Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

К проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не ослабевает внимание пульмонологов на протяжении многих лет [6]. Со времени принятия первой версии согласительного доклада «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» прошло уже 15 лет, тем не менее остается достаточно много нерешенных задач и проблем. В последнем пересмотре 2016 года подчеркивается особая важность влияния адекватного лечения пациента на выживаемость пациентов и несомненно на его качество жизни. Содержание раздела терапии осталось прежним, но информация разделилась на две части – задачи, направленные на немедленное улучшение состояния пациентов, уменьшение выраженности симптомов заболевания, и задачи по уменьшению риска развития неблагоприятных событий в будущем (примером такого события являются обострения). Данное изменение подчеркивает необходимость рассмотрения как непосредственного, так и отсроченного влияния ХОБЛ на здоровье пациентов [4].

Базовым компонентом ведения больных остается бронходилатационная терапия. Бронхолитики применяются по потребности или регулярно для предотвращения появления или уменьшения выраженности симптомов (уровень доказательности А) [4,8]. Однако их применение не позволяет полностью контролировать пациента как в ближайшей, так и отдаленной перспективе. При обострении заболевания возникает необходимость в повышении дозы, что может обернуться токсическим реакциями. Установлено, что пациенты с хронической обструктивной болезнью легких переносят от одного до четырех и более обострений заболевания в течение года, и именно частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [1].

Среди основных причин обострений ХОБЛ удельный вес инфекционных обострений заболевания достигает 80 %, из них 50 % бактериальной этиологии [2]. Полученные в последнее время данные не только верифицируют бронхолегочную инфекцию, подтверждая ее роль при обострениях ХОБЛ, но и свидетельствуют о взаимосвязи тяжести обострения заболевания и характера выделенной микробной флоры. Так, среди больных с обострением ХОБ с показателями объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) более 50 % от должных основным этиологическим фактором инфекционного обострения (почти 50 %) оказались S. pneumoniae и S. Aureus [2].

Медико-социальное значение обострений ХОБЛ, кроме того, определяет высокая летальность у данной категории пациентов. Так, госпитальная летальность колеблется от 4 до 10 %, достигая 24 % у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации [6,7]. Еще более пессимистично оценивается долговременный прогноз у больных, госпитализированных по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, летальность среди которых в течение ближайшего года приближается к 40 % [5].

Для стабильного ведения пациента необходимы дополнительные инструменты и методы воздействия. Одним из важнейших компонентов терапевтической тактики, согласно рекомендациям GOLD 2016, является использование пневмококковых вакцин [8].

Целью исследования было оценить влияние конъюгированной пневмококковой вакциной Превенар 13 (ПКВ13) на показатели обострения у больных с ХОБЛ в течение 3-х лет наблюдения.

Материал и методы. В исследование всего было включено 362 пациента мужского пола, проходившие лечение в ОКБ № 4 и Городском пульмонологическом центре г. Челябинска в 2012–2014 годах. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев постановки диагноза GOLD-2011 [2]. Средний возраст исследуемых групп составил 62,73±4,07 года.

Всем больным проведены клинические и инструментальные исследования (пульсоксиметрия; спирография на аппарате Microlab (MicroMedicalLtd.,Англия), общая бодиплетизмография на приборе MasterScreenBody (Jaeger, Германия), трансторакальная эхокардиография на Эхо-сканере Vivid E9 (GE, Норвегия).

Степень одышки оценивалась по шкале Медицинского исследовательского центра (Medical Research Consil Scal, MRC, C. Fletcher, 1952) и оценивалась в баллах от 0 до 4 [9]. Проведен тест CAT, отражающий общее самочувствие и влияние ХОБЛ на жизнь пациентов, результаты выражены в баллах от 0 до 40. Оценивалась частота госпитализаций с обострениями ХОБЛ, частота развития пневмоний.

Для вакцинопрофилактики использовалась 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ13) Превенар-13. Оценивалась 3-х летняя проспективная эффективность через 3 года после вакцинации по параметрам:

• степень одышки (баллы);
• общее самочувствие;
• изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД);
• частота обострений заболеваний и развития пневмоний.

После подтверждения диагноза ХОБЛ пациенты были разделены на две группы наблюдения. Первую группы (n=150) составили больные, вакцинированные ПКВ13. Вторая группа – пациенты с ХОБЛ, наблюдавшиеся в ГПЦ, но по различным причинам не прошедшие вакцинацию пневмококковыми вакцинами. Группа составила 212 больных.

Для статистической обработки полученных результатов использовалась программа STATISTICA для WINDOWS 13. Использовался t-test, с неравными дисперсиями, 3-х хвостовой. Рассчитывался относительный риск, доверительный интервал для разности средних. При анализе связей внутри групп применялся линейный парный коэффициент корреляции К. Пирсона.

Результаты и обсуждение

Таблица 1

Состав групп по степени тяжести ХОБЛ

Как видно из представленного материала (см. таблицу 1) в обеих группах преобладали тяжелые формы заболевания и фенотип частых обострений. Группы были сопоставимы по возрастному составу и структуре степени тяжести.

Исходные показатели степени одышки и функциональные показатели респираторной системы были сопоставимы в обеих группах и не имели существенных различий. В группе вакцинированных пациентов (1 группа), по сравнению с невакцинированными (2 группа), уже через 1 год наблюдения отмечается достоверное снижение степени выраженности одышки по шкале MRC, которое сохраняется и через 3 года наблюдения (таблица 2). В группе невакцинированных пациентов отмечается недостоверное снижение одышки в первый год наблюдения за счет коррекции бронхолитической терапии, которое не имеет тенденции к сохранению, и через 3 года наблюдения практически возвращается к исходным показателям (таблица 2). Показатели ОФВ1 в группе вакцинированных ПКВ13 имели тенденцию к статистически достоверному увеличению в первый год наблюдения, с сохранением изменений в последующие года. В группе пациентов без вакцинации подобных изменений не зарегистрировано (таблица 2). Полученные результаты согласуются с ранее проведенными исследованиями [3,4].

При анализе оценочного теста САТ отмечается достоверное уменьшение влияние ХОБЛ на жизнь пациента после вакцинации ПКВ13, с сохранением динамики к 3-му году наблюдения (с 24,6 до 19,6 баллов, р<0,05). В группе невакцинированных больных наблюдается недостоверное увеличение показателей оценочного теста (с 24,51 до 25,51 балла).

Таблица 2

Клинико-функциональные показатели в процессе наблюдения

Таблица 3

Динамика частоты обострений, госпитализаций и пневмоний

Таблица 4

Анализ обострений ХОБЛ в группах

При анализе обострений ХОБЛ (таблицы 3;4) отмечается достоверное снижение числа обострений уже в первый год после вакцинации ПКВ13, с сохранением положительной динамики к 3-му году. При этом риск обострений снижается практически в 5 раз (p<0,05).

Таблица 5

Анализ госпитализаций пациентов в группах

Количество госпитализаций (таблицы 3;5) пациентов из-за обострений ХОБЛ также имеет достоверное снижение и плато к 3-му году наблюдения (р<0,05).

Таблица 6

Анализ случаев пневмонии

Риск развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ после вакцинации ПКВ13 имеет достоверно значимые величины снижения только к третьему году наблюдения (Таблицы 3;6).

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента, как известно, объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений [2,8]. Основной задачей базисной и профилактической терапии является попытка уменьшить риск развития обострений. Применение вакцинопрофилактики пневмококковой вакциной ПКВ 13 как раз позволяет приблизиться к решению данной проблемы. По результатам 3-х летнего наблюдения нами было зарегистрировано уменьшение риска развития обострений у 16 пациентов из группы D, с переходом их в группу B (рисунок).

Взаимосвязь между симптомами, спирометрической классификацией и будущим риском обострений

Выводы:

1. Вакцинация ПКВ13 является достаточно надежным способом, дополнительно к бронходилатационной терапии, стабильного ведения пациентов с ХОБЛ. Позволяет снизить риск инфекционных обострений, числа госпитализаций и количество эпизодов пневмоний.
2. Вакцинопрофилактика пациентов с ХОБЛ позволяет контролировать клинико-функциональное состояние больных, путем снижения степени одышки и стабилизации бронхиальной обструкции, улучшения качества жизни.
3. В отличие от других вакцин, эффект вакцинации ПКВ13 сохраняется, как минимум, после 3-х лет наблюдения.