Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

THE RESULTS OF THE DIAGNOSIS OF POSTTRAUMATIC HEPATITIS IN PATIENTS WITH CLOSED LIVER INJURY

Charyshkin A.L. 1 Gafiullov M.R. 1 Demin V.P. 1
1 Ulyanovsk State University
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени. Исследовано 190 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытой травмой живота, повреждением печени, которым выполнены ушивание ран печени в период с 2001 по 2015 г. Значительная часть (90,7 %) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет. Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени. Из ранних послеоперационных осложнений у больных с повреждением печени при закрытой травме живота чаще наблюдали посттравматический гепатит – 34,2 %, гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны – 12,6 %. Послеоперационная летальность составила – 0,5 %. Диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволяет провести своевременную адекватную терапию.
Research objective: improving results of surgical treatment of traumatic lesions of the liver. Studied 190 patients aged from 18 to 73 years with a closed abdominal trauma, liver injury, who underwent suturing wounds of the liver between 2001 and 2015. Significant portion (90.7 %) from patients of working age from 18 to 60 years. All the patients underwent laparotomy, suturing wounds of the liver about a closed abdominal trauma and rupture of the liver. Of early postoperative complications in patients with liver damage at the closed trauma of the abdomen often observed post-traumatic hepatitis – 34,2 %, purulent-inflammatory complications of the postoperative wound is 12.6 %. Postoperative mortality amounted to 0.5 %. A diagnosis of posttraumatic hepatitis can be displayed earlier visible of obstructive jaundice, the increase of total bilirubin > 32mkmol/l, transaminases 1.5 times, which allows for timely adequate therapy.
posttraumatic hepatitis
liver injury

В настоящее время травматические повреждения органов брюшной полости являются актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Среди которых закрытые и открытые травмы печени занимают второе место по частоте и достигают 20 %, а летальность до 26 % [1,2,3,5,7].

Наибольшие диагностические сложности возникают при закрытых травмах печени [1,6,7,9,10].

Высокая активность трансаминаз является важным диагностическим критерием при повреждениях печени [6,7,9,11,12].

Распространенным скрининговым методом диагнос­тики травм печени и их осложнений является ультразвуковое исследование [1,2,7,9,13].

Компьютерная томография позволяет точно определить тактику лечения пострадавших [1,2,7,9,14].

Лапароскопия позволяет в 99 % случаев поставить достоверный диагноз [1,2,7,9,15]. Применение лапароскопии сокращает число диагностических лапаротомий в сомнительных случаях. Но она противопоказана при нестабильной гемодинамике, острой ды­хательной недостаточности, предположении о возможном разрыве диафрагмы

По данным литературы осложнения в послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранами печени возникают у 26 %, с огнестрельными ранениями – 35 %, с закрытой травмой печени – 45 %, при сочетанной травме – 40 % [1,2,4,6,7,8].

Осложнения у больных после первичной операции по поводу повреждений печени в раннем послеоперационном периоде чаще множественные и достигают 50 %, причем часто они [3,4,6,7,9,15].

Недостаточно изученным осложнением раннего послеоперационного периода травм печени является посттравматический гепатит. Данное осложнение вызвано ишемией ткани печени, нарушением ее микроциркуляции, желчной гипертензией. Диагностические маркеры: гипербилирубинемия, субфебрильная температура, повышение показателей трансаминаз, лейкоцитоз. Посттравматический гепатит наблюдается у более 4 % больных, впоследствии возможно развитие гемобилии и склерозирующего холангита [3,4,6,7,9,14].

В доступной литературе вопросы диагностики и лечения данного осложнения мало изучены.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений печени.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии. Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2001–2015 гг.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие закрытой травмы живота, повреждения печени, хирургическое лечение ушивание ран печени.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, сочетанные травмы живота, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, хирургическое лечение атипичные резекции печени.

Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 190 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет с закрытой травмой живота, повреждением печени, которым выполнено ушивание ран печени в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск, в период с 2001 по 2015 г.

Всем больным выполнена лапаротомия, ушивание ран печени по поводу закрытой травмы живота и разрыва печени.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В. К. Островского.

При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование. Изучили клинические и биохимические показатели крови: общий анализ крови, эритроциты (калометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развернутой формулой, СОЭ, общий белок и фракции (биуретовый метод), трансаминазы, индекс де Ритиса (АСТ/ АЛТ), билирубин и его фракции, определялась активность амилазы крови и мочи (метод Каравея).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) по стандартной методике.

Для изучения отдаленных результатов хирургического лечения проводили клинический контрольный осмотр и опрос. На основе полученных данных проводили трехбалльную систему оценки:

1 балл – хороший результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения и отсутствие жалоб, связанных с операцией.

2 балла – удовлетворительный результат лечения: отсутствие осложнений за период наблюдения, связанных с операцией, но наличие каких-либо жалоб, связанных со стороны органов брюшной полости (боли, дискомфорт, диспептические явления, неудовлетворенность косметическим эффектом послеоперационного рубца, хронические запоры).

3 балла – неудовлетворительный результат лечения: наличие осложнений за период наблюдения и жалобы, связанные с операцией.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты и обсуждение

В исследование были включены 190 больных (таб. 1) с диагнозом закрытая травма живота, разрыв печени. Среди больных мужчин было 77,4 %, женщин 22,6 %. Значительная часть (90,5 %) больных трудоспособного возраста от 18 до 60 лет.

Таблица 1

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (n - 190)

Возраст

(годы)

Пол

Число больных

%

мужчины

женщины

18 –40

67

20

87

45,8 %

41 - 60

66

19

85

44,7 %

61 и старше

14

4

18

9,5 %

Всего:

147 (77,4 %)

43 (22,6 %)

190

100 %

 

По экстренным показаниям с травмой печени в клинику было доставлено 100 % больных. У 89 (75,4 %) больных хирургические вмешательства выполнены в вечернее и ночное время. С момента травмы в течение первого часа в стационар поступили 56 (47,5 %) больных, 42 (35,6 %) – в течение 6 часов, свыше 6 часов 20 (16,9 %) пациентов. В состоянии алкогольного опьянения доставлены 29 (24,6 %) пациентов. Причинами повреждения печени были: бытовые и криминальные травмы – 57 (48,3 %), дорожно-транспортные происшествия – 61 (51,7 %). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 37 (31,4 %) пациентов. По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 65 (55,1 %) до 500 мл, у 44 (37,3 %) от 500 до 1500 мл и у 9 (7,6 %) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали линейные, глубокие разрывы правой доли печени, сопровождающиеся у всех больных кровотечением, у 21 (17,8 %) кровотечением и желчеистечением. У 4 (3,4 %) больных наблюдался истинный двухфазный разрыв печени со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Из ранних послеоперационных осложнений у больных с повреждением печени при закрытой травме живота чаще наблюдали (таб. 2): посттравматический гепатит – 65 (34,2 %), желчные свищи – 12 (6,3 %), абсцессы брюшной полости – 11 (5,8 %), гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны – 24 (12,6 %), у 68 (35,8 %) больных было более одного осложнения. Послеоперационная летальность составила – 0,5 %.

Таблица 2

Структура ранних послеоперационных осложнений (n-190)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Количество больных n -190 (%)

Тромбоэмболия, острая сердечно-сосудистая недостаточность

1 (0,5 %)

Кровотечение в послеоперационном периоде (из раны печени)

5 (2,6 %)

Абсцесс брюшной полости

11 (5,8 %)

Желчный свищ

12 (6,3 %)

Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны

24 (12,6 %)

Посттравматический гепатит

65 (34,2 %)

Пневмония, плеврит

10 (5,4 %)

Сочетание осложнений

 

68 (35,8 %)

Всего больных в группе

190 (100 %)

 

Лейкоцитарный индекс интоксикации (таб. 3) у больных с посттравматическим гепатитом на 2-е сутки послеоперационного периода составил 8,7±0,2 (р<0,05), что в два раза выше, чем в группе больных без данного осложнения, где ЛИИ составил 4,1±0,3.

Таблица 3

Результаты ЛИИ в послеоперационном периоде

Группы больных

ЛИИ после операции

2 сутки

1 группа с посттравматическим

гепатитом (n=65)

8,7±0,2

2 группа без посттравматического

гепатита (n=125)

4,1±0,3*

Примечание. * – межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).

 

Показатель билирубина на 2-е сутки послеоперационного периода был увеличен у всех пациентов (таб. 4), но у боль­ных с посттравматическим гепатитом (68,8±4,1 мкмоль/л; р<0,05) был достоверно выше, чем в группе больных без гепатита (31,2±1,3 мкмоль/л).

Уро­вни активности АлАТ и АсАТ после хирургического лечения в обеих группах были повышенными (таб. 5), но у боль­ных с посттравматическим гепатитом показатели выше (АлАТ - 107,3±10,4 ед./л; АсАТ -59,4±11,2 ед./л; р<0,05), чем в группе сравнения (АлАТ - 61,1±3,2 ед./л; АсАТ -35,1±2,2 ед./л).

Таблица 4

Результаты исследования уровня общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения

1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65)

2 группа без посттравматического гепатита (n=125)

2-е сутки п/о

68,8±4,1

31,2±1,3 *

Примечание. * – межгрупповые различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Таблица 5

Результаты исследования уровня активности АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблюдения

 

1 группа с посттравматическим гепатитом (n=65)

2 группа без посттравматического гепатита (n=125)

АлАТ

АсАТ

АлАТ

АсАТ

2-е сутки п/о

107,3±10,4

59,4±11,2

61,1±3,2 ·

35,1±2,2 °

Примечание. · – межгрупповые различия показателей АлАТ статистически значимы (p<0,05), ° – межгрупповые различия показателей АсАТ статистически значимы (p<0,05).

 

Длительность стационарного лечения больных в группе с посттравматическим гепатитом составила 17,7 ± 0,2 суток, а во второй группе без посттравматического гепатита 13,1 ± 0,3, что в среднем на 4 суток меньше (p<0,05).

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 190 (100 %) пациентов.

В группе больных с посттравматическим гепатитом хорошие результаты получены у 30 (46,2 %) больных, удовлетворительные – у 15 (23,1 %), неудовлетворительные – у 20 (30,7 %).

Во второй группе больных без посттравматического гепатита хорошие результаты получены у 86 (68,8 %) больных, удовлетворительные – у 20 (16 %), неудовлетворительные – у 19 (15,2 %).

По данным литературы посттравматический гепатит встречается от 2,1 % до 4,3 % больных закрытой травмой живота [6,7,9], указанные авторы при установлении данного осложнения учитывали все клинические проявления: желтуху, субфебрильную температуру, умеренные болями в области печени, нарушение функций печени, повышенный лейкоцитоз.

Мы считаем, что диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволило провести своевременную адекватную терапию. Поэтому в нашем исследовании количество больных посттравматическим гепатитом превышало в сравнении с данными других авторов.

Выводы

  1. После ушивания ран печени при закрытой травме живота в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с посттравматическим гепатитом – 34,2 %, желчными свищами – 6,3 %, абсцессами брюшной полости – 5,8 %, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны – 12,6 %.
  2. Диагноз посттравматический гепатит может быть выставлен раньше видимой механической желтухи, при повышении общего билирубина > 32 мкмоль/л, активности трансаминаз в 1,5 раза, что позволяет провести своевременную адекватную терапию.