С целью прогнозирования исхода беременности у женщин с сахарным диабетом в качестве критериев контроля используют уровень глюкозы в плазме венозной крови и гликозилированного гемоглобина [4]. Неадекватным считают уровень глюкозы натощак > 6,5 Ммоль/л; после еды > 9,0 Ммоль/л; перед сном >7,5; Hb1c > 7,5 Ммоль/л (Критерии контроля сахарного диабета Европейской группы по политике сахарного диабета [1]). Однако данные предикты не всегда достаточно информативны.
Кардиотокография и УЗИ фетоплацентарного комплекса при начинающейся декомпенсации не вcегда достаточно информативны, часто получаемая информация носит локальный характер [8].
Необходим интегративный количественный показатель оценки организма беременной с сахарным диабетом, по которому можно будет выявить раннюю декомпенсацию и прогнозировать оптимальный срок родоразрешения.
Таким показателем может быть индекс регуляторно-адаптивного статуса, определяемый по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма [6]. Это обусловлено тем, что проба сердечно-дыхательного синхронизма носит интегративный показатель и отражает функциональное состояние всего организма в целом. В свою очередь, при сахарном диабете нарушения затрагивают весь организм.
Цель работы - разработать алгоритм прогнозирования родоразрешения у беременных с сахарным диабетом второго типа для снижения частоты осложнений.
Материалы и методы исследования
Наблюдения были выполнены на 20 здоровых беременных женщинах и 84 женщинах с сахарным диабетом со сроком беременности 38 - 40 недель на базе 5 роддома Краевой клинической больницы №2 города Краснодара
Всем наблюдаемым проводили акушерское обследование, определяли гликемический профиль (уровень глюкозы в крови натощак, через 2 часа после приема пищи и перед сном) [3], анализ мочи на глюкозу, кетоновые тела, ацетон [8]. Оценивали регуляторно-адаптивный статус по пробе сердечно-дыхательного синхронизма [6]. Сердечно-дыхательный синхронизм получали на установке «ВНС-Микро» по созданной компьютерной программе «Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека» [6].
Регистрацию сократительной активности матки, одновременно с движениями плода и частотой сердечных сокращений плода осуществляли методом наружной кардиотокографией [на кардиотокографе: «OXFORD».
Для определения функционального состояния плода использовали ультразвуковое исследование. Для этого использовали УЗИ аппараты: «Samsung Medison Accuvix V10», «Logicscan-128».
Статистический анализ результатов исследования был проведен с использованием программ: «STATISTIKA 6,0 for Windows» За достоверные различия в сравнении средних величин брали t-критерий Стьюдента при р<0,05. Определяли коэффициент парной корреляции.
Уровень глюкозы натощак в сыворотке крови у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом был больше, чем у здоровых на 80,9%, а при декомпенсированном на 146,6% (таблица).
Содержание глюкозы в плазме крови и гликолизированного гемоглобина у здоровых беременных женщин и беременных с сахарным диабетом в сопоставлении с индексом регуляторно-адаптивного статуса (M±m)
|
Параметры |
Здоровые беременные
n=20 |
Беременные женщины с компенсиро- ванным сахарным диабетом n=70 |
Беременные женщины с декомпенси-рованным сахарным диабетом n=14 |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
Индекс регуляторно-адаптивного статуса |
125,0+ 0,6 |
55,6+ 0,8 P1<0,001 |
23,2+ 0,7 P2<0,001 P3<0,001 |
|
Регуляторно-адаптивные возможности организма |
Высокие |
Хорошие |
Низкие |
|
Глюкоза ммоль/л натощак |
4,7+ 0,2
|
8,5+ 0,3 P1<0,001 |
11,4+ 0,2 P2<0,001 P3<0,001 |
|
Глюкоза ммоль/л после еды
|
8,0+ 0,3
|
9,6+ 0,2 P1<0,001
|
13,3+ 0,5 P2<0,001 P3<0,001 |
|
HbA 1с %
|
6,2+ 0,2 |
7,4+ 0,2 P1<0,001 |
9,0+ 0,4 P2<0,001 P3<0,001 |
Примечание P1 - показатель достоверности между данными столбцов между 1 и 2; P2 между 1 и 3; P3 между 2 и 3.
Уровень глюкозы после еды в сыворотке крови у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом был больше, чем у здоровых на 20,0%, а при декомпенсированном на 66,3%.
Содержание гликолизированного гемоглобина у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом был больше, чем у здоровых на 19,4%, а при декомпенсированном на 45,2%.
При этом индекс регуляторно-адаптивного статуса у беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом был меньше, чем у здоровых на 55,5%, а при декомпенсированном на 81,4% .
Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса у беременных женщин с сахарным диабетом и уровнем глюкозы в крови натощак была сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции составил - 0,82).
Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса у беременных женщин с сахарным диабетом и уровнем глюкозы в крови после еды была сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции составил - 0,78).
Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса у беременных женщин с сахарным диабетом и гликолизированным гемоглобином крови была сильная обратная корреляционная связь (коэффициент корреляции составил - 0,80).
Однако, у 9 из 34 беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом средней тяжести, компенсированная форма была поставлена по уровню глюкозы и концентрации гликолизированного гемоглобина в крови, а индекс регуляторно-адаптивного статуса достоверно не отличался от таковых при сахарном диабете с декомпенсированной формой. Об этом свидетельствовала и клиническая картина.
Таким образом, регуляторно-адаптивный статус более информативен, нежели уровень глюкозы в крови или содержание гликолизированного гемоглобина.
Снижение регуляторно-адаптивного статуса у беременных с сахарным диабетом обусловлено рядом причин.
Известно, что глюкоза в качестве источника энергии используется в основном центральной нервной системой. Так, около 65-70% глюкозы утилизируется центральной нервной, а остальное ее количество поглощается другими тканями, к которым относятся форменные элементы крови, мозговое вещество надпочечников.
Нарушение же деятельности центральной нервной системы проявляется уменьшением индекса регуляторно-адаптивного статуса.
Нарушение утилизации глюкозы центральной нервной системой может быть связано с усилением во время беременности свойственных сахарному диабету метаболических нарушений (повышению гликопротеидов, гиперлипидемии, диспротеинемии), а с другой этому способствует характерное для беременности повышение содержания липидов и контринсулярного гормона - плацентарного лактогена. Возрастание продукции глюкокортикоидных гормонов и изменения в обмене катехоламинов, возникающих во время беременности на фоне сахарного диабета может приводить к микроциркуляторным расстройствам и гипоксии, а это в свою очередь отражается на регуляторно-адаптивном статусе.
Что касается понижения регуляторно-адаптивного статуса при тяжелых формах сахарного диабета, то это связано как с лабильным течением (выраженные колебания уровня сахара крови в течение суток, склонность к гипогликемии, кетоацидозу), так и с гипергликемией. Последняя вызывает выраженные осложнения, связанные с поражением сосудов, в том числе, кровоснабжающих мозг.
Одним из наиболее часто встречаемых осложнений беременности при сахарном диабете является гестоз. Известно, что при сахарном диабете, как и при гестозах, под действием гипергликемии происходит ангиопатия сосудов плаценты, что, в свою очередь, образует связь между сахарным диабетом и последующим развитием преэклампсии. Таким образом, можно предположить, что резистентность к инсулину является одним из факторов развития эндотелиальной дисфункции при беременности, а значит и развития гестоза [2, 7]. Из этого следует, что основные моменты патогенеза развития гестоза и сахарного диабета на уровне сосудистого русла весьма схожи, что приводит к увеличению частоты развития гестоза у беременных с сахарным диабетом и усугублению его течения [5]. Усугубление течения сахарного диабета у беременных женщин проявляется на регуляторно-адаптивном статусе и параметрах сердечно-дыхательного синхронизма.
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных при сахарном диабете часто обусловлена изменениями, которые происходят в течение внутриутробного периода и нарушениями функции фетоплацентарного комплекса, то есть развитием плацентарной недостаточности [7]. При гестационном сахарном диабете плацента выполняет ответственную функцию в связи с метаболической и иммунной агрессией. Развитие и формирование плаценты, закладка эмбриона, обеспечение жизнедеятельности плода происходят на фоне уже имеющегося или развившегося в течение беременности заболевания с его осложнениями и спецификой течения. Этим и объясняются особенности фетоплацентарного комплекса, которые наблюдаются у беременных на фоне гестационного сахарного диабета, особенности развития и кровообращения плаценты, гормональной функции плаценты и ее строения. Следует отметить влияние этих особенностей на рост и развитие плода [7].
При гестационном сахарном диабете часто развиваются макросомия, что затрудняет прохождение плода по родовым путям. Отсюда возникает риск получения родовой травмы как плода, так и матери, а значит и возрастает опасность гибели ребенка. Многие авторы утверждают, что осложнения, появившиеся у матери и плода на фоне гестационного сахарного диабета, можно предотвратить с помощью ранней диагностики, интенсивного мониторинга и надлежащего лечения.
В нашем исследовании было проведено сопоставление бальной оценки биофизического профиля плода и индекса регуляторно-адаптивного статуса у здоровых беременных и беременных сахарным диабетом. У здоровых беременных и беременных женщин с сахарным диабетом между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и бальной оценкой биофизического профиля плода имела место прямая корреляционная связь. Коэффициент корреляции составлял 0,82.
У 20 здоровых беременных женщин, у которых биофизический профиль плода оценивался в 12 - 11 баллов (нормальное состояние плода) индекс регуляторно-адаптивного статуса был 125,0+ 0,6, а регуляторно-адаптивные возможности высокие.
У 36 беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом легкой степени тяжести, с оценкой биофизического профиля плода в 10 - 8 баллов индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 62,8+ 0,5 и регуляторно-адаптивные возможности оценивались
У 34 беременных женщин с компенсированным сахарным диабетом средней степени тяжести индекс регуляторно-адаптивного статуса был 47,9 + 0,6. Биофизический профиль плода у 29 женщин оценивался в 7 - 6 баллов, а у 5 женщин в 5 баллов.
У 14 беременных женщин с декомпенсированным сахарным диабетом индекс регуляторно-адаптивного статуса был 23,2+ 0,7 регуляторно-адаптивные возможности оценивались как низкие. Биофизический профиль плода оценивался в 5 - 4 баллов.
По данным биофизического профиля количество женщин с декомпенсацией оценивалось в 5+14, а по данным индекса регуляторно-адаптивного статуса 14.
Вывод
Таким образом, прогнозирование родоразрешения беременных с сахарным диабетом должно быть не только по уровню содержания глюкозы в крови, гликолизированному гемоглобину, данным биофизического профиля плода, но и по регуляторно-адаптивному статусу.
Рецензенты:
Каде А.Х., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;
Сапсай Е.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры биологии с курсом медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.