В России заболеваемость колоректальным раком неизменно растет [13, 14]. Санкт-Петербург относится к городам, в которых сохраняется один из высоких уровней онкологической заболеваемости в Российской Федерации, что связано в основном со значительным удельным весом лиц пожилого и старческого возраста. Так, среди больных раком ободочной кишки 65–75 % старше 60 лет [1, 2, 13, 14].
Остается высоким количество впервые диагностированного рака ободочной кишки III–IV стадии, который составляет 81–90 % всех наблюдений рака толстой кишки, причем на долю III стадии приходится не более 30 % [3, 4]. Наиболее частыми сочетанными осложнениями при раках ободочной кишки являются интраабдоминальные абсцессы, перфорации опухоли с развитием перитонита, некроз и перфорация, а также диастатические разрывы приводящих отделов ободочной кишки, кровотечение из опухоли [5, 6]. Причиной развития данных осложнений онкологического процесса в ободочной кишке считают несоответствие ангиогенеза скорости роста опухоли, вследствие чего развивается ишемия, некроз и перфорация стенки, как приводящих отделов. Огромную роль играет степень запущенности толстокишечной непроходимости и состоятельность баугиниевой заслонки, когда за короткий промежуток времени происходит быстрое повышение внутрипросветного давления, способствующее нарушению микроциркуляции в кишечной стенке [9, 12].
Согласно данным ВОЗ, частота развития сепсиса достигает 200–275 на 100 тыс. населения в год, а летальность достигает 80 % [8]. В его основе лежит генерализованная воспалительная реакция макроорганизма, обусловленная выбросом различных биологически активных веществ в ответ на действие микроорганизмов [9, 10]. Понятие «абдоминальный» сепсис объединяет группу больных, в основе развития сепсиса у которых лежит перитонит. Сам термин «абдоминальный сепсис» является условным, собирательным, подчеркивающим локализацию первичного гнойно-воспалительного процесса в животе [11]. Кишечник рассматривается как потенциальный источник инфекции или, по крайней мере, как источник, из которого в кровь попадают различные продукты жизнедеятельности бактерий [9, 11]. На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась примерно равной [7, 8, 11].
Сочетание осложненного обтурационной непроходимостью рака ободочной кишки и инфекционно-воспалительных процессов, включая сепсис, представляет собой самостоятельную проблему, которая требует изучения.
Целью нашей работы является изучение инфекционно-воспалительных процессов в структуре осложнений острой кишечной непроходимости при раке левых отделов толстой кишки, с целью понимания путей профилактики.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 2200 больных раком левой половины толстой кишки, находившихся на лечении в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за период 2003–2012 годов. Исследование проводилось по результатам ретроспективного и проспективного анализа. Объём обследования и лечения согласовывался с медико-экономическими стандартами в соответствие с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.
Результаты и их обсуждение
Всего за указанный период в больницу обратились 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 лет до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин – 55,8 %. До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости были госпитализированы только 1,1 % больных. В период с 12 до 24 часов в стационар доставлены чуть менее 2 % пациентов, в течение 24– 48 часов госпитализированы 17,6 % больных. Основная масса пациентов (70,4 %) скорой помощью доставлены в течение 48–72 часов с момента заболевания. После 72 часов госпитализировано 9 % больных. Таким образом, удельный вес пациентов, госпитализированных после 48 часов с момента развития острой кишечной непроходимости, в разные годы составил от 70 % до 80 %.
По сравнению с 2003 годом, число госпитализированных в стационар больных с диагнозом острой обтурационной кишечной непроходимостью при раке левой половины толстой кишки выросло к 2012 году на 22 %. Это обусловлено не только абсолютным ростом числа заболевших, но и сокращением коечного фонда хирургических отделений города, а также снижением числа больных, госпитализируемых по программе ОМС, в федеральные медицинские учреждения города.
По локализации онкологического процесса больные распределились так – у 4,6 % больных злокачественная опухоль локализовывалась в левой трети поперечной ободочной кишки, у 9,8 % – в области селезеночного изгиба, у 17,4 % – в нисходящей кишке, у 39,5 % – в сигмовидной кишке, у 22,7 % – в ректосигмоидном отделе и у 6 % – в прямой кишке. Из 131 больного раком прямой кишки у 112 опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе, у 17 – в среднеампулярном отделе и у 2 – на уровне анального канала.
При гистологическом исследовании аденокарцинома в разной степени дифференциации была выявлена более чем у 88 % больных. Более злокачественные формы рака были выявлены у 11,9 %, из которых наиболее прогностически неблагоприятная форма – неклассифицируемый рак, определен у 1,7 % .
Среди заболевших мужчин было 973 (44,2 %), женщин – 1127 (55,8 %). Пациентов в возрасте до 40 лет было 2,3 %, 41–60 лет – 22,4 %, 61–70 лет – 35,2 % и старше 70 лет – 40,1 %. Всего пациентов старше 60 лет было 75,3 %.
Важным фактором результата лечения больных является догоспитальный этап, и в частности, его продолжительность. Особенное значение это имеет у больных пожилого возраста, когда имеется сочетание ряда заболеваний, взаимно отягощающих друг друга. Длительный догоспитальный период влечет за собой усугубление водно-электролитных расстройств, интоксикации, запуск цитокинового каскада [1,9,10]. До 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости были доставлены только 1,1 % больных. В период от 12 до 24 часов в стационар доставлены менее 2 % пациентов, в течение 24–48 часов – 17,6 % больных. Большинство пациентов (70,4 %) обратились в течение 48–72 часов от момента заболевания, после 72 часов – 9 % больных. Таким образом, удельный вес пациентов, поступивших после 48 часов от момента развития острой кишечной непроходимости, в разные годы составлял от 70 % до 80 %. При анализе причин поздней обращаемости, факторами, влияющими на сроки, явились:
- поздняя обращаемость больных за медицинской помощью вследствие развития подобных симптомов в течение нескольких предыдущих дней или недель. Как правило, пациенты и их родственники занимались самолечением, применяя для устранения симптомов слабительные или клизмы;
- физическая немощность больных вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие ухода;
- осознанный отказ от госпитализации из-за различных семейных или социально-экономических проблем;
- ошибки медицинских работников.
Тяжесть состояния только у 21,3 % больных была оценена ниже 15 баллов, операционно-анестезиологический риск соответствовало III степени. У 88,7 % больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV–V степени. При этом 6 % (124 пациента) находились в крайне тяжелом состоянии, и они сразу направлялись в блок критических состояний. Тяжесть состояния была обусловлена как запущенностью онкологического процесса, так и степенью тяжести острой кишечной непроходимости.
Чаще всего наблюдалась перфорация опухоли (у 41,9 % больных). У каждого третьего больного (30,3 %) диагностирован околоопухолевый абсцесс. С примерно одинаковой частотой (12,9–11,6 %%) наблюдались некроз приводящих отделов, распространенный перитонит без перфорации кишки. Тяжелый сепсис диагностирован у 8,8 % больных, в том числе у 1,7 % – септический шок. Послеоперационные осложнения после наблюдались у 237 (23,3 %) пациентов (всего 318 осложнений). Инфекционно-воспалительные осложнения одиночно или в сочетаниях встречались в 170 случаях. Пневмония выявлена у 49 человек (4,8 %), тромбофлебиты в 2,7 % случаев (27 пациентов), нагноение послеоперационной раны отмечено у больных (6,8 %), эмпиема плевры диагностирована у 4 больных (0,4 %). Абсцессы брюшной полости у 21 больного (2,1 %) и некроз колостомы у 7 пациентов (0,7 %).
Немаловажную роль играют и лабораторные индикаторы. Почти у 5 % больных количество лейкоцитов было ниже 4 х 109 /л, что свидетельствовало о тяжелой интоксикации или абдоминальном сепсисе. Системная воспалительная реакция с повышением уровня лейкоцитов выше 12,1 х 109 /л отмечена более чем у 44 % больных. Палочкоядерный сдвиг более 6 % наблюдалась у 93 % больных. О наличии выраженного иммунодефицита свидетельствует низкий процент содержания лимфоцитов в крови. Так их удельный вес менее 1 % выявлен у 8,2 %, менее 3 % – у 50,4 % и от 3 до 6 % – у 30,1 % больных. Таким образом, недостаточный уровень лимфоцитов был диагностирован более чем у 88 % пациентов. Эти данные свидетельствуют о тяжелом иммунодефиците у пациентов с острой кишечной непроходимостью, обусловленном раком левой половины толстой кишки.
Таким образом, различные инфекционно-воспалительные осложнения изолированно или в сочетании встречаются в среднем у каждого пятого больного. Это обусловлено разными причинами – возрастом, сроками поступления, сопутствующими заболеваниями. Наличие факторов риска следует учитывать при составлении плана лечения таких пациентов.
Выводы:
- При поступлении больных с острой кишечной непроходимостью следует учитывать возраст, сроки доставки для понимания возможных патогенетических процессов с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
- Учитывая сочетанность различных осложнений, следует как можно раньше начинать эмпирическую антибактериальную профилактику с переходом в антибактериальную терапию.
- Пациенты с острой кишечной непроходимостью с сочетанием ряда осложнений и наличием сопутствующих заболеваний требуют мультидисциплинарного подхода.