Окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав являются единым сбалансированным биомеханическим механизмом, обеспечивающим полноценную работу жевательного аппарата [3]. Появление дефектов зубов и зубных рядов, сопровождаясь деформациями зубных рядов и появлением преждевременных контактов, способствуют развитию патологии жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, в частности мышечно-суставной дисфункции [2, 7]. При этом клинические проявления мышечно-суставной дисфункции в 69,6 % случаев сочетаются с болевым синдромом со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава [4].
Для купирования болевого синдрома, устранения симптомов воспаления и воздействия на различные звенья патологического процесса, в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией применяют медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения. Медикаментозные методы, в связи с большим спектром побочных действий, не представляют огромного интереса. Из физиотерапевтических методов лечения хорошо себя зарекомендовала чрескожная электронейростимуляция, способствующая снижению или устранению болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [6]. Однако длительное применение электронейростимуляции многих аппаратов приводит к адаптации и снижает эффективность лечения [1].
В последнее время все более широкое применение в стоматологии находит метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС), основанный на воздействии на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки нейроподобными импульсами электрического тока. Изменение параметров выходных импульсов в процессе воздействия предупреждает развитие устойчивости организма к лечебному воздействию и снижает привыкание нервных рецепторов к электрическим импульсам, что, в свою очередь, повышает эффективность проводимой терапии [8].
Цель нашей работы - оценить эффективность применения динамической электронейростимуляции в комплексе лечения мышечно-суставной дисфункции больных с деформациями зубных рядов.
Материалы и методы. Обследовано 38 пациентов в возрасте от 25 до 49 лет, с различными формами деформаций зубных рядов, осложненных мышечно-суставной дисфункцией. Диагностику, планирование и определение рационального метода лечения проводили на основе клинических, рентгенологических и графических методов исследования. Наличие и степень развития мышечно-суставной дисфункции определяли модифицированным нами клиническим индексом дисфункции, предложенным Helkimo M. (1974) [5, 9]. Электромиографическое исследование позволяло осуществлять оценку функционального состояния мышц зубочелюстной системы.
20 пациентам в комплексном лечении деформаций зубных рядов, осложненной мышечно-суставной дисфункцией, для купирования болевого синдрома и дискомфорта, связанного с ограничением объема движений нижней челюсти применялся метод динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНАС-ПК. В указанном аппарате предусмотрен широкий набор частот от 10 до 200 Гц. Интенсивность воздействия минимальный, комфортный или максимальный легко подбирался для больных любого возраста и с любым порогом болевой чувствительности. Аппаратом воздействовали стабильным, лабильным и лабильно-стабильным способом. Остальным 18 пациентам с целью устранения болей назначались различные обезболивающие средства: вольтарен по 0,025 г, диклофенак по 25 мг 3-4 раза в день; применялись миорелаксанты, например, сирдалуд по 1 мг 3 раза в сутки.
Ортопедическое лечение больных с деформациями зубных рядов проводилось по двум схемам. По первой схеме лечение было двухэтапным. На первом этапе проводилось ортодонтическое лечение с применением механически действующей и функционально-направляющей аппаратуры, на втором протезирование. По второй схеме лечения вопрос решался только протетически. Нормализация окклюзионной плоскости проводилась путем сошлифовывания твердых тканей и, или изготовления ортопедических конструкций.
Протезирование проводилось традиционным способом с использованием несъемных и съемных конструкций протезов выравниванием окклюзионной плоскости и созданием множественных окклюзионных контактов на протяжении всего зубного ряда, что способствовало предупреждению рецидивов. При выборе конструкции протезов учитывалась не только величина и топография дефектов зубных рядов, но и направление действия ортодонтических аппаратов.
В случае укорочения межальвеолярного расстояния не более 2-3 мм проводилось одномоментное восстановление высоты на протезах без предварительной перестройки миотатических рефлексов. Лечение проводилось под рентгенологическим контролем.
Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом. Критерий достоверности различий оценивали по таблице Стьюдента.
Результаты и обсуждение. Клиническое обследование позволило выявить различной степени выраженности признаки мышечно-суставной дисфункции у всех обследуемых пациентов. Из них у 34,2% отмечалась легкая степень дисфункции. Средняя и тяжелая соответственно 44,7% и 21,1%.
Клиническая картина мышечно-суставной дисфункции проявлялась различными патологическими симптомами со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц: ограничение амплитуды открывания рта и движений нижней челюсти, нарушение симметричности движений нижней челюсти и ее смещение в сторону при открывании рта, напряжение и утомляемость жевательной мускулатуры, боль в области височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц с иррадиацией в различные отделы челюстно-лицевой области, хруст и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, чувство заложенности в ухе, понижение слуха, головная боль, чувство прилива крови при наклоне головы, головокружение, раздражительность, чувство жжения, покалывания, пощипывания или боли в языке, сжатие и скрежет зубов, металлический привкус во рту. Из всех симптомов, во всех случаях определялась болезненность со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц различного характера, интенсивности и локализации. Болевые ощущения в височно-нижнечелюстном суставе при движениях нижней челюсти отмечалась в 15,8% случаев, в жевательных мышцах в 34,2% наблюдений. Функциональная проба, проводимая при надавливании на подбородок пациента кзади при небольшом открывании рта, была положительна в 47,4% наблюдений. В 10,5% случаев отмечалась болезненная пальпация височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация позволила выявить уплотнения и болевые ощущения в жевательных мышцах в 42,1% наблюдений (активные триггерные точки или зоны). Причем чаще всего отмечалась болезненность при пальпации наружной крыловидной и собственно жевательной мышц.
Электромиографическое исследование показало снижение электромиографической активности собственно жевательных 554,75 ± 14,37* и височных мышц 405,86 ± 8,12* и увеличение надподъязычных 412,37 ± 5,24*. В состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти на электромиограммах выявлялась спонтанная активность жевательных мышц, достигающая 160 мкВ.
Использование динамической электронейростимуляции аппаратом ДиаДЭНАС-ПК, для купирования болевого синдрома при мышечно-суставной дисфункции, показал высокий анальгезирующий эффект. При проведении аппаратного воздействия на частоте 20 Гц обезболивающий эффект у большинства пациентов развивался через 15-25 минут и продолжался до 3-5 часов. При использовании частот – 60, 77 и 140 Гц, анальгезирующий эффект наступал быстрее, в среднем через 3-10 минут, но он был менее стойким. Продолжительность эффекта составляла в среднем до 1,5 часов. Курс состоял из 5-10 процедур. Продолжительность процедуры от 7-10 минут до стихания симптома боли. При воздействии на частоте 200 Гц отмечалось быстрое купирование болевого синдрома, но продолжительность обезболивающего эффекта определялась от нескольких минут до часа. Однако при дальнейшем воздействии на частоте 20 Гц, отмечалось увеличение продолжительности эффекта обезболивания до 6 часов в 2 случаях.
При легкой степени болевого синдрома достаточно было воздействие на частоте 20 Гц, обезболивающий эффект появлялся через 15-20 минут. При средней степени – наиболее высокий анальгезирующий эффект определялся при воздействии на частоте 140-200 Гц с последующим воздействием 20 Гц, при этом продолжительность анальгезирующего эффекта удлинялось в 2 случаях до 6 часов. Выраженный болевой синдром купировался на частоте 200 Гц, после стихания боли воздействовали в течении 5-10 минут на частоте 20 Гц. Продолжительность удлинялась до 5,5 часов максимум в 3 случаях. Следует отметить, что при курсовом воздействии 5-10 процедур достигался более стойкий анальгезирующий эффект.
Использование медикаментозных средств у пациентов приводило к купированию болевого синдрома в течении 20 -35 минут и требовало повторно приема до 2-3 в день, в двух случаях при выраженном болевом синдроме до 4 раз в сутки. После купирования боли проводилось ортопедическое лечение, при необходимости, предварительно, ортодонтическое. При проведении ортодонтического вмешательства в 4 случаях отмечалось обострение болевого синдрома, что требовало дополнительного курса электронейростимуляции [10]. После протезирования, для закрепления результата, проводился повторный курс лечения. Электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц при этом соответственно увеличивалась 594,62 ± 11,78* и 433,86 ± 9,42*, у надподъязычных уменьшалась 394,48 ± 6,54*. Значимость различий при сравнении показателей до и после лечения: * - p < 0,05.
Исследование челюстно-лицевой области у пациентов с деформацией зубных рядов первой и второй группы, позволило выявить функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, сопровождающиеся болевым синдромом.
Применение динамической электронейростимуляции позволяло купировать болевой синдром при различной степени выраженности дисфункции при этом, восстанавливая функцию жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, что способствовало благоприятному ортодонтическому и ортопедическому лечению. Восстановление функционального состояния жевательных мышц подтверждалось как клинически (увеличение степени открывания рта), так и в результате электромиографии жевательных мышц. Электромиографическая активность собственно жевательных и височных мышц при этом увеличивалась, приближаясь к норме, у надподъязычных уменьшалась. При пальпации мышц болезненности не отмечалось, что свидетельствовало о купировании активных триггерных точек и зон. Для получения наиболее высокого и стойкого эффекта лечение проводилось курсом 5-10 процедур. Длительность одного сеанса составляет 15-25 минут. При длительном и многокурсовом применении динамической электронейростимуляции адаптации не наблюдалось. Причем, комбинирование частот увеличивали лечебный эффект метода, сокращая время наступления аналгезии и удлиняя продолжительность его действия, что несомненно важно при длительности лечения мышечно-суставной дисфункции.
Несомненно, при медикаментозном лечении отмечалось купирование болевого синдрома и восстановление функции, но учитывая огромный спектр побочного действия и многократность приема, то есть лекарственная нагрузка, позволяет судить о преимуществе, используемого, метода электронейростимуляции.
Заключение. Применение динамической электронейростимуляции купирует болевой синдром при различной степени выраженности дисфункции при этом, восстанавливая функцию жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Изменение параметров выходных импульсов в процессе воздействия предупреждает развитие устойчивости организма к лечебному воздействию и снижает привыкание нервных рецепторов к электрическим импульсам, что, в свою очередь, повышает эффективность проводимой терапии, необходимой при длительном лечении мышечно-суставной дисфункции.
Комбинирование частот увеличивает лечебный эффект метода, сокращая время наступления аналгезии и удлиняя продолжительность его действия.