Внутренняя картина болезни (ВКБ) – обязательная составляющая любого патологического процесса в организме. При рассмотрении болезни как результата нарушения деятельности материальных структур организма и их несоответствия физиологическим функциям, следует учитывать и наличие психосоматического компонента заболевания, который оказывает определенное воздействие на течение патологического процесса. Структура заболевания, непременно, оказывает определенное влияние на формирование внутренней картины болезни, однако, полноценное понятие внутренней картины заболевания складывается у пациентов из их субъективного понимания сути болезни и отношения к различным областям функционирования – из отношения к работе, отдыху, самочувствию, к лечению, настроению, сну и другим отраслям. Отношение к болезни выделяется как значимая грань психологического анализа целостной системы отношений и поэтому не может рассматриваться изолированно. Кроме того, отношение пациентов к своему заболеванию является существенным и, следовательно, оказывает влияние и на другие отношения личности. Таким образом, для всестороннего изучения отношения к болезни необходимо анализировать и рассматривать его в более широком контексте, учитывая также отношения к тем областям деятельности личности, на которые может оказывать влияние как сам факт заболевания, так и отношение к нему индивида.
Многие авторы выделяют три основных фактора, которые принимают участие в формировании отношения к болезни: 1) преморбидные особенности личности; 2) природа самого заболевания; 3) социально-психологические факторы. Преморбидные особенности личности основываются на субъективных представлениях пациентов о себе, о своем состоянии здоровья, об окружающих и о сферах функционирования. Природа самого заболевания в зависимости от психологического типа личности и рационального подхода к болезни формирует определенный тип внутренней картины болезни. К социально-психологическим факторам относятся факторы, которые способны оказывать влияние на пациента со стороны окружающих людей – отношение к данной болезни у окружающих, понимание, поддержка либо отстранение такого человека, характер менталитета [1].
Изучение отношения к болезни с позиций психологии отношений по самой своей сути включает анализ всех трех обозначенных выше факторов. Отношение к болезни, как и любое отношение, является индивидуальным, частным, избирательным, сознательным (или способным к осознанию), т.е. выражает индивидуальный, или личностный уровень. Как и всякое отношение, оно носит субъективно-объективный характер, является содержательным и обстоятельным и не может рассматриваться вне объекта отношений, иными словами, определяется сущностью самого заболевания. И наконец, как всякое отношение, отношение к болезни складывается из существующих в значимом для больного микросоциальном окружении и в обществе в целом, представлениях о данном заболевании, о регламентированных в определенной культуре нормах поведения больного, о социальных и социально-психологических последствиях болезни.
Отношение к болезни, как и любое психологическое отношение, индивидуально и персонализировано. Однако психологический анализ выявляет, что отношение отдельного человека, оставаясь уникальным по своей сути, может быть описано через принадлежность этого отношения к определенным психологическим типам отношений, то есть через обнаружение сходства с уникальными по своей природе отношениями других людей. Данное положение справедливо и для описания отношения к болезни. Учитывая данный факт, очевидна актуальность проведенного исследования.
С целью выявления типа реагирования на заболевание и возможностью рационального воздействия на лечебный процесс с последующим возможным применением психотерапии использована методика типологии отношения к болезни. Применение данной методики по выявлению типа реагирования на болезнь позволяет проводить адекватную и рациональную терапию пациенток гинекологического отделения. Психотерапия больных с соматическими расстройствами направлена на изменение неадекватных и нерациональных реакций на болезнь, формирование у больных реалистических установок на лечение, восстановление внутрисемейных и более широких социальных взаимосвязей и тем самым способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов заболевания. Достижение обозначенных психотерапевтических целей осуществимо только при изменении отношения к болезни [4].
Нами предполагалось, что в структуре внутренней картины болезни будет преобладать болевой синдром, что определяется с помощью показателей шкалы «Сенситивность» методики ТОБОЛ.
Целью также явилось определение структуры благоприятных типов реагирования на болезнь: «Гармоничный», «Эргопатический», «Анозогнозический» и неблагоприятных типов реагирования: «Тревожный», «Ипохондрический», «Неврастенический», «Меланхолический», «Апатический», «Сенситивный», «Эгоцентрический», «Паранойяльный», «Дисфорический» [1].
Объектом исследования стали 35 пациенток гинекологического отделения в возрасте от 20 до 50 лет. В качестве методики исследования был использован тестовый комплекс ТОБОЛ, предназначенный для психологической диагностики типов отношения к болезни, сконструированный в лаборатории клинической психологии института имени В.М. Бехтерева (2005, 1987 г.). Трудоемкость работы с опросником составляет 1,5 часа на одного пациента; информативность и достоверность методики стандартизованы и верифицированы.
Тестовая методика, направленная на диагностику типа отношения к болезни и соответственно названная ТОБОЛ, была сконструирована в лаборатории клинической психологии института им. В.М. Бехтерева как модель мышления клинического психолога и психоневролога, потенциально восполняющая недостаток опыта у врачей-интернистов в квалификации психического состояния и личностной диагностики больного при отсутствии клинических психологов и психоневрологов во многих клиниках соматического профиля.
Для проведения исследования нами был применен усовершенствованный вариант этой методики, разработанный в связи с потребностями врачей и клинических психологов, широко использующих психотерапию в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий и в процессе подготовки и усовершенствования соответствующих кадров. Особенностью методики ТОБОЛ является универсальность, то есть возможность использования данной методики в качестве определения типа реакции на заболевание у пациентов различных отделений.
Методика ТОБОЛ, построенная в форме опросника, диагностирует внутреннюю картину болезни (ВКБ) на основании информации об отношениях больного к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно или опосредованно связанных с его заболеванием: отношение к болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству, будущему, а также оценка самочувствия, настроения, сна и аппетита.
Согласно нашей гипотезе, у пациенток гинекологического отделения возможно преобладание сенситивного компонента реакции на заболевание с вовлечением типов реагирование на заболевание, относящихся к группе неблагоприятного типа, что и подтвердилось при анализе полученных данных по методике ТОБОЛ [1].
Для статистической обработки полученного материала нами использовалось программное обеспечение IBM SPSS 21. Проведен корреляционный анализ по Пирсону [3].
У 9 респондентов по шкале «Сенситивность» выявлены повышенные показатели, что составляет 25,71 % от общего числа обследованных, достоверно коррелирующие по Пирсону с данными шкал «Эргопатичность», «Апатичность» и «Эгоцентризм» (0,618-0,769-0,834 соответственно), причем у 5 (14,28 %) из них значительно выше среднего – в 2–3 раза. Преобладание сенситивного элемента свидетельствует о наличии болевого синдрома, интерпсихической направленности личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации у данных больных. Больные с таким типом отношения к болезни характеризуются сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности. Такое сенсибилизированное отношение к болезни проявляется дезадаптивным поведением больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими их людьми, «используют» его для достижения своих определенных целей, строят паранойяльного характера предположения относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем состоянии. Такие пациентки нуждаются в обязательном медикаментозном и психотерапевтическом лечении.
Таким образом, более ¼ части респондентов из 35 имеют выраженный болевой синдром. Выраженный и средний болевой синдром вызывают неврастенизацию, тревожность, усиливают проявление эгоцентризма, приводят к апатическим реакциям и в виде психологической защиты могут вызывать анозогнозию, ипохондризацию или эргопатическую реакцию.
У 28,57 % пациенток по шкале «Тревожность» выявлены высокие показатели, достоверно коррелирующие по Пирсону со шкалами «Дисфоричность» (0,546), «Меланхоличность» (0,502) и «Сенситивность» (0,700). Это значит, что более ¼ части респондентов имеют повышенный показатель по шкале «Тревожность». 5 респондентов из 10 имеют значительно завышенные показатели по «Тревожности». Для данных пациентов характерна интрапсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с этими типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием и т.п.
10 респондентов по шкале «Неврастения» имеют повышенные значения, что составляет 28, 57 % от общего количества респондентов. Самые высокие показатели наблюдаются у 6 респондентов, что составляет 17,14 %. Шкала «Неврастения» коррелирует с «Паранояльностью» (0,441), «Сенситивностью» (0,420), «Дисфоричностью» (0,413). Пациентки данного типа реагирования на заболевание имеют стойкий психологический дисбаланс и нуждаются в обязательной психотерапевтической коррекции.
У 37,14 % (13 респондентов) наблюдаются повышенные показатели по шкале «Меланхоличность», коррелирующие с «Тревожностью» (0,502), «Ипохондрией» (0,472), «Паранояльностью» (0,462), «Дисфоричностью» (0,456), «Эгоцентричностью» (0,398). Из них наивысшие показатели имеются у 3 респондентов, что составляет 8, 57 % от общего количества респондентов. Пациентки с меланхоличным типом реагирования, как правило, подавлены, для них характерно состояние «ухода» в болезнь и нежелание лечиться. Наличие самого заболевания вызывает у данных пациенток угнетенность, отсутствие представления о благоприятном исходе от лечения. Учитывая наличие соматического и неврогенного компонента болезни, данным пациенткам показано проведение психологической диагностики и коррекции, включая применение психофармакотерапии.
У 37,14 % (13 респондентов) пациенток выявлены повышенные показатели по шкале «Эгоцентричность». Наивысшие показатели по данной шкале наблюдаются у 5,71 % пациенток от общего числа всех респондентов. Корреляция отмечена со шкалой «Меланхоличность» (0,398) и с «Тревожность» (0,356). Самые высокие показатели у 2-х респондентов. Для пациентов с эгоцентрическим типом реагирования характерно агрессивное состояние, стремление привлечь внимание окружающих для достижения собственных целей, а также нежелание к принятию во внимание мнения, наставлений и советов лечащего врача.
Из 35 тестируемых у 17 % женщин (6 человек) наблюдался выраженный болевой синдром. Данный факт связан с тем, что на стационарном лечении находятся пациентки со средней и выраженной степенью тяжести заболевания. Болевой синдром сочетается с повышенными показателями тревожности, неврастении, меланхолии и элементами дисфории.
Сочетания видов реагирования: сенситивно-тревожное; сенситивно-неврастеническое являются наиболее частыми (60 %), а сочетание сенситивно-меланхолическое и сенситивно-дисфорическое зарегистрировано у 40 %.
К неблагоприятному виду реакции относится и «Паранойяльный», который составил от общей выборки 6 человек (17 %). Пациенты с данным типом реагирования отказывались от выполнения необходимых лечебных манипуляций, были склонны к обвинению окружающих в развитии своего заболевания, не были нацелены на благоприятный исход от лечения. Психологическая консультация и сопровождение пациенток паранояльного типа клиническим психологом и психотерапевтом совместно с лечащим врачом обязательна, так как это позволяет сформировать установку на выздоровление. А также необходимо проведение консультаций и индивидуальных тренингов для данных пациенток в динамике: во время лечения в стационаре и после выписки.
Благоприятный тип реакции на болезнь («благополучная триада» – сочетание гармонично-эргопатического и гармонично-анозогнозического наблюдался у 13 человек, что составило 37 %. Достоверными данные результатов были у 6 человек, что составило 17 % (p
0,05) от общей выборки, то есть истинно благоприятный тип реакции на заболевание наблюдался у небольшого процента пациенток. Данный факт свидетельствует о том, что значительный процент пациентов, находящихся на стационарном лечении, нуждаются в психологической помощи: диагностике, консультации и сопровождении клинического психолога и психотерапевта.
Гармоничный тип реагирования на заболевание позволяет лечащему врачу сконструировать рациональную тактику ведения данных пациентов, а также стремление самих пациентов оказать содействие в лечении, приводит к более ускоренному лечению со значительно меньшим количеством рецидивов заболевания. Пациенты с данным типом реагирования активно выполняли все лечебно-диагностические процедуры и были нацелены на выздоровление.
На наш взгляд, консультация и наблюдение клинического психолога и психотерапевта необходимы всем пациенткам, так как это позволяет вырабатывать рациональную и адекватную стратегию и тактику в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. В проведении лечения пациенток гинекологического профиля, а также пациентов, имеющих другие различные нозологические формы, необходимо в условиях стационара проводить комплексный подход к лечению, выявлять внутреннюю картину болезни и формировать у пациентов установку на положительный исход от лечения. Медикаментозную этиопатогенетическую терапию необходимо сочетать с психотерапевтическим лечением, с проведением индивидуальных и групповых тренингов, а также с проведением консультаций с клиническим психологом и психоневрологом. Состояние внутренней картины болезни необходимо наблюдать в динамике заболевания, отмечая изменения установок на лечение. Необходимо также выявлять группы пациентов с неблагоприятным типом реагирования на болезнь и проводить с такими пациентами курсы психотерапевтической коррекции, тренинги, включая и фармакотерапию в комплексное лечение – применение транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, ноотропов и других нейротропных препаратов.
Если учесть, что в течение года в гинекологическом отделении проходят обследование 1500–1700 пациенток, более половины из них будут иметь вышеуказанные виды реакции на болезнь, и такие пациентки, непременно, нуждаются в психологической, психотерапевтической и медикаментозной коррекции – это индивидуальная и групповая психотерапия, тренинги; применение анальгетиков, транквилизаторов, антидепрессантов, биостимуляторов и ноотропов. Соответстующий подход к лечению заболеваний позволит проводить полноценное лечение, включая и психитерапевтическое лечение, пациентов с отсутствием рецидивов заболеваний.
Таким образом, на наш взгляд, проведенное исследование по выявлению типа реагирования на заболевание по методике типологии отношения к болезни у пациенток гинекологического отделения республиканской клинической больницы имеет несомненную теоретическую ценность и практическую значимость в деятельности врача, клинического психолога и психотерапевта на современном этапе развития медицины. Данный подход к диагностике и лечению заболеваний позволит клиническим психологам, психотерапевтам и практикующим врачам осуществлять полноценное лечение пациентов с уменьшением частоты развития рецидивов заболевания, а также позволит формировать у пациентов рациональную установку на проводимое лечение и дальнейшее отношение к основным сферам функционирования личности – к самочувствию, состоянию своего здоровья, работе, труду, сну, отдыху, характеру питания и другим отраслям. Необходимо отметить, что пациенты, которые с самого начала проведения лечения содействуют врачу и добросовестно выполняют все намеченные лечебные рекомендации, а также имеют положительный, позитивный настрой на исход от курса лечения, как правило, имеют меньшее количественное значение рецидивов и осложнений заболевания. Данный факт следует учитывать при формировании у пациентов мотива на выздоровление. Таким образом, определение психологического статуса пациента и выявление внутренней картины болезни – это значительные структурные элементы в проведения рационального лечения, что и подтвердилось в ходе проведения исследования внутренней картины болезни в условиях республиканской клинической больницы города Владикавказа.