Вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов относятся к наиболее актуальным в акушерстве и гинекологии [1]. Одним из наиболее частых воспалительных заболеваний влагалища является бактериальный вагиноз (БВ), осложняющий 15-37% всех беременностей [1, 3, 10]. При этом почти у половины пациенток нарушение микроценоза влагалища протекает без существенных клинических проявлений и жалоб [2].
Хорошо известна связь дисбиоза влагалища с развитием акушерских осложнений, среди которых внутриутробная инфекция, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовые гнойно-воспалительные заболевания [7, 8, 9]. В то же время, многие вопросы, касающиеся диагностики и ведения беременных с бактериальным вагинозом, особенно при бессимптомном течении заболевания, остаются нерешенными [4, 5, 6]. Неясными остаются причины, обусловливающие отсутствие симптомов, и роль таких форм заболевания в гестационном процессе. Возможно, что характер течения и степень выраженности БВ зависят от преобладания определенных видов микроорганизмов, а также особенностей местного иммунитета влагалища.
Целью настоящего исследования явилось изучение состава влагалищной микрофлоры при бактериальном вагинозе у беременных женщин в зависимости от характера течения заболевания.
Материал и методы исследования
В исследование были включены беременные женщины в возрасте от 20 до 35 лет (26±4 лет), в сроке гестации от 16 до 20 нед (17±1 нед). В качестве критериев включения выступали наличие у беременных женщин бактериального вагиноза и информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз бактериального вагиноза устанавливали на основании критериев Амселя по общепринятой методике [1, 6].
По результатам обследования на этапе включения пациенток в исследование были сформированы три группы наблюдения. Первую группу составили 40 беременных с яркими проявлениями заболевания, предъявлявшие жалобы, характерные для БВ. Сорок беременных, не предъявлявших жалобы, но по результатам обследования у которых был диагностирован дисбиоз влагалища, вошли во 2 группу (бессимптомное течение БВ). У пациенток данной группы при опросе отсутствовали жалобы и при клиническом осмотре не было отмечено наличие обильных выделений из половых путей с неприятным запахом, но по результатам аминного теста, pH-метрии и микроскопии влагалищного мазка выявлялись явные признаки дисбиоза влагалища, на основании чего устанавливали диагноз БВ. В третью, контрольную группу, были включены 40 беременных женщин, у которых отсутствовали жалобы и лабораторные признаки БВ.
Количественную и качественную оценку микрофлоры влагалища осуществляли методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Результат получали в виде абсолютного количества ДНК микроорганизмов (геном-эквивалент (ГЭ)/образец и lg[ГЭ/образец]) и относительного количества генетически родственных групп микроорганизмов в общей бактериальной массе. Далее определяли относительное число отдельных видов бактерий, выраженное как разница десятичных логарифмов количества соответствующего микроорганизма и общей бактериальной массы, а также в процентах по отношению к общей бактериальной массе (ОБМ). Заключение о выраженном дисбиозе влагалища делали при доле лактобактерий в ОБМ менее 20%. Относительное содержание лактобактерий от 20 до 80% считали соответствующим умеренному дисбиозу, более 80% - нормоценозу.
Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Statistica for Windows (версия 8,0). Для сравнения групп по количественным переменным применяли параметрический дисперсионный анализ (ANOVA), по качественным переменным - критерий χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждения
Все женщины, включенные в настоящее исследование, отвечали критериям диагноза бактериального вагиноза, но как было указано выше, отсутствие жалоб и относительно скудная клиническая симптоматика у части пациенток позволили сформировать группу с бессимптомным течением. Интересным представляется сравнение пациенток с различным течением БВ по характеристикам, позволяющим судить о степени выраженности дисбиоза, в частности, изменению кислотности влагалища и угнетению лактобациллярной флоры.
Одной из основных характеристик биоценоза влагалища является его кислотность (pH), поддержание которого в пределах величин 3,4-4,4 ассоциировано с преобладанием лактобактерий над условно-патогенными микроорганизмами. По результатам pH-метрии влагалища в обеих группах пациенток с бактериальным вагинозом уровни pH в 96% (n=77) случаев находились в диапазоне 5-7. Несмотря на сравнительную скудность симптомов, у пациенток 2 группы наблюдалось достаточно выраженное нарушение кислотности влагалища. В 80% случаев уровень pH влагалища у пациенток этой группы был выше 5,1 (против 52,5% в 1 группе, p<0,05). В связи с этим можно предположить, что даже при отсутствии жалоб на выделения у беременных женщин очень важно проводить pH-метрию содержимого влагалища для выявления нарушения соотношения между лактобациллярной и условно-патогенной микрофлоры. В случае значений pH превышающих 4,5, проводить дополнительное обследование для исключения или подтверждения бактериального вагиноза.
Изучение количественного и качественного состава бактериальной флоры показало, что общая бактериальная масса во влагалище во всех группах женщин колебалась от 106 до 108 ГЕ/образец. Отмечено увеличение ОБМ в группах пациенток с бактериальным вагинозом по сравнению с контрольной группой (средний логарифм 7,2±0,4 и 7,17±0,5 для 1 и 2 групп соответственно, при 6,9±0,2 в 3 группе, p=0,006). При этом обнаружено значительное снижение уровня Lactobacillus spp. в обеих группах женщин с бактериальным вагинозом по сравнению с контрольной группой, в которой у всех пациенток количество Lactobacillus spp. превышало 106 ГЕ/образец и составляло величину более 80% ОБМ (табл. 2).
Анализ степени нарушения биоценоза влагалища показал преобладание относительного числа женщин с выраженным дисбиозом среди пациенток с бессимптомным течением заболевания (группа 2) при сравнении с беременными женщинами 1 группы (табл. 1). Пациентки 2 группы характеризовались одновременным отсутствием яркой клинической симптоматики бактериального вагиноза и достаточно выраженным дисбиозом, по данным pH-метрии и содержанию лактобактерий во влагалище (табл. 1).
Таблица 1
Степень выраженности дисбиоза у беременных женщин с симптомным и бессимптомным течением бактериального вагиноза.
|
Дисбиоз |
Группа 1 (n=40) |
Группа 2 (n=40) |
р |
|
Выраженный |
20 (50%) |
31 (77,5%) |
<0,001 |
|
Умеренный |
20 (50%) |
9 (22,5%) |
<0,001 |
Развитие бактериального вагиноза чаще всего ассоциировано с несколькими основными видами анаэробов, среди которых Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. и Atopobium vaginae [1, 3, 10]. Количество указанных трех микроорганизмов во влагалище у беременных женщин в 1 и 2 группах колебалось от 103 до 108 ГЕ/образец, и было выше, чем в группе пациенток с нормоценозом, где количество условно-патогенных микроорганизмов не превышало 104 ГЕ/образец.
Количество лактобацилл и основных видов условно-патогенных бактерий у пациенток исследуемых групп представлены в табл. 2. Концентрация анаэробных микроорганизмов, превышающая среднее значение логарифма равное 6, может свидетельствовать об их основной роли в развитии бактериального вагиноза.
Таблица 2
Содержание лактобациллярной и условно-патогенной флоры во влагалище у беременных женщин исследуемых групп (lg).
|
Виды бактерий |
Группа 1 (n=40) |
Группа 2 (n=40) |
Группа 3 (n=40) |
p# |
|
Lactobacillus spp. |
5,48±1,19 |
5,11±1,08 |
6,87±0,18 |
<0,001 |
|
Gardnerella vaginalis |
6,73±0,6 |
4,64±0,74 * |
3,42±0,72 |
<0,001 |
|
Atopobium vaginae |
6,3±0,43 |
5,14±0,67 * |
5,35±0,86 |
<0,001 |
|
Mobiluncus spp. |
5,07±0,19 |
6,97±0,48 * |
3,74±1,0 |
<0,001 |
Примечание: * - p<0,05 при сравнении с группой 1; # - значимость различий при сравнении между тремя группами (ANOVA).
Как видно из представленных в табл. 2 данных, у беременных женщин с явными симптомами заболевания наиболее частой причиной развития бактериального вагиноза является Gardnerella vaginalis. Значительная роль в развитии бактериального вагиноза принадлежит так же Atopobium vaginae. В группе женщин с дисбиозом, но невыраженной симптоматикой и отсутствием характерных для бактериального вагиноза жалоб (группа 2), в микрофлоре влагалища преобладал Mobiluncus spp (табл. 2). Указанные различия в составе микрофлоры могут, возможно, объяснять различный характер течения заболевания.
Далее была выполнена оценка зависимости степени выраженности дисбиоза влагалища у пациенток с БВ от качественного и количественного состава условно-патогенной микрофлоры влагалища. Как уже указывалось выше, у беременных женщин с клинически невыраженными проявлениями БВ (группа 2) степень дисбиоза оставалась высокой и даже опережала таковую в группе пациенток с явными проявлениями заболевания. При этом, однако, не было выявлено связи между количеством условно-патогенных микроорганизмов или преобладанием отдельных видов и степенью выраженности дисбиоза влагалища у пациенток данной группы. Напротив, в группе пациенток с яркими проявлениями БВ наблюдалась прямая зависимость степени нарушения биоценоза влагалища от концентрации G. vaginalis и A. vaginae (табл. 3). Механизмы, лежащие в основе этой зависимости, возможно, связаны с особенностями местного иммунитета и требуют дальнейшего изучения.
Таблица 3
Содержание лактобациллярной и условно-патогенной флоры в содержимом влагалища у беременных женщин исследуемых групп с разной выраженностью дисбиоза (lg).
|
Виды бактерий |
Группа 1 (n=40) |
Группа 2 (n=40) |
|||
|
Умеренный дисбиоз (n=20) |
Выраженный дисбиоз (n=20) |
Умеренный дисбиоз (n=9) |
Выраженный дисбиоз (n=31) |
||
|
Lactobacillus spp. |
6,6±0,4 |
4,4±0,4 |
6,8±0,6 |
4,6±0,6 |
|
|
p<0,001 |
р=<0,001 |
||||
|
Gardnerella vaginalis |
6,3±0,2 |
7,2±0,5 |
4,5±0,6 |
4,7±0,8 |
|
|
p<0,001 |
p=0,488 |
||||
|
Atopobium vaginae |
6,1±0,3 |
6,6±0,4 |
5,2±0,7 |
5,1±0,7 |
|
|
p=0,001 |
p=0,943 |
||||
|
Mobiluncus spp. |
5,0±0,2 |
5,2±0,2 |
7,1±0,7 |
7,0±0,4 |
|
|
p=0,053 |
p=0,464 |
||||
Выводы
Таким образом, выраженность симптомов и степень дисбиоза при бактериальном вагинозе у беременных женщин определяется характером доминирующей условно-патогенной флоры. У пациенток с яркой клинической симптоматикой и выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдается преобладание G. vaginalis и A. vaginae, концентрации которых положительно коррелируют со степенью выраженности дисбиоза. В то же время, у беременных женщин с бессимптомным течением бактериального вагиноза, наблюдается доминирование во влагалище Mobiluncus spp. При этом не наблюдается связи между степенью выраженности дисбиоза и клинической симптоматикой, и нередко имеет место более значимое угнетение лактобациллярной флоры. Полученные в настоящем исследовании данные указывают на возможную важную роль характера условно-патогенной флоры в отношении течения бактериального вагиноза и диктуют необходимость поиска механизмов, определяющих особенности нарушения биоценоза влагалища и их значение для гестационного процесса.
Рецензенты:
Куценко И.Г., д.м.н.., проф. кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск;
Юрьев С.Ю., д.м.н., проф. кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск.