Одним из важных аспектов современного акушерства и перинатологии является комплекс вопросов, связанных с операцией кесарева сечения. Возрастание частоты этой родоразрешающей операции наблюдается во всем мире, в том числе и в России [2]. Согласно данным мировой статистики здравоохранения частота операций кесарева сечения в России за 2010 г. составило 17,2%. В США уровень КС вырос от 20,7% в 1996 году до 31,1% в 2006 году и является в настоящее время наиболее распространенной операцией у женщин [2; 4]. В Европе в 2002 году показатель абдоминальных родов колебался от 6,2 до 36%, составляя в среднем 19%, в последующие годы показатели неуклонно росли в большинстве стран Европейского региона [5].
По данным статистики, в РТ всего родов в 2011 г. зарегистрировано 50 072, в 2012 г. – 54 927, в 2013 г. – 55 974. На фоне увеличения числа родов показатель операций кесарево сечение на 1000 увеличился с 247,2 в 2011 г. до 284,4 в 2013 г. Причем рост частоты оперативного родоразрешения не привел к снижению таких показателей, как перинатальная смертность. По данным статистики, в РТ перинатальная смертность увеличилась с 7,2% в 2011 г. до 11,9% в 2013 г. [1].
Проведение операции кесарево сечение, как и любой другой манипуляции, должно быть строго обосновано, т.е. иметь медицинские показания, которые определяются состоянием беременной и плода. При решении вопроса о родоразрешении, в том числе путем кесарева сечения, в демократическом государстве следует учитывать желание женщины, дело же врачей сделать эту операцию качественно (Ассоциация акушер-гинекологов США). В Англии, согласно документу Changing Childbirth, разработанному Expert Maternity Group в 1996 г., 21,35% беременных высказали просьбу родоразрешить их путем кесарева сечения, подобную просьбу в 1991-1992 гг. высказали лишь 13,2% беременных. W. Harer, президент Ассоциации акушеров гинекологов США, считает, что мать имеет право выбора, как ей рожать ребенка. В нашей стране понятия «кесарево сечение по желанию женщины» не существует.
Целью настоящей работы явилось изучение отношения родильниц к операции кесарево сечение.
Материалы и методы. Настоящее исследование проведено в родильных домах г. Казани. Объектом исследования явились женщины, родившие путем операции кесарево сечение. Исходный материал был собран путем анкетирования 700 женщин.
В соответствии с программой исследования нами была разработана анкета, которая включала в себя 39 вопросов с вариантами ответа.
Результаты
Полученные в ходе исследования данные показывают, что большинство опрошенных женщин принадлежит к возрастным группам 35 и старше – 46,6%, тогда как возрастные группы 31-34 года (33,3%) и 25-30 лет (20%) представлены меньше (рис. 1).
Рис. 1. Возрастные группы
Подавляющее большинство женщин – 86,8% состоят в официально зарегистрированных отношениях, совместно проживают с отцом ребенка 6,6%, небольшая часть женщин (6,6%) определили свой статус как незамужние. 60% женщин среднего материального положения. 80% женщин имеют высшее образование.
Для того чтобы протестировать гипотезу о межпоколенческом различии опыта родов, участницам опроса были заданы вопросы не только о том, как протекали их собственные роды и подготовка к ним, но и о том, каков опыт в связи с этим имели их матери.
Как показывают полученные в ходе исследования данные, все респондентки сами появились на свет в результате естественных родов (100%), у большинства, как у их матерей, так и у них при собственном рождении отсутствовали родовые травмы, большая часть респонденток росли на грудном вскармливании (82,9%). Таким образом, паттерн естественных родов и вскармливания был достаточно широко распространен среди поколения матерей респонденток. Этот паттерн предполагает роды естественным физиологическим путем, а также дальнейшее грудное вскармливание младенца в течение довольно длительного времени.
Мы изучили отношение женщин к своему репродуктивному здоровью. Показателями отношения к репродуктивному здоровью выступают частота и причины посещения гинеколога, наличие аборта в анамнезе. Частота посещения гинеколога в период до наступления беременности является показателем того, насколько женщины ответственно относятся к поддержанию своего репродуктивного здоровья. Наибольшее количество женщин обращались к гинекологу 2-3 раза в год (53,3%), 26,6% делали это один раз в год и примерно равное число женщин посещали гинеколога «менее одного раза» (20%).
Для того чтобы оценить насколько частота посещения гинеколога характеризует степень ответственности за свое репродуктивное здоровье, необходимо выявить мотивы обращения к гинекологу до беременности. Можно предположить, что женщины, которые посещали гинеколога с целью мониторинга состояния своего репродуктивного здоровья и профилактики, а не только с целью лечения заболеваний и патологий, являются наиболее ответственными. Данные позволяют сделать выводы о том, что действительно большинство женщин обращаются к гинекологу в профилактических целях (53,3%), для лечения патологии (26,6%), остальные 20% в качестве причины посещения гинеколога указали необходимость прохождения медицинского осмотра, связанного с профессиональной деятельностью.
Показателем ответственного отношения к репродуктивному здоровью может служить и статистика абортов. Данные показывают, что среди опрошенных женщин 60% делали аборт и примерно равное число отрицают наличие аборта в анамнезе (40%).
То, что женщины ответственно относятся к состоянию своего репродуктивного здоровья, оказывает влияние на их отношение к беременности и родам. Для подавляющего большинства опрошенных женщин беременность являлась ожидаемой и желанной (93,3%), т.е. можно говорить о том, что женщины ее планировали и ответственно относились к ее протеканию (состоянию своего здоровья, поиску необходимой информации о беременности и родах, выбору места, где они хотели бы рожать, врача и пр.) При этом 50% женщин столкнулись с трудностями при наступлении беременности, из них в 20% случаях было применено ВРТ.
Полученные данные позволяют определить степень распространения ответственного отцовства, проанализировать позицию мужчины в процессе беременности, родов и последующей заботы о ребенке. Больше половины респонденток отметили, что решение о рождении ребенка было принято совместно с мужем/партнером (93,3%), 6,6% указали, что беременность не была запланированной.
На вопрос о том, какое именно участие в подготовке к родам принимал будущий отец ребенка, были получены следующие данные. Наибольшее количество мужчин, по оценке женщин, поддерживали эмоционально и материально – 53,3%, поддерживали их эмоционально – 20%, отец ребенка поддерживал женщину материально – 20%, не принимал участия – 6,6%.
Ответственное материнство предполагает достаточно большую степень информированности и знаний о специфике беременности и родов, которые женщина может получить из специализированной литературы, а также посещая курсы подготовки к родам. Анализ источников информации, к которым прибегали женщины для получения необходимой информации, показывает, что участие в специализированных курсах по подготовке к родам приняли лишь 26,6% опрошенных женщин, т.е. участие в такой институционально организованной форме получения необходимого знания является не столь распространенным, как можно было бы ожидать. В этом отношении было бы интересно узнать мотивы, по которым женщины не использовали этот способ получения информации: 86% отмечали отсутствие времени на посещение подобных мероприятий, 14% - не знали о существовании подобного вида курсов.
Для реализации ответственного материнства также важна позиция женщин при выборе того места, где она планирует рожать. После того как респондентки узнавали о своей беременности, за медицинской помощью большинство из них обратились в женскую консультацию (66,6%), 33,4% в платную клинику. Предпочтения женщин относительно того, где бы они хотели рожать, представлены следующим образом: 42,3% опрошенных в государственном роддоме; 24,4% - в крупном частном, технически оснащенном центре; 23,1% - в частной клинике с уютной обстановкой и максимально щадящим подходом. Данные показывают, что 100% женщин все же отдает предпочтение государственным специализированным медицинским учреждениям, а роды в частной клинике, дома являются менее привлекательными.
При непосредственном выборе родильного дома женщины руководствовались следующими критериями: конкретный выбор врача, соответственно и роддома, в котором он работает (46,6%), положительные рекомендации рожавших женщин (26%); близость к дому (20%), техническая оснащенность роддома (6%), другое (1,4%). В качестве других мотивов выбора родовспомогательного учреждения были перечислены следующие: положительный опыт предыдущих родов самой женщины, в случае рождения второго или третьего ребенка; высокий уровень профессионализма медицинского персонала; доверие к врачу и акушерке. Важно отметить, что женщины осознанно относились к выбору медицинского персонала, который должен был присутствовать на родах. На выбор врача влияло: первым критерием было личное знакомство и опыт положительного общения с врачом (54%); на основе положительных рекомендаций рожавших женщин (35% множественных ответов); на третьем месте – то, что специалисты работают в том роддоме, который выбрала женщина для своих родов (11%). Таким образом, сравнение критериев выбора медицинского учреждения, а также конкретного врача показывает, что в обоих случаях положительные рекомендации знакомых играют значимую роль, поскольку именно они являются гарантом доверительных отношений между роженицей и врачом, обеспечивают уверенность женщины в благополучном прохождении родов, большую удовлетворенность работой врача. В этом отношении советский паттерн обращения к «знакомым» врачам по-прежнему является значимым, поскольку персонификация отношений позволяет создавать большую степень доверия со стороны роженицы и, как следствие, выбора конкретного роддома и врача. Именно через устойчивые взаимодействия формируется доверительное отношение. 33% женщины заключили договор на роды с конкретным врачом.
Ответственное материнство и активная позиция женщины во время родов также выражается в ее представлении о том, что врач/акушерка должны согласовывать с ней свои действия в процессе родов, учитывать ее предпочтения в ведении родов.
Однако на вопрос о методе влияния на ход родов, который нужно выбрать при необходимости, большинство респонденток полагаются на выбор врача (73,3%).
Роды
Среди опрошенных респонденток 53,3% имели одно кесарево сечение в анамнезе, 20% - 2 кесарева сечения, 6,6% - 3 кесарева сечения, у 20% опрошенных первая беременность родоразрешена через естественные родовые пути, а вторая – путем операции кесарева сечения. У всех опрошенных роды были срочными. Структура родов представлена на рис. 2.
Рис. 2. Структура операций кесарево сечение
При первых родах показанием к операции кесарево сечение являлось: слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, ножное предлежание плода, отслойка плаценты, длительный безводный период, ЭКО и др. Показанием для повторного родоразрешения путем операции кесарево сечение явилось: отказ женщины от родов через естественные родовые пути, истончение рубца на матке, два и более рубца.
В 73,3% случаев кесарево сечение прошло без осложнений. В послеродовом периоде 6,6% женщин отмечали тромбоз, 6,6% - мастит, 6,6% - подъем температуры тела неясного генеза. В позднем послеродовом периоде 25% респонденток отметили ВЗОМТ и 50% - наличие трудностей с грудным вскармливанием и гипогалактию.
У 90% сохранилась выписка из роддома, и они состояли на диспансерном учете в женской консультации.
На вопрос «Какой способ родоразрешения вы бы выбрали при следующей беременности?» 60% опрошенных отметили вариант кесарево сечение. На данный выбор влияет страх боли, страх возможной травмы ребенка при естественных родах, страх повторной слабости родовой деятельности.
Женщинам, у которых кесареву сечению предшествовали естественные роды, предложили сравнить эти два метода родоразрешения. После операции кесарево сечение женщины отмечали трудность восстановления в послеоперационном периоде, трудности с кормлением грудью, боль в области послеоперационного рубца, действие наркоза. Естественные роды характеризовали неповторимостью переживаемых ощущений, быстрым восстановлением, возможностью приложить ребенка к груди.
Выводы
Несмотря на то что среди опрошенных женщин распространен паттерн естественных родов, среди показаний к повторному кесареву сечению встречается отказ самой женщины от родов через естественные родовые пути.
Данные показывают, что большая часть опрошенных женщин ответственно относятся к поддержанию своего репродуктивного здоровья. Можно предположить, что женщины, которые посещают гинеколога с профилактической целью, являются наиболее ответственными. Однако высок процент тех, кто причиной посещения гинеколога отметил лечение уже имеющихся заболеваний.
Проанализировав позицию мужчин в процессе беременности и родов, большая часть респонденток отметили материальную и эмоциональную помощь. Ни одна из респонденток не отметила совместное посещение курсов по подготовке к родам. Возможно, это связано с тем, что это не распространено среди самих опрошенных женщин.
Таким образом, сравнение критериев выбора медицинского учреждения, а также конкретного врача показывает, что в обоих случаях положительные рекомендации знакомых играют значимую роль, поскольку именно они являются гарантом доверительных отношений между роженицей и врачом, обеспечивают уверенность женщины в благополучном прохождении родов, большую удовлетворенность работой врача. В этом отношении советский паттерн обращения к «знакомым» врачам по-прежнему является значимым, поскольку персонификация отношений позволяет создавать большую степень доверия со стороны роженицы и, как следствие, выбора конкретного роддома и врача.
Данные, полученные на основе ответов на два вопроса (о том, какие действия должны согласовывать с роженицами врач, и о том, какой метод влияния на ход родов женщины предпочитают), показывают, что, с одной стороны, на нормативном уровне женщины ориентированы на то, чтобы занять более активную позицию во время родов, они считают, что врачи должны вместе с ними согласовывать свои действия, выстраивая тем самым в большей степени партнерские отношения. С другой стороны, доверие к врачу предполагает признание женщиной того, что врач обладает необходимыми профессиональными знаниями и навыками, которые позволяют ему самостоятельно и наиболее компетентно принять решение о том, какой метод влияния на ход родов выбрать.
По результатам исследования выявлено, что у женщин имеется страх перед естественными родами, обусловленный страхом боли, травмы ребенка во время родов. Однако опрос женщин, перенесших и естественные роды и кесарево сечение, показал, что в качестве метода родоразрешения при последующих родах они выбрали бы роды через естественные родовые пути.