Эндопротезирование тазобедренного сустава – самая распространенная ортопедическая операция, приводящая к быстрому восстановлению функции сустава. Исчезновение боли, улучшение опороспособности конечности, увеличение объема движений дают возможность вернуться к нормальной жизни, восстановить утраченную работоспособность. Количество операций эндопротезирования увеличивается ежегодно во всем мире. По данным разных авторов, до 1990 г. в СССР выполнено порядка 1000 замен суставов. К 2030 году в США прогнозируют потребность в 572 тысячах первичных артропластик тазобедренного сустава и увеличение числа ревизионных операций на 174 % по сравнению с 2005 годом [9]. Это связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. Так, если в 2000 г. в мире насчитывалось 590 млн человек в возрасте 60 лет и старше, то к 2025 г. их количество превысит 1 млрд, а удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди общей патологии опорно-двигательного аппарата возрастет на 80 % [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Перипротезные переломы бедра (ППП) являются одной из наиболее актуальных проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава. Увеличение числа перипротезных переломов связано с ростом количества операций эндопротезирования, а также увеличением доли пожилых людей в популяции, техническими дефектами установки ножки, неравномерным распределением нагрузки из-за ее шунтирования эндопротезом (stress shielding), локальным и системным остеопорозом [19]. Частота возникновения интраоперационных переломов бедренной кости составляет 3–5,4 % для бесцементных ножек и 1,2 % для цементных при первичном эндопротезировании, а при ревизионном частота их увеличивается до 18–30 % [16, 19]. В послеоперационном периоде переломы около ножки эндопротеза встречаются в 1–6 % случаев [15, 21]. Относительный риск возникновения перипротезных переломов у пациентов старше 70 лет выше в 4,7 раза [15]. Смертность больных с перипротезными переломами в течение первого года достигает 11 %, что вчетверо выше, чем летальность больных той же возрастной группы после первичного эндопротезирования, которая составляет 2,9 % [11].
Материал исследования. В зависимости от времени возникновения перелома, места его локализации, стабильности ножки эндопротеза предложены различные классификации этих повреждений. Наиболее ранняя классификация предложена Parrish и Jones в 1964 г. и описывает переломы в зависимости от зоны повреждения [18] (таб. 1).
Таблица 1
Классификация припротезных переломов Parrish и Jones
|
Группы |
Локализация перелома |
|
Группы 1 |
Переломы вертельной области |
|
Группы 2 |
Переломы проксимальной части бедренной кости |
|
Группы 3 |
Переломы в средней части бедренной кости |
|
Группы 4 |
Переломы в дистальной части бедренной кости |
В классификации Whitaker R. P. с соавт. (1974) предложили разделить бедро на три зоны и соответственно выделили три типа переломов [20] (таб. 2).
Таблица 2
Классификация перипротезных переломов Whitaker R. P. с соавт.
|
Тип перелома |
Зоны бедренной кости |
|
Тип 1 |
Переломы проксимальнее малого вертела |
|
Тип 2 |
Переломы проходящие от малого вертела до конца ножки эндопротеза |
|
Тип 3 |
Переломы ниже конца ножки эндопротеза |
Bethea J. S. с соавт. выделили три типа переломов (таб. 3).
Таблица 3
Классификация перипротезных переломов Bethea J. S. с соавт.
|
Тип перелома |
Локализация относительно ножки и бедренной кости |
|
Тип А |
Переломы у конца ножки и ниже ее |
|
Тип В |
Спиральные переломы вокруг ножки проксимальнее ее конца |
|
Тип С |
Оскольчатые переломы вокруг ножки |
Авторы указывают о необходимости немедленной операции при переломах типа С, особенно у пожилых пациентов для их ранней активизации [10]. Johansson J. E. с соавт. (1981) положили в основу локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза [14] (таб. 4).
Таблица 4
Классификация Johansson J. E. с соавт.
|
Типы переломов |
Локализация перелома по отношению к ножке |
|
Тип 1 |
Переломы в области проксимальной части ножки |
|
Тип 2 |
Переломы в области проксимальной части ножки и дистальнее ее конца с длиной спиральной линией излома |
|
Тип 3 |
Переломы дистальнее конца ножки эндопротеза |
В 1994 г. Mont М. А. и Мааr D. C. создали классификацию, выделив шесть типов повреждений: 1 тип – чрезвертельные переломы, 2 тип – переломы проксимального отдела бедра, 3 тип – на уровне конца ножки, 4 тип – переломы дистальнее конца ножки, 5 тип – многооскольчатые переломы, 6 тип – надмыщелковые переломы. Авторы проводят анализ различных методов лечения при разных типах переломов [23].
Эти классификации дают информацию о локализации перелома, отношение его к ножке эндопротеза, но не предполагают выбор метода лечения [13, 22].
В 1995 г. Duncan C. P. и Masri B. A. была предложена Ванкуверская классификация перипротезных переломов бедра (таб. 5, рисунок) [12].
Таблица 5
Типы перипротезных переломов по Ванкуверской классификации
|
Тип |
Локализация и характеристика перелома |
|
Тип AG |
Переломы большого вертела |
|
Тип AL |
Переломы малого вертела |
|
Тип B1 |
Переломы с хорошим качеством кости и стабильной ножкой |
|
Тип B2 |
Переломы с хорошим качеством кости и нестабильной ножкой |
|
Тип B3 |
Переломы с плохим качеством кости (выражен остеолиз, оскольчатые переломы) и нестабильной ножкой |
|
Тип C |
Переломы значительно ниже конца ножки эндопротеза |
Схематическое изображение типов переломов согласно Ванкуверской классификации
Переломы выделены в три типа, особое внимание уделено качеству кости и стабильности ножки. Учитывая это, на основании этой классификации, разработана тактика лечения, выделены типы повреждений, не требующих хирургического вмешательства, и переломы, подлежащие оперативному лечению. В зависимости от стабильности ножки определены показания к ревизии с ее заменой или определенному виду остеосинтеза. Эта классификация наиболее удобна для практического использования и, как следствие, наиболее часто употребляется в практике.
В 2007 г. Ninan T. M. с соавторами опубликовали упрощенную классификацию Coventry. Авторы разделили все повреждения на две группы: «счастливые бедра» и «несчастливые бедра». Первая группа подразумевает стабильную ножку и требует для лечения методов внутренней фиксации. При переломах второй группы необходима ревизия с заменой ножки [17].
Вывод. Таким образом, в арсенале травматологов-ортопедов имеется значительное число классификаций перипротезных переломов бедренной кости, позволяющих объединять пациентов в статистически достоверные (по уровню и виду перелома) группы, что делает возможным создание алгоритма оказания помощи пациентам с данным видом патологии.