Данные литературы свидетельствуют о большом интересе к изучению влияния различных вариантов артериальной гипертензии (АГ) на развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, еще в 1980 году W.B. Kannel и соавт. доказали, что изолированное повышение систолического артериального давления (АД) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2–5 раз [7]. Появление доступных валидированных методов неинвазивного мониторирования АД существенно расширило возможности для диагностики АГ, контроля эффективности терапии и оценки прогноза вне беременности. Изучается влияние отдельных вариантов суточного профиля АД, скорости утреннего подъема АД, ночной гипертензии на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [2–7]. Однако данные о прогностическом значении дневной и ночной гипертензии в отношении осложнений при беременности малочисленны и противоречивы [2,4].
Цель исследования – изучить влияние различных вариантов АГ у женщин на течение беременности, родов и развитие плода.
Материалы и методы исследования
Cуточное мониторирование артериального давления проведено 185 беременным с АГ и 40 беременным женщинам с нормальным АД. СМАД выполнялось на аппарате BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). Прибор соответствует международным стандартам точности для осциллометрических регистраторов АД и рекомендован к применению у беременных [3]. Процедура мониторинга и анализа результатов СМАД соответствовала принятым стандартам. Интервалы между измерениями составляли 30 минут. Определялись следующие показатели: систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднее АД (СрАД), пульсовое АД (ПАД), центральное/аортальное систолическое АД (САДао), центральное диастолическое (ДАДао) в дневные часы (день), ночные (ночь), сутки (24), время распространения отраженной волны (RWTT), индекс аугментации в плечевой артерии (AIx) и аорте (AIxао). С целью оценки влияния различных вариантов АГ у женщин на течение беременности, родов и развитие плода выделены группы беременных с систоло-диастолической АГ (СДАГ), изолированной систолической АГ (ИСАГ), изолированной диастолической АГ (ИДАГ) и изолированной ночной АГ (ИНАГ). Пороговые значения для выявления АГ у беременных по уровню среднеднесуточных САД и ДАД, согласно рекомендациям R.C. Hermida и соавт. (2005), соответствовали AД ≥125/75 мм рт. ст. [2]. Пороговые средненочные значения составляли 120/70 мм рт. ст. В связи с отсутствием общепринятых критериев СМАД для диагностики различных вариантов АГ мы диагностировали СДАГ при среднесуточных значениях САД/ДАД, превышающих 125/75 мм рт. ст., ИСАГ – если значения САД были ≥125, а ДАД <75 мм рт. ст., соответственно ИДАГ – если среднее ДАД (24) было ≥75 мм рт. ст., а САД (24) – <125 мм рт. ст., ИНАГ диагностировалась при САД (ночь) / ДАД (ночь) ≥120/70 мм рт. ст. при среднесуточных значениях <125/75 мм рт. ст. В дальнейшем сравнение изучаемых параметров в группах проводилось с СДАГ, учитывая предположение, что стойкая систоло-диастолическая АГ имеет самое неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, развитие плода и состояние новорожденного.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±s), медианы (Ме) и квартилей (Р25 %; Р75 %). Использованы методы параметрической и непараметрической статистики. При статистическом анализе данных использовался метод сравнения несвязанных выборок – тест Mann – Whitney. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Характеристики пациенток с различными вариантами АГ представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, пациентки группы ИДАД достоверно отличались по возрасту (23,4±3,7 года), против 30,2±5,8 лет в группе СДАГ и по индексу массы тела (ИМТ) – 23,3±2,7 кг/м2 против 27,4±5,9 кг/м2, соответственно. Первородящих было больше в группах ИДАД и ИНАГ. Офисное систолическое и диастолическое АД ожидаемо было значимо ниже в группе ИНАГ по сравнению с другими группами.
Таблица 1
Сравнительные характеристики беременных с различными вариантами артериальной гипертензии
|
Показатель |
СДАГ |
ИСАГ |
ИДАГ |
ИНАГ |
|
Возраст, годы (М±σ) |
30,2±5,8 |
28,4±6,1 |
23,4±3,7* |
27,7±6,9 |
|
Срок беременности, нед. |
10-40 |
|||
|
Курение, n (%) |
2 (2,3%) |
3 (5,4%) |
0 (0,0%) |
0 (0,0%) |
|
ИМТ, кг/м2 (М±σ) |
27,4±5,9 |
26,3±3,8 |
23,3±2,7 * |
27,9±7,1 |
|
Паритет родов, n (%): - первородящие - повторнородящие |
47 (59,7) 31 (40,3) |
29 (51,8) 27 (48,2) |
22 (73,3) * 8 (26,7) |
11 (50) * 11 (50) |
|
САД, мм рт.ст., офисное (М±σ) |
134,7±14,4 |
132,3±29,5 |
127,0±13,0 |
127,5±9,8* |
|
ДАД, мм рт.ст., офисное (М±σ) |
89,8±11,5 |
82,4±16,4 |
86,0±8,9 |
77,2±3,1* |
Примечание: * – достоверные различия по сравнению с беременными с СДАД (p<0,05).
Также нами проведено сравнение показателей периферического АД и AIx (табл. 2).
Таблица 2
Показатели периферического АД и артериальной ригидности сосудов
у беременных с различными вариантами АГ
|
Показатель |
СДАГ |
ИСАГ |
ИДАГ |
ИНАГ |
|
Ме [25%;75%] |
Ме [25%;75%] |
Ме [25%;75%] |
Ме [25%;75%] |
|
|
Среднее САД (24), мм рт. ст. |
135,0 [130,0;139,0] |
129,0 [127,0; 132,0] |
123,6 [121,0;126,0]* |
128,0 [124,0;131,0]* |
|
Среднее САД (день), мм рт. ст. |
136,0 [132,0;142,0] |
133,0 [130,0;136,0] |
125,6 [124,0;128,0]* |
129,0 [122,0;133,0]* |
|
Среднее САД (ночь), мм рт. ст. |
129,0 [123,0;135,0] |
115,0 [110,0;118,0]** |
116,5 [114,0;119,0]* |
130,0 [123,0;133,0] |
|
Среднее ДАД (24), мм рт. ст. |
86,0 [81,0;89,0] |
75,0 [70,0;89,0]* |
81,0 [78,0;82,0]* |
77,5 [74,0;80,0]* |
|
Среднее ДАД (день), мм рт. ст. |
86,0 [83,0;91,0] |
78,0 [73,0;82,0]* |
83,0 [80,0;84,0]* |
77,5 [73,0;80,0]* |
|
Среднее ДАД (ночь), мм рт. ст. |
81,0 [74,0;86,0] |
64,0 [60,0;68,0]* |
74,0 [72,0;76,0]* |
77,5 [73,0;79,0]* |
|
Среднее СрАД (24), мм рт.ст. |
101,0 [97,0;106,0] |
91,0 [88,0;95,0]* |
95,0 [94,0;96,0]* |
94,0 [91,0;97,0]* |
|
Среднее СрАД (день), мм рт. ст. |
102,0 [98,0;106,0] |
94,0 [90,0;98,0]* |
97,0 [95,0;98,0]* |
93,50 [91,0;97,0]* |
|
Среднее СрАД (ночь), мм рт. ст. |
97,0 [91,0;105,0] |
80,0 [75,0;84,0]* |
89,0 [86,0;90,0]* |
94,0 [90,0;95,0] |
|
Среднее ПАД (24), мм рт.ст. |
49,0 [44,0;54,0] |
54,0 [51,0;58,0]** |
43,5 [41,0;45,0]* |
51,0 [45,0;58,0] |
|
Среднее ПАД (день), мм рт. ст. |
49,0 [45,0;54,0] |
55,0 [51,0;60,0]** |
43,5 [42,0;45,0]* |
51,0 [45,0;57,0] |
|
Среднее ПАД (ночь), мм рт. ст. |
48,0 [44,0;53,0] |
50,0 [47,0;55,0]** |
42,0 [40,0;45,0]* |
51,0 [46,0;56,0] |
|
Среднее ЧСС (24), ударов в минуту |
85,0 [79,0;90,0] |
88,0 [80,0;94,0]* |
84,0 [73,0;96,0] |
81,0 [77,0;87,0] |
|
Среднее ЧСС (день), ударов в минуту |
87,0 [81,0;92,0] |
92,0 [83,0;98,0]* |
87,0 [75,0;99,0] |
83,0 [79,0;88,0] |
|
Среднее ЧСС (ночь), ударов в минуту |
78,0 [71,0;83,0] |
76,0 [68,0;81,0]* |
72,0 [66,0;77,0] |
77,0 [69,0;83,0] |
|
Среднее AIx (24), % |
-41,0 [-52,0;-18,0] |
-60,0 [-69,0;50,0]** |
-44,5 [-58,0;-38,0] |
-54,0 [-62,0;31,0]* |
|
Среднее AIx (день), % |
-44,0 [-55,0;-24,0] |
-60,0 [-69,0;-52,0]** |
-49,5 [-60,0;-36,0] |
-58,0 [-65,0;-39,0]* |
|
Среднее AIx (ночь), % |
-33,0 [-46,50;-2,50] |
-56,0 [-69,0;-46,0]** |
-39,5 [-54,0;-28;50] |
-44,0 [-58,0;-16,0] |
Примечание:
р – достоверность различий между СДАГ и ИСАГ, ИДАГ, ИНАГ (тест Манна – Уитни),
* – достоверные различия (р<0,05),
** – достоверные различия (р<0,01).
Ожидаемо выявлены достоверные различия между СДГА и ИДАГ, ИНАГ за сутки и в дневные часы. Показатели САД (ночь), среднее АД – СрАД (ночь), СрПАД за все временные интервалы и Alх (ночь) не отличались в группах СДАГ и ИНАГ. Значения ДАД и СрАД (24), (день) и (ночь) были достоверно выше в группе СДАГ, чем в группах сравнения. ПАД было закономерно больше у пациенток группы ИСАГ. Для ЧСС выявлены достоверные различия лишь в группах СДАГ и ИСАГ. В группах СДАГ и ИДАГ по показателю Alx различий не было.
Сравнение параметров АД и ригидности аорты представлены в табл. 3. Для САДао, ДАДао и Alxао за все временные интервалы были выявлены достоверные различия, причем значения были выше в группе СДАГ. Среднее RWTT (24), (день), (ночь) было достоверно больше в группе беременных ИСАГ и ИНАГ, чем в группе с СДАГ. Интересным представляется сопоставление веса ребенка при рождении: в группе СДАГ он составил 3060,0 [250,0; 3520,0] г и был достоверно меньше, чем в группе ИСАГ – 3440,0 [3050,0; 3918,0] г, (p<0,05); в группах ИДАГ и ИНАГ – 3135,0 [2620,0; 3390,0] г и 3020,0 [2770,0; 3460,0] г, соответственно, и значимо не отличался от СДАГ.
Таблица 3
Показатели центрального АД и ригидности аорты у беременных с различными вариантами АГ
|
Показатель |
СДАГ |
ИСАГ |
ИДАГ |
ИНАГ |
|
Ме [25%; 75%] |
Ме [25%; 75%] |
Ме [25%; 75%] |
Ме [25%; 75%] |
|
|
Среднее САДao (24), мм рт. ст. |
123,0 [119,0;129,0] |
114,0 [111,0;116,0]** |
114,5 [112,0;115,0]* |
115,0 [114,0;118,0]* |
|
Среднее САДao (день), мм рт. ст. |
124,0 [120,0;129,0] |
118,0 [114,0;121,0]** |
116,0 [114,0;118,0]* |
115,0 [112,0;119,0]* |
|
Среднее САДao (ночь), мм рт. ст. |
117,0 [114,0;125,0] |
102,0 [98,0;107,0]** |
107,5 [104,0;109,0]* |
117,0 [113,0;119,0] |
|
Среднее ДАДao (24), мм рт. ст. |
87,0 [83,0;93,0] |
78,0 [73,0;80,0]** |
82,0 [81,0;84,0]* |
79,0 [76,0;83,0]* |
|
Среднее ДАДao (день), мм рт. ст. |
89,0 [85,0;94,0] |
81,0 [75,0;84,0]** |
85,0 [82,0;86,0]* |
79,0 [76,0;83,0]* |
|
Среднее ДАДao (ночь), мм рт. ст. |
83,0 [76,5;88,5] |
65,0 [62,0;70,0]** |
74,5 [73,0;78,0]* |
79,5 [79,0;85,0]* |
|
Среднее RWTT (24), с |
136,0 [127,0;147,0] |
150,0 [140,0;158,0]** |
146,5 [140,0;158,0] |
148,0 [140,0;159,0]* |
|
Среднее RWTT (день), с |
137,0 [128,0;147,0] |
149,0 [138,0;158,0]** |
147,0 [142,0;156,0] |
148,0 [142,0;157,0]* |
|
Среднее RWTT (ночь), с |
140,0 [128,0;150,0] |
152,0 [146,0;164,0]** |
150,5 [134,0;161,0] |
149,0 [136,0;158,0]* |
|
Среднее AIxao (24),% |
10,0 [2,0;20,0] |
-4,0 [-7,0;5,0]** |
3,5 [-3,0;8,0]* |
2,0 [-4,0;16,0]* |
|
Среднее AIxao (день),% |
8,0 [0,0;20,0] |
-4,0 [-9,0;3,0]** |
3,0 [-4,0;8,0]* |
1,0 [-5,0;13,0]* |
|
Среднее AIxao (ночь),% |
16,0 [5,5;29,0] |
0,0 [-4,0;8,0]** |
3,5 [-2,0;9,0]* |
5,5 [0,0;25,0]* |
Примечание:
р – достоверность различий между СДАГ и ИСАГ, ИДАГ, ИНАГ (тест Манна – Уитни),
* – достоверные различия (р<0,05),
** – достоверные различия (р<0,01).
Далее была проанализирована частота осложнений течения беременности и родов у женщин в зависимости от варианта АГ и проведено сравнение с беременными с нормальным АД (рис. 1).
Рис. 1. Осложнения течения беременности и родов в зависимости от варианта АГ у женщин
Примечание: Н – беременные с нормальным АД, ИНАГ – изолированная ночная АГ, ИДАГ – изолированная диастолическая АГ, ИСАГ – изолированная систолическая АГ, СДАГ – систоло-диастолическая АГ, ФПН – фетоплацентарная недостаточность.
По совокупности всех изучаемых осложнений течения беременности и родов наиболее неблагоприятными явились СДАГ и ИДАГ, далее ИНАГ, менее всего осложнений было выявлено в группе ИСАГ и у беременных с нормальным АД. В большем проценте при неблагоприятных вариантах АГ регистрировались фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и преждевременные роды. Нарушения родовой деятельности и несвоевременное излитие околоплодных вод довольно часто встречались в группе ИСАГ и у беременных с нормальным АД, что, вероятно, означает влияние других факторов, отличных от АГ, на возникновение указанных осложнений.
При анализе осложнений плода/новорожденного в зависимости от варианта АГ получены следующие результаты (рис. 2): очень близки по количеству осложнений плода/новорожденного группы СДАГ и ИНАГ, в большом проценте выявлены гипотрофия (51,9 % и 50,0 %) и нарушения церебрального статуса (44,2 % и 50,0 %), соответственно. Кроме того, только в этих группах встречались недоношенность, морфофункциональная незрелость, респираторные нарушения новорожденных. Задержка внутриутробного роста (ЗВУР) также чаще всего регистрировалась у беременных с СДАГ и ИНАГ.
Рис. 2. Осложнения плода/новорожденного в зависимости от варианта АГ у матери
Примечание: Н – беременные с нормальным АД, ИНАГ – изолированная ночная АГ, ИДАГ – изолированная диастолическая АГ, ИСАГ – изолированная систолическая АГ, СДАГ – систоло-диастолическая АГ, ЗВУР – задержка внутриутробного роста.
Заключение
В данном исследовании впервые применена новая методика неинвазивной оценки показателей суточного мониторирования периферического, центрального АД и артериальной ригидности у беременных с использованием системы BPLab Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). Выявлено, что варианты артериальной гипертензии ИНАГ и ИДАГ встречались чаще у первородящих беременных более молодого возраста, чем в группах сравнения. Систоло-диастолическая и изолированная ночная АГ не имели значимых различий для показателей САД, СрАД, САДао в ночные часы и ПАД за все интервалы. Время распространения отраженной волны не отличалось у беременных с ИДАГ и СДАГ и было достоверно меньше, чем в группах ИСАГ и ИНАГ, что свидетельствует о большей скорости пульсовой волны. Больше всего различий между изучаемыми параметрами получено в группах СДАГ и ИСАГ.
При анализе влияния различных вариантов АГ у матери показано, что наибольшее негативное влияние на развитие плода и возникновение осложнений у новорожденных оказывают СДАГ и ИНАГ; на течение беременности и родов – СДАГ и ИДАГ. ИСАГ является самым благоприятным вариантом в отношении прогноза и исхода беременности.