Проблема беременности и родов у женщин с «оперированным сердцем» остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, так как сочетание сердечно-сосудистой патологии и осложнений беременности всегда повышает риск неблагоприятного исхода для матери и плода [4; 5]. Вопросы, касающиеся планирования беременности, ее пролонгирования, сроков и метода родоразрешения у этих женщин, требуют участия кардиолога, терапевта, акушера-гинеколога, кардиохирурга, анестезиолога.
В приказе Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [3] отдельной главой прописан порядок оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи. В то же время рекомендации по ведению беременных после хирургической коррекции кардиоваскулярной патологии, их маршрутизации практически отсутствуют. Данные по течению беременности и перинатальным исходам у женщин с «оперированным сердцем» на современном этапе малочисленны.
Цель исследования: определить влияние современных организационных и медицинских технологий ведения беременных на исходы беременности у женщин с «оперированным сердцем».
Материалы и методы. В 2013 году в Челябинском городском округе произошли изменения в наблюдении и маршрутизации пациенток с кардиоваскулярной патологией. Наблюдение и маршрутизация беременных с «оперированным сердцем» проводятся в соответствии с разработанными нами рекомендациями [2] в зависимости от степени риска осложнений у беременных с кардиоваскулярной патологией согласно модифицированной классификации ВОЗ 2012 года [1]. В условиях развития в Российской Федерации трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам данная классификация помогает правильно определить тактику ведения, маршрутизацию пациентки как для родоразрешения, так и для прерывания беременности в случаях, когда беременность противопоказана.
Приводим модифицированную нами классификацию ВОЗ с рядом уточнений в зависимости от индивидуальных особенностей течения болезни для определения степени риска и маршрутизации беременной с кардиоваскулярной патологией.
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ I (риск смерти матери не увеличен; риск развития осложнений не увеличен или увеличен незначительно)
- Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный
- стеноз легочной артерии (ЛА);
- открытый артериальный проток (ОАП) (систолическое давление в ЛА 35-50 мм рт. ст.).
- Успешно оперированный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), ОАП, аномальный дренаж легочных вен).
- Низкий ДМПП.
- Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы.
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II (небольшое увеличение риска материнской смертности или умеренное увеличение риска осложнений)
- Неоперированный ДМПП или ДМЖП с незначительной или умеренной легочной гипертензией (до 40 мм рт. ст.) и СН I или II (NYHA).
- Корригированная тетрада Фалло.
- Неполная атриовентрикулярная (АВ) коммуникация с незначительной регургитацией на митральном клапане.
- Незначительный митральный стеноз.
- Недостаточность митрального клапана с сердечной недостаточностью (СН) I и II (NYHA).
- Легкий или умеренно выраженный стеноз легочной артерии.
- Синдром Марфана без дилатации аорты.
- Большинство аритмий.
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ III (значительное увеличение риска материнской смертности или вероятности развития тяжелых осложнений)
- Умеренно выраженное поражение левого желудочка (фракция выброса (ФВ) менее 45%, ФК СН I-II).
- Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном.
- Оперированная коарктация аорты.
- Неоперированная коарктация аорты при умеренном сужении и АД не более 160/90 мм рт. ст.
- Механический искусственный клапан.
- Системный правый желудочек.
- Операция Фонтена.
- Дилатация аорты 40–45 мм при синдроме Марфана.
- Дилатация аорты 45–50 мм при двустворчатом клапане аорты.
- Корригированная транспозиция магистральных сосудов при ФВ более 40%.
- Неполная АВ коммуникация с умеренной недостаточностью митрального клапана.
- Легкий и умеренный стеноз устья аорты.
- Тяжелый стеноз устья ЛА.
- Аномалия Эбштейна.
- ОАП при ЛГ II степени (систолическое давление в ЛА 51-75 мм рт. ст.).
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ IV (крайне высокий риск материнской смертности и развития тяжелых осложнений, беременность противопоказана)
- Все случаи легочной артериальной гипертензии.
- Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III–IV).
- Выраженный митральный стеноз, выраженный стеноз устья аорты с субъективными симптомами.
- Синдром Марфана с дилатацией аорты более 45 мм.
- Дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты.
- Выраженная коарктация аорты.
- Операция Фонтена при сатурации кислорода менее 85%, умеренной или выраженной АВ регургитации, протеиновой энтеропатии.
- Некорригированные пороки Фалло.
- Синдром Эйзенменгера.
- Недостаточность аортального клапана с выраженной дилатацией левого желудочка (КДР более 5,5).
- Неоперированная коарктация аорты при выраженном сужении и АД более 160/90 мм рт. ст.
Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ I:
- Наблюдение согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н.
- Консультация кардиолога по месту жительства при постановке на учет в женскую консультацию по беременности и в 28-32 недели.
- Консультация на городском перинатальном консилиуме (ГПК) не требуется.
- Госпитализация в кардиологическое отделение не требуется.
- Роды в роддоме II уровня.
- Роды через естественные родовые пути.
Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ II:
- Консультация кардиолога 1 раз в триместр.
- Консультация на ГПК не требуется.
- Госпитализация в кардиологическое отделение по показаниям.
- Роды в многопрофильной медицинской организации, имеющей в своем составе кардиологическое отделение.
- Роды через естественные родовые пути возможны.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде.
Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ III:
- Консультация кардиолога ежемесячно и по показаниям.
- Обязательный осмотр на ГПК после установления факта беременности с заключением главного кардиолога города и кардиохирурга по показаниям.
- Прерывание беременности и родоразрешение в многопрофильной медицинской организации III уровня, в составе которой имеется кардиореанимация.
- Самостоятельные роды с адекватным обезболиванием и исключением потужного периода возможны.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде.
Рекомендации по ведению беременных с оценкой риска ВОЗ IV:
- Беременность категорически противопоказана.
- Обязательный осмотр на ГПК после установления факта беременности с заключением главного кардиолога города и кардиохирурга по показаниям.
- Прерывание беременности в многопрофильной медицинской организации III уровня, в составе которой имеется кардиореанимация:
- самый безопасный срок для планового прерывания беременности – первый триместр;
- самый безопасный способ прерывания беременности в I триместре – дилятация и эвакуация.
- При отказе от прерывания беременности:
- наблюдение кардиолога 1-2 раза в месяц, часто требуется постоянное нахождение в кардиологическом стационаре;
- родоразрешение в многопрофильной медицинской организации III уровня, в составе которой имеется кардиореанимация;
- самостоятельные роды с адекватным обезболиванием и исключением потужного периода возможны;
- в послеродовом периоде обязательно наблюдение пациентки в условиях кардиореанимации при постоянном мониторировании витальных функций не менее 24 часов после родов;
- профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде.
В приказе Министерства здравоохраненияи социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» достаточно четко определены группы заболеваний, при которых беременность должна быть прервана по медицинским показаниям. Однако в условиях современной маршрутизации беременных и междисциплинарного подхода, коллегиального динамического наблюдения пациентки командой врачей (акушер-гинеколог, кардиолог, аритмолог, анестезиолог-реаниматолог) появились реальные перспективы вынашивания беременности при сложной кардиоваскулярной патологии согласно модифицированной классификации ВОЗ. Консилиум врачей должен предоставить пациентке полную информацию о рисках пролонгирования беременности, возможных осложнениях с оформлением добровольного информированного согласия.
Для определения влияния современных организационных и медицинских технологий на исходы беременности у женщин с «оперированным сердцем» проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности у пациенток, перенесших оперативную коррекцию кардиоваскулярной патологии и родоразрешенных в 2013-2015 гг. и в 2003-2004 гг.
Первую группу составили 66 пациенток с одноплодной беременностью, перенесших хирургическую коррекцию различной патологии сердца и сосудов, родоразрешенных в родильных домах г. Челябинска в 2013-2015 гг. Вторую группу – 45 женщин с одноплодной беременностью, с «оперированным сердцем», родоразрешенных в роддоме, специализированном на оказании медицинской помощи беременным с кардиальной патологией, в 2003-2004 гг. (ретроспективный анализ 45 историй родов, историй развития новорожденных, индивидуальных карт беременной и родильницы).
О наличии плацентарной недостаточности судили по данным ультразвуковых исследований, доплерометрии, кардиотокографии, морфологического исследования последов.
Статистический анализ данных проводился с применением пакета статистических программ MedCalc (Версия 15.6.1). Для оценки различий количественных признаков между 2 группами с учетом типа распределения данных применялся непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Для оценки качественных признаков (частоты) применялся критерий χ2 (хи-квадрат) Пирсона, а при частоте встречаемости менее 5 – точный критерий Фишера. Результаты считались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Спектр кардиоваскулярной патологии, явившейся показанием к оперативному лечению, в первой группе включал: открытый артериальный проток – 21,2%; дефект межжелудочковой перегородки – 19,7%; дефект межпредсердной перегородки – 16,7%; сочетание дефекта межжелудочковой и межпредсердной перегородки – 3%; коарктацию аорты – 6,1%; пороки Фалло – 4,5%; стеноз устья лёгочной артерии – 1,5%; двустворчатый аортальный клапан – 1,5%; сложный врождённый порок сердца – 1,5%; аневризму синуса Вальсальвы – 1,5%; различные нарушения ритма сердца – 19,7%; опухоль выходного тракта правого желудочка – 1,5%; у 1,5% выполнена пластика митрального клапана после перенесенного инфекционного эндокардита. Во вторую группу вошли беременные, оперированные по поводу пороков сердца: 46,7% после коррекции ОАП, 28,9% – ДМПП, 11,1% – ДМЖП, 2,2% – сочетания ДМПП и ОАП, 4,4% – коарктации аорты, 4,4% – пороков Фалло и 2,2% – сложного врожденного порока сердца. Не было ни одной беременной после хирургического лечения нарушений ритма сердца. Таким образом, в настоящее время спектр кардиальной патологии, ставшей причиной оперативного вмешательства, значительно расширился. Кроме того, увеличилось число беременных с «оперированным сердцем» группы высокого и очень высокого риска. Так, среди пациенток первой группы 60,6% соответствовали группе низкого риска (ВОЗ I), 27,3% - группе умеренного риска (ВОЗ II), 12,1% - группе высокого (ВОЗ III) и крайне высокого риска (ВОЗ IV). Во второй группе 84,4% беременных отнесены в группу низкого риска (ВОЗ I), 9,5% - в группу умеренного риска (ВОЗ II), и только 6,1% соответствовали группам высокого и крайне высокого риска.
Течение беременности в обеих группах отличалось. В 37,9% (1-я группа) и 55,6% (2-я группа) случаев беременность сопровождалась анемией. Угроза прерывания беременности встречалась у 7,6% и 15,6% женщин соответственно. Преэклампсией осложнилось 9,1% (1-я группа) и 20% (2-я группа) беременностей. Различные проявления плацентарной недостаточности регистрировались у 37,9% беременностей в первой группе и 48,9% – во второй. Морфологические изменения, характерные для плацентарной недостаточности, выявлены в 90,9% исследованных плацент женщин первой группы. При анализе исходов беременности отмечено, что процент своевременных родов в первой группе был несколько выше: 94% против 86,7%. Однако доля оперативного родоразрешения в первой группе значительно превышала этот показатель во второй (66,7% и 46,7% соответственно), что может быть связано с более тяжелой соматической патологией. Роды без осложнений прошли только в 3% случаев в первой группе и в 13,3% – во второй. Среди осложнений наиболее часто встречалось преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (31,8% и 20%, р=0,03), кровотечение (4,5% и 0%), быстрые роды (3% и 2,2%), клинически узкий таз (3% и 0%).
Состояние здоровья новорожденных в обеих группах также имело отличия. Вес ребенка при рождении был достоверно выше в первой группе, чем во второй (3276,8±74,6 г и 2997,3±86,4 г, р=0,006). Оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте была лучше в первой группе: на 1-й минуте - 7,1±0,2 и 6,6±0,1 (р=0,002), на 5-й минуте - 7,7±0,1 и 7,2±0,1 (р<0,001). Задержка роста плода (7,6% и 17,8%) и асфиксия новорожденных (4,5% и 13,3%) диагностированы в первой группе реже, чем во второй.
Полученные результаты могут быть связаны с изменением маршрутизации пациенток с кардиальной патологией и организации им медицинской помощи. Беременность у пациенток с «оперированным сердцем» в настоящее время протекает более благоприятно. Однако наличие более серьезной кардиальной патологии повышает риски развития осложнений в родах, что требует своевременного и качественного оказания медицинской помощи этим пациенткам. Поэтому определяющей исход беременности является правильная маршрутизация в родильный дом, имеющий возможность оказания всех видов медицинской помощи, в том числе и кардиореанимационной.
Заключение. Проведенное исследование показало, что в последние годы возросло число пациенток группы высокого риска, перенесших оперативную коррекцию патологии сердечно-сосудистой системы и планирующих беременность. Данные пациентки требуют мультидисциплинарного подхода, особенно на этапе прегравидарной подготовки. Наличие более серьезной кардиальной патологии увеличивает риск развития осложнений в родах и послеродовом периоде и требует оказания высококвалифицированной помощи врачей разных специальностей. Использование в практике модифицированной классификации ВОЗ помогает сформировать единые подходы к ведению таких пациенток и правильно определить маршрутизацию. Изменение маршрутизации беременных с «оперированным сердцем» дало возможность улучшить исходы беременности у данной группы пациенток.