Актуальность проблемы. Заболевания органов дыхания на сегодняшний день являются одним из самых распространенных во всем мире [2,3]. В повышении эффективности лечения больных с патологией органов дыхания одним из важных мест занимают хирургические методы [1,5]. Признанным радикальным методом хирургического лечения больных раком, туберкулезом легкого и неспецифическими нагноительными заболеваниями легких является пульмонэктомия [6]. Пульмонэктомия, сопровождающаяся значительным уменьшением объема сосудистого русла малого круга кровообращения и дыхательной поверхности, дает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности [4,7]. Несмотря на это, удельный вес пульмонэктомии среди всех операций, выполненных по поводу туберкулеза, рака и неспецифических заболеваний органов дыхания, остается на высоком уровне [8,9]. Анализ литературных данных показал, что тяжесть и своеобразие течения послеоперационного периода определяется нарушениями гемодинамики и функции жизненно важных органов, что определяет актуальность данной проблемы.
Цель исследования. Изучить показатели состояния гемодинамики в катамнезе при пульмонэктомии у экспериментальных животных.
Объем и методы исследований. Объектом экспериментальных исследований явились 45 беспородных взрослых собак. Все животные до операции наблюдались в карантине, где изучались контрольные данные гемодинамики.
Для решения поставленных задач нами были проведены 2 серии экспериментов:
1 серия – контрольная торакотомия выполнена только слева;
2 серия – пульмонэктомия слева общим методом (без шунтирования), что способствовало удалению 42–43 % массы легочной ткани.
Радиоизотопным методом изучено состояние легочного артериального, легочного тканевого и портального кровотоков от момента перевязки легочной артерии до одного месяца после пульмонэктомии. Оценка состояния гемодинамики проводились на 1 и 3 часы, 1; 3 и 7 сутки и через месяц.
Результаты и обсуждения. Результаты изучения давления в легочном стволе, в левом предсердии, в воротной вене и бедренной артерии в ходе операции пульмонэктомии слева представлены в диаграмме 1. Из диаграммы следует, что после торакотомии давление в легочной артерии составило 20±1,0 мм рт. ст., в левом предсердии – 10,0±0,4 мм рт. ст., в воротной вене – 9±0,4 мм рт. ст., а в бедренной артерии – 93±2,2 мм рт. ст.
Перевязка левой пульмональной артерии приводила к достоверному увеличению давления в легочном стволе на 60 % (р<0,01). При этом давление в левом предсердии было повышено на 15 %, в воротной вене – на 2,2 %, а давление в бедренной артерии снизилось незначительно (р>0,05). Во время лигирования левых легочных вен давление в легочном стволе было достоверно повышено на 55 % (31±1,9 мм рт. ст.). Достоверное повышение давления в легочном стволе (р<0,01) приводило к повышению давления в системе воротной вены. Данный показатель составил 10,7 мм рт. ст., что на 18,9 % было больше контрольной величины. Величина давления в левом предсердии и в бедренной артерии не отличалась от предыдущего этапа операции. В момент прошивания бронха отмечается некоторое снижение давления в легочном стволе (28,7±1,8 мм рт. ст.). Однако этот показатель на 43,5 % больше, чем при торакотомии, и повышение было статистически достоверным (р<0,01). Давление в воротной вене оставалось повышенным и составило 10,1±0,5 мм рт. ст. (р<0,01). На этом этапе операции давление в левом предсердии находилось в пределах контрольных величин.
Диаграмма 1. Показатели давления в ходе операции пульмонэктомии слева (М±m мм рт. ст.)
Через 15 минут после окончания операции давление в легочном стволе держалось на уровне 25,9±1,1 мм рт. ст., что на 29,5 % больше исходной величины, и достоверность различия с контрольной составила р<0,01. Давление в воротной вене равна 10,4±0,7 мм рт. ст., что на 15,5 % больше, чем контрольный показатель, и достоверность различия не вызывали сомнения (р<0,01). Снижение давления в бедренной артерии было статистически достоверным (р<0,05). Давление в левом предсердии несколько снизилось, по сравнению с предыдущим сроком, и составило 10,1±0,8 мм рт. ст. (р>0,05).
Через 30 минут после проведенной операции давление в легочном стволе составило 23,4±0,08 мм рт. ст., что на 17 % больше, чем во время торакотомии. Данная величина хотя и ниже, чем показатели прежнего срока, но остается статистически достоверной (р<0,05). Наступает заметное (на 17 %) повышение давления в левом предсердии. Подъем давления в левом предсердии совпал, с одной стороны, с относительным снижением давления в легочной артерии, а с другой – продолжающимся повышением давления в системе воротной вены на 28,8 % (р<0,01). Продолжается дальнейшее снижение системного артериального тонуса, о чем свидетельствует уменьшение давления в бедренной артерии на 10,1 %, составив 83,6±1,7 мм рт. ст. (р<0,05).
Через час после левосторонней пульмонэктомии общепринятым способом давление в легочном стволе было на 30 % больше, чем у торакотомированных животных, и было статистически достоверным. Устойчивое повышение давления в системе легочных артерий, возникающее после пульмонэктомии вследствие уменьшения сосудистого русла, в свою очередь, приводит к снижению давления в левом предсердии (10,1±0,8 мм рт. ст.) на 20,2 %, а в воротной вене, наоборот, к повышению давления на 33,3 %. На этом фоне отмечается дальнейшее снижение давления в бедренной артерии до 13,0 % (р<0,05). Следовательно, повышение давления в легочном стволе может привести к развитию флебогипертензии в бассейне воротной вены и снижению системного артериального давления. Увеличение давления в левом предсердии на этапах операции мы объясняем перевязкой легочных сосудов, так как они являются барорецепторными полями малого круга кровообращения. В дальнейшем необходимо было проследить влияние нарушенной гемодинамики после пульмонэктомии на состояние кровотока в воротной вене и тканях и сосудах легкого.
В диаграмме 2 представлены данные кровотока после пульмонэктомии. Из диаграммы видно, что контрольные замеры в легочном артериальном кровотоке равнялся 128±4,8, легочном тканевом кровотоке – 84±3,7 мл/мин/100г и в портальном кровотоке – 68±2,0 мл/мин/100г.
Перевязка левой легочной артерии приводит к достоверному снижению легочного артериального кровотока на 24,2 %, легочного тканевого кровотока на 7,1 %, а портальный кровоток находится на уровне исходных величин.
При лигировании легочных вен отмечается снижение легочного артериального кровотока до 96±3,6 мл/мин/100г (р<0,01). Это, в свою очередь, приводит к снижению легочного тканевого кровотока на 10,7 % (р<0,05). Снижение портального кровотока было статистически недостоверным (р>0,05).
Диаграмма 2. Показатели кровотока при пульмонэктомии слева (М±m мл/мин/100г)
Прошивание бронхов вызвало достоверное снижение легочного артериального кровотока на 25,8 %, что, в свою очередь, привело к снижению легочного тканевого кровотока и составило 70±1,6 мл /мин/ 100г. Этот показатель на 16,7 % ниже контрольной величины. Установленные нарушения кровотока в малом круге кровообращения привели к нарушению портальной гемодинамики. Портальный венозный кровоток достоверно снижается (р<0,05) до 59±2,9 мл/мин/100г, что на 13,2 % меньше исходных величин.
Через один час после пульмонэктомии, легочной артериальный кровоток снизился на 28,1 %, локальный легочной тканевой кровоток – на 28,2 %, портальный венозный кровоток – на 17,7 %. При этом снижение кровотоков было статистически достоверным (р<0,05).
Через 3 часа после операции во всех изучаемых объектах продолжается дальнейшее достоверное снижение кровотока в исследуемых органах. При этом легочный артериальный кровоток составил 84±4,3 мл/мин/100г, локальный лёгочно-тканевой – 64±1,8 мл/мин/100г и портально-венозный – 55±2,5 мл/мин/100г.
Максимальное снижение легочного артериального, легочного тканевого кровотока наступило через сутки после операции, а портально-венозного кровотока – на 3-е сутки. На 7-е сутки после пульмонэктомии отмечается тенденция к повышению изучаемых кровотоков по сравнению с предыдущим сроком. При этом легочной артериальный кровоток составил 98±3,8 мл/мин/100г, легочно-тканевой кровоток – 72±2,4 мл/мин/100г и портальный венозный кровоток – 59±1,4 мл/мин/100г. Однако при сравнительном изучении с контрольным показателем цифры указывали на их достоверное снижение. Анализ полученных данных через месяц после операции показал, что отмечается значительное улучшение гемодинамики в легком, но полного восстановления изучаемых показателей кровотока не наступает.
Выводы. Удаление одного легкого значительно нарушает гемодинамику оставшегося легкого, которое наступает в момент перевязки легочной артерии. Нарушение легочного кровотока в свою очередь приводит к нарушению портально-венозного кровотока, которое наступает в момент прошивания бронха, а нарушение локального кровотока документируется через 3 часа после пульмонэктомии.
При этом самое критическое снижение кровотока наступает в течение первых трех суток после операции. Необходимо отметить, что даже через один месяц после операции пульмонэктомии полной компенсации легочного кровотока не наступает.