подход к хирургическому лечению нестабильности коленного сустава. Предложенная нами двойная фиксация феморального компонента аутотрансплантата крестообразных связок заметно улучшает результаты лечения и позволяет при таком индивидуальном подходе добиться практически полного восстановления функции и одновременно стабильности коленного сустава, отдаляя на неопределенный срок развитие посттравматических гонартрозов и таких безальтернативных методов лечения, как эндопротезирование сустава.

Такой подход, при одновременной минимизации осложнений, позволяет добиться наилучших результатов в комплексе диагностики и лечения больных с нестабильностью коленного сустава, предоставляя возможность выбирать только лучшее для пациента из используемых методик.

К преимуществам предложенной нами тактики хирургического лечения нестабильности коленного сустава относятся: минимальный риск развития рецидива нестабильности; возможность лечения сопутствующих повреждений; сведение к минимуму тяжести операционной травмы и риска инфекционных осложнений; возможность ранней функциональной реабилитации; сокращение сроков пребывания больных в стационаре и реабилитационного периода; минимальные кожный косметический дефект и нарушение кожной чувствительности.