Основные методы лечения эндометриоза яичников: хирургический, медикаментозный, комбинированный.
Комбинированное лечение объединяет хирургическое и медикаментозное. Хирургическое лечение - удаление (эксцизия) или деструкция (абляция) эндометриоидной ткани и адгезиолизис. Показанием к хирургическому лечению является хроническая тазовая боль, эндометриомы яичников, ректовагинальный эндометриоз, бесплодие. По последним данным, лапароскопию нужно проводить на 5-12 день цикла, что почти вдвое снижает риск рецидива заболевания. При наружном эндометриозе основной целью лечения является удаление эндометриоидной ткани, рассечение спаек, восстановление фертильности при бесплодии лапароскопическим доступом. По совре-менным представлениям, удаление очагов эндометриоза проводится различными энергиями, а не иссечением, которое значительно травматичнее.
По данным разных авторов, частота рецидивирования генитального эндометриоза в течение 4-х лет после операции составляет от 7 до 30 % [14]. Вероятность рецидива зависит от распространенности патологического процесса, от качества элиминации патологических очагов, от наличия и качества послеоперационного лечения [3]. Однако не
определена конкретная значимость клинических маркеров в развитии рецидивирующего генитального эндометриоза.
Второй этап лечения после удаления эндометриом яичников - медикаментозная терапия, направленная на создание медикаментозной менопаузы, что способствует подавлению пролиферативной активности эндометриоидных гетеротопий [18,21]. Медикаментозное лечение эндометриоза включает эмпирическую медикаментозную терапию при наличии болей, характерных для эндометриоза яичников, адъювантную терапию в послеоперационном периоде для профи-лактики рецидивов, лечение рецидивов для снижения риска повторных операций, терапию, направленную на восстановление фертильности. [6, 11].
Медикаментозное лечение принято разделять на гормональное и негормональное. В результате лечения происходит блокада пролиферации эндометриоидной ткани, что служит профилактикой прогрессирования процесса. Медикаментозный метод лечения эндометриоза основан на применении гормональных препаратов, которые позволяют ингибировать функцию яичников и исключить образование очагов эндометриоза. Назначают комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, препараты группы даназола и декапептила. Курсы лечения препаратами агонистов гонадотропин-рилизинг гормона составляют не более 6 месяцев [20,24].
Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза - подавление секреции эстрадиола яичниками [7,8]. Цель медикаментозной терапии эндометриоза состоит в подавлении овуляции, индукции гипоэстрогении, вызове атрофии очагов эндометриоза, остановке прогрессирования процесса.
Гормональное лечение приводит к регрессу эндометриоидных поражений, создавая состояние гипоэстрогении или доминирования прогестагенного влияния [22]. На первом Европейском конгрессе по эндометриозу в 2012 г. в Сиене было четко декларировано, что даже верифицированные эндометриоидные кисты яичников до 3 см в диаметре не подлежат хирургическому лечению и с ними можно смело допускать беременность. [12, 23]. Если целью лечения является восстановление фертильности, наступление беременности после указанного двухэтапного лечения следует ждать в течение 12 мес. в зависимости от возраста больной. При отсутствии беременности рекомендуется ЭКО [5, 19].
Пероральные, парентеральные, внутриматочные контрацептивы или прогестины в виде имплантатов используются в течение десятилетий с различной доказательной базой. Однако,для достижения терапевтического эффекта зачастую необходимо переходить на более высокие дозировки по сравнению с другими показаниями для их применения, что, конечно, увеличивает частоту побочных реакций (прибавка массы тела, андрогенные эффекты и сердечно-сосудистые осложнения) [3,4].
Еще одним перспективным направлением в лечении эндометриоза является попытка минимизировать воспалительный компонент в гетеротопиях. Важная роль в генезе симптомов эндометриоза яичниов отводится провоспалительным цитокинам и активации оксидативного стресса, при этом происходит активация внутриядерного воспалительного медиатора NF-B (ядерный фактор каппа-энхансер легких цепей активированных B-клеток), который может поддерживать воспалительный ответ и стимулировать ангиогенез. Однако, систематические обзоры не доказали целесообразность применения антагонистов TNF-α [14] или пентоксифиллина [15] для лечения эндометриоза яичников.
Анализируя данные литературы последних лет, не было встречено работ, в которых была бы доказана эффективность ранней диагностики и лечения эндометриоидных кист яичников диаметром до 3 см и частота наступления беременности в зависимости от методов лечения эндометриоидных кист. Таким образом, учитывая важность улучшения социально-демографической ситуации в России и сохранения репродуктивного здоровья молодежи, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения эндометриоза, особенно на этапе амбулаторно-поликлинического звена.
Рецензенты:
Андреева В.О., д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.
Боташева Т.Л., д.м.н., профессор ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, главный научный сотрудник., г. Ростов-на-Дону.