Синдром инсулинорезистентности, известный среди специалистов еще как метаболический синдром Х или просто метаболический синдром, становится серьезной проблемой не только для взрослого населения, но и для его будущего (детей и подростков). Синдром инсулинорезистентности – комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [1,2].
Медико-социальная значимость метаболического синдрома обусловлена более высокой частотой (в 4,2 раза выше, чем в популяции) развития у пациентов жизненно опасных сердечно-сосудистых заболеваний. Многие исследователи рассматривают этот синдром как прелюдию сахарного диабета 2 типа (СД-2), т.к. риск развития СД-2 у лиц с метаболическим синдромом в 5–9 раз выше, чем при его отсутствии. Метаболический синдром – преддиабет. Поэтому ранняя диагностика метаболического синдрома – это в первую очередь профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации СД-2 и атеросклеротических сосудистых заболеваний [3,4,7,8].
Среди больных с метаболическим синдромом смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в 23 раза выше, чем в общей популяции. Метаболический синдром достаточно опасен: в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена [3,4,5]. Масштабы распространения ожирения среди людей всего мира настольно велики, что многие называют эту ситуацию «пандемией». Возникновение метаболического синдрома напрямую связано с образом жизни (неправильное питание и гиподинамия).
Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: абдоминально-висцеральное ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дислипидемия (липидная триада); артериальная гипертония; нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа; ранний атеросклероз/ИБС; нарушения гемостаза; гиперурикемия и подагра; микроальбуминурия; гиперандрогения [3].
Ожирение в области живота («пивной живот»), гипертонию, изменение липидных показателей крови и непереносимость глюкозы объединяют в термин «смертельный квартет».
Лечение артериальной гипертензии (АГ) относится к патогенетической терапии метаболического синдрома, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома [6,7,8,9]. Препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом являются ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ). Метаболически нейтральное и органопротективное свойства и АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие, а амлодипин является препаратом выбора для лечения пациентов очень высокого риска старших возрастных групп. Хартил амло является инновационной фиксированной комбинацией иАПФ (рамиприла) и блокатора кальциевых каналов (БКК – амлодипина).
Целью нашего исследования явилось изучение частоты и особенностей синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома у больных кардиологического профиля и контроль артериального давления.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 256 больных ИБС, поступивших в экстренном порядке, в возрасте от 66 до 73 лет (средний возраст – 69,3± 0,9), из них мужчин – 124; женщин – 132. Всем больным рассчитывали индекс массы тела по формуле:
(Индекс массы тела) ИМТ= масса тела (кг) : рост (м) х 2
Затем по ИМТ определяли степень ожирения и риск сопутствующих заболеваний[2]:
ИМТ меньше 18 – риск отсутствует;
ИМТ 18,5 – 24,9 – низкая степень риска;
ИМТ 25 – 29 – повышенная степень риска;
ИМТ 30 – 34,9 – ожирение I степени;
ИМТ 35-40 – ожирение II степени, высокий риск;
ИМТ больше 40 – ожирение III степени, крайне высокий риск.
Также определяли окружность талии, поскольку показатель окружности талии используется в последнее время для диагностики абдоминального ожирения (больше 105 см для мужчин и 88 см для женщин) [3]. Помимо общеклинических анализов исследовали уровень глюкозы натощак, липидограмму. Среди пациентов артериальная гипертония 2 степени – у 90; 3 степени – у 117. Рамиприл 5 мг и амлодипин 5 мг назначали в виде фиксированной комбинации – Хартил амло 5/5 мг по 1 таблетке в сутки в течение 8 недель, эффективность препарата оценивали по степени снижения АД.
Результаты и обсуждение. По результатам нашего наблюдения ИМТ был меньше 18 у 21 (8,21 %) пациента, в пределах от 18,5 – 24,9 – у 28 (10,9 %), от 25 до 29 – у 104 (40,6 %), от 30 до 34,9 был у 76( 29,7 %) больных, от 35–40 у 8 (3,1 %) и свыше 40 у 19 (7,4 %) (табл. 1). Ведущим клиническим признаком метаболического синдрома является абдоминально-висцеральное ожирение, критерием которого традиционно считается отношение окружности талии к окружности бедер, у женщин превышающее 0,85, у мужчин – 1,0.
Как видно по данным таблицы 1, из обследованных 256 пациентов 103 (40,2 %) страдали ожирением, из них 53 (51,5 %) мужчин и 50 (48,5 %) женщин. Только 29 мужчин (23,4 %) и 20 женщин (14,9 %) имели нормальный вес, не имели риск или была констатирована низкая степень риска сопутствующих заболеваний, также больший процент повышенного риска был выявлен у женщин. Тяжесть течения ожирения определяется не столько весом тела, сколько его неправильным распределением, избыточным отложением жира в области живота Признаками метаболического синдрома считают окружность талии больше 105 см для мужчин и 88 см для женщин. Окружность талии больше 105 см выявлена у 97 мужчин (78,2 %), окружность талии больше 88 см обнаружена у 108 женщин (81,8 %). Артериальная гипертензия наблюдалась только у лиц с повышенным весом.
Таблица 1
Распределение больных по ИМТ и степени риска сопутствующих заболеваний
|
ИМТ<18 |
ИМТ 18,5-24,9 |
ИМТ 25-29 |
ИМТ 30-34,9 |
ИМТ 35-40 |
ИМТ >40 |
||||
|
ИМТ |
21 (8,21%) |
28 (10,9%) |
104(40,6%) |
76 (29,7%) |
8 (3,1%) |
19 (7,4%) |
|||
|
Ожирение
|
- |
- |
- |
1 Степени |
2 степени |
3 степени |
|||
|
Степень риска |
Низкая |
Повышенная |
Высокая |
Очень высокая |
Крайне высокая |
||||
|
Мужчины |
14 (5,5%) |
15(5,9%) |
42(16,4%) |
37 (14,5%) |
3 (1,2%) |
13 (5,1%) |
|||
|
Женщины |
7 (2,74%) |
13 (5,1%) |
62(24,2%) |
39 (15,3%) |
5 (2,0%) |
6 (2,35%) |
|||
|
АГ |
- |
- |
104 |
79 |
23 |
1 |
|||
Согласно многочисленным исследованиям, повышение индекса массы тела свыше нормальных значений, статистически связано с многократным повышением риска развития артериальной гипертонии, сахарного диабета, атеросклероза и ишемической болезни сердца. Следовательно, получается, что все эти заболевания взаимосвязаны. Достоверно известно, что у половины больных с ожирением повышено артериальное давление, выявляется атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. У мужчин ожирение повышает риск инфаркта миокарда в 20 раз. Среди обследованных нами больных АГ выявлена у 207 (80,9 %) пациентов, из них у 103 (49,8 %), страдающих ожирением. В 104 случаях (50,2 %) наблюдалась АГ у лиц с повышенной степенью риска. Сахарный диабет 2 типа имел место у 166 (64,85 %) больных; среди пациентов с повышенной степенью риска сопутствующих заболеваний он зарегистрирован в 77 (46,4 %) и в 89 (53,6 %) у лиц с явным ожирением. Еще одной клинической особенностью метаболического синдрома является частое развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий как проявление поздних стадий гипертонического сердца. В наших исследованиях фибрилляция предсердий (ФП) была зарегистрирована в 18 (7,04 %) случаях; из них в 15 (83,3 %) при наличии ожирения (табл. 2).
Таблица 2
Сопутствующие заболевания в зависимости от степени риска
|
Нозологии |
Повышенная степень риска |
Высокая степень риска |
Очень высокая степень риска |
Крайне высокая степень риска |
||||
|
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
Муж. |
Жен. |
|
|
АГ |
48 |
56 |
37 |
39 |
3 |
5 |
11 |
8 |
|
СД |
36 |
41 |
29 |
35 |
2 |
5 |
12 |
6 |
|
ИБС |
42 |
62 |
37 |
39 |
3 |
5 |
13 |
6 |
|
ФП |
3 |
- |
5 |
2 |
4 |
- |
3 |
1 |
Наиболее частым вариантом дислипидемии является липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ЛПВП и повышения ЛПНП. Наличие такой триады у пациентов без СД-2 увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в 35 раз. По результатам нашего изучения дислипидемия была обнаружена у 92 (35,9 %), из них в 44,6 % (41) у лиц с повышенным риском и в 55,4 % при ожирении (табл. 3).
Если имеется, по крайней мере, 3 из указанных признаков, считается, что человек страдает метаболическим синдромом или синдромом инсулинорезистентности:
- Избыточный вес или ожирение.
- Высокое артериальное давление (> 135/85 мм рт. ст.).
3.Повышение уровня глюкозы натощак > 6,1 ммоль/л,
- Повышение уровня триглицеридов крови > 1,7 ммоль/л, преимущественно за счет липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина), низкие уровни липопротеидов высокой плотности (известные как «хороший холестерин») менее 1 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин.
При наличии поздних проявлений метаболического синдрома, таких как нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) или СД 2 типа, диагноз метаболического синдрома можно поставить при наличии двух из нижеперечисленных признаков метаболического синдрома:
- АД > 160/9 мм рт. ст.,
- триглицериды >1,7 ммоль/л,
- микроальбуминурия >20 мг/сут,
- ХС-ЛВП <0,9 у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин.
Таблица 3
Дислипидемия в зависимости от степени риска
|
Показатель |
Повышенная степень риска |
Высокая степень риска |
Очень высокая степень риска |
Крайне высокая степень риска |
|
Гипертриглицеридемия |
68 |
52 |
4 |
7 |
|
Низкий уровень ЛПВП |
55 |
47 |
2 |
5 |
|
Повышенный уровень ЛПНП |
41 |
44 |
3 |
5 |
|
Липидная триада |
41 (44,6%) |
44 (47,9%) |
2 (2,2%) |
5 (5,4%) |
Особенностью АГ при метаболическом синдроме является: умеренное повышение артериального давления (АД) с отсутствием его адекватного снижения в ночные часы, АГ с отсутствием ночного снижения АД в отличие от нормального типа связана с более высоким (6,26 против 3,70) риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Возможен и парадоксальный тип колебаний АД – в ночное время выше, чем в дневное, а потому суточный индекс имеет отрицательное значение. Согласно нашим исследованиям, частота метаболического синдрома составила 68 % (174 пациента среди 256 обследованных), причем в 41,4 % при индексе массы тела от 25–29, т.е. при отсутствии явного ожирения (табл. 4).
Таблица 4
Удельный вес метаболического синдрома в зависимости от степени риска
|
Повышенная степень риска |
Высокая степень риска |
Очень высокая степень риска |
Крайне высокая степень риска |
|
|
Метаболический синдром |
72 (41,4%) |
75 (43,1%) |
8 (4,6%) |
19 (10,9%) |
По результатам нашего наблюдения в процессе терапии хартил амло целевого уровня АД достигли 76 % пациентов. Общепризнано, что одним из важных условий антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом является достижение целевого уровня артериального давления – ниже 140/90 мм рт. ст. (и для больных сахарным диабетом – ниже 140/85 мм рт. ст.), так как именно при этом условии наблюдается меньше сердечно-сосудистых осложнений. При этом также необходимо учитывать влияние антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы; еще лучше, если они будут обладать свойством снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Уникальная комбинация двух молекул (рамиприла и амлодипина) имеет широкую доказательную базу по достижению целевого уровня АД и защите органов-мишеней. Кроме того, фиксированная комбинация антигипертензивных препаратов из разных групп способствует повышению приверженности больных лечению, т.к. одномоментное применение препаратов из разных групп способствует не только снижению АД, но и уменьшению дозозависимых побочных эффектов. Побочного действия хартил амло у наших больных нами не установлено.
Выводы. Синдром инсулинорезистентности или метаболический синдром установлен в 68 % случаев, причем в 41,4 % у лиц с повышенным риском, когда индекс массы тела находился в пределах от 25–29. АГ имела место у 207 (80,9 %) пациентов, СД 2 типа был выявлен у 166 (64,85 %) больных; дислипидемия была обнаружена у 92 (35,9 %), ФП была зарегистрирована в 18 (7,04 %) случаях; из них в 15 (83,3 %) при наличии ожирения. Фиксированная комбинация и АПФ и БКК (Хартил амло) у больных с метаболическим синдромом снижает уровень АД до целевых значений у 76 % больных, при этом имеет достаточно высокий профиль безопасности.