Актуальность. Распространенность бронхиальной астмы (БА) неуклонно растет, особенно среди детей. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и менее активным участием больных в социальной и семейной жизни [1]. Основополагающую роль в поддержании контроля заболевания при БА играет фармакотерапия. Показано, что как фиксированная, так и свободная комбинации ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и пролонгированного бета-2-агониста обладают способностью обеспечивать адекватный контроль БА, если сравнивать их с монотерапией иГКС, у взрослых [2-5].В то же время, вопрос сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии иГКС и β2-агониста ДД, назначаемого в свободной или фиксированной комбинации у детей на различных этапах оказания медицинской помощи, - является не столь хорошо изученным, как у взрослых [6].
Цель. Провести сравнительную оценку степени функционального контроля БА, при применении свободной или фиксированной комбинации ИГКС и пролонгированного бета-2-агониста, с оценкой и выделением параметров ФВД с наибольшей чувствительностью и специфичностью, у детей с БА, в детском специализированном санатории.
Материал и методы. В данном исследовании, которое было проведено на базе детского специализированного санатория, пациенты со среднетяжелой персистриующей БА, вне обострения, были рандомизированы на две параллельные группы: в группе А (31 чел. 9,8±1,6 лет, 20 мальчиков и 11 девочек) пациенты имели среднюю продолжительность анамнеза БА 54,9±12,9 мес. и получали свободную комбинацию ингаляционного иГКС и β2-агониста ДД. В группе Б (31 чел. 9,7±1,4 лет, 19 мальчиков и 12 девочек) пациенты имели продолжительность анамнеза БА 56,4±14,6 мес. и получали фиксированную комбинацию иГКС и β2-агониста ДД (в одном ингаляционном устройстве): Пациенты в обеих группах использовали короткодействующий бета-2-агонист, по потребности, в разовой дозе 100-200 мкг.
Функциональный контроль БА, согласно GINA 2014, оценивался на каждом визите: при поступлении и перед выпиской из санатория, через 3 и 6 мес. после выписки из санатория. В конце 6 месячного периода наблюдения подводились окончательные итоги по контролю БА. При поступлении и перед выпиской, анализировалась пикфлоуметрия, спирометрия (Super Spiro, Великобритания). В период пребывания в санатории, в течение 21 дня, дети получали единообразный комплекс немедикаментозного лечения, согласно стандартам санаторной помощи (Приказ МЗ РФ от 22.10.2004 г. №212). Математический анализ данных - IBM SPS Statistics 19.0.
Результаты. У пациентов, получавших свободную комбинацию иГКС и β2-агониста ДД, по сравнению с фиксированной комбинацией, выявлены лучшие значения MEF75 и 50% - через 3 мес. после выписки из санатория (p<0.05).
Дискриминантный анализ показал, что достоверную информативность имели такие функциональные параметры, как ПСВ л, перед выпиской, ПСВ% перед выпиской, ОФВ1% перед выпиской, ФЖЕЛ, л, перед выпиской, ФЖЕЛ% перед выпиской, ПСВ сальбутамол % перед выпиской, ОФВ1 - сальбутамол перед выпиской, ФЖЕЛ через 3 мес. после выписки, ОФВ 1% - сальбутамол через 6 мес. после выписки, МОС50 через 3 мес. после выписки (таб. 1).
Таблица 1
Значения стандартизованного канонического коэффициента дискриминантных функций (СККДФ) для показателей с достоверной информативностью (в порядке убывания информативности теста, только показатели, по которым установлена достоверная информативность).*
|
Принцип дискриминации |
Показатель |
Значение СККДФ |
|
Свободная или фиксированная комбинация |
ПСВ л, перед выпиской |
15,653* |
|
ПСВ% , перед выпиской |
10,445* |
|
|
ОФВ1%, перед выпиской |
9,944* |
|
|
ОФВ1 - сальбутамол, через 6 мес. после выписки |
3,964* |
|
|
ФЖЕЛ л, перед выпиской |
3,070* |
|
|
ФЖЕЛ%, перед выпиской |
2,968* |
|
|
МОС50 л, через 3 мес. после выписки |
1,683* |
|
|
ПСВ - сальбутамол %, перед выпиской |
1,665* |
|
|
ФЖЕЛ л, через 3 мес. после выписки |
1,653* |
|
|
ОФВ 1 - сальбутамол%, перед выпиской |
0,625* |
*-Информативность достоверна.
В таб.2 и на рис.2 представлены параметры ФВД, по которым была установлена достоверная чувствительность и специфичность; среди них ПСВ л, через 3 мес. после выписки, МОС50 через 3 мес. после выписки, ПСВ %, через 3 мес. после выписки, ОФВ1%, через 3 мес. после выписки. ПСВ л, при поступлении, ОФВ1 л, через 3 мес. после выписки, ПСВ%, через 6 мес. после выписки, ОФВ1 л, при поступлении. Данный список дополняют ОФВ1%-сальбутамол перед выпиской, ПСВ%, перед выпиской, ФЖЕЛ л, через 3 мес. после выписки, ПСВ л, перед выпиской, ОФВ1%, перед выпиской, ОФВ1 – сальбутамол, через 6 мес. после выписки, - для которых по результатам дискриминантного анализа была установлена и достоверная информативность (при AUROC ≥0.5 (выше нулевой гипотезы).
Таблица 2.
Чувствительность/специфичность параметров ФВД по площади под кривой – AUROC (в порядке убывания чувствительности/специфичности параметра, только для показателей с достоверной чувствительностью и специфичностью)*
|
Показатель |
Площадь |
Стандартная ошибка |
Асимптотическая сигма |
95% доверительный интервал |
|
|
Ниж.граница |
Верх.граница |
||||
|
ОФВ1%-сальбутамол перед выпиской |
0,750* |
0,126 |
0,104 |
0,504 |
0,996 |
|
ПСВ%, перед выпиской |
0,750* |
0,125 |
0,104 |
0,505 |
0,995 |
|
ПСВ л, через 3 мес. после выписки |
0,619* |
0,093 |
0,209 |
0,438 |
0,801 |
|
ФЖЕЛ л, через 3 мес. после выписки |
0,601* |
00,094 |
0,286 |
0,417 |
0,786 |
|
ПСВ л, перед выпиской |
0,567* |
0,149 |
0,664 |
0,274 |
0,859 |
|
МОС50 через 3 мес. после выписки |
0,670* |
0,092 |
0,086 |
0,490 |
0,850 |
|
ПСВ %, через 3 мес. после выписки |
0,588* |
0,096 |
0,357 |
0,400 |
0,775 |
|
ОФВ1%, перед выпиской |
0,583* |
0,148 |
0,588 |
0,293 |
0,874 |
|
ОФВ1 – сальбутамол, через 6 мес. после выписки |
0,564* |
0,095 |
0,501 |
0,377 |
0,750 |
|
ОФВ1%, через 3 мес. после выписки |
0,549* |
0,096 |
0,609 |
0,361 |
0,737 |
|
ПСВ л, при поступлении |
0,547* |
0,097 |
0,619 |
0,357 |
0,738 |
|
ОФВ1 л, через 3 мес. после выписки |
0,533* |
0,096 |
0,726 |
0,345 |
0,721 |
|
ПСВ%, через 6 мес. после выписки |
0,510* |
0,100 |
0,921 |
0,313 |
0,707 |
|
ОФВ1 л, при поступлении |
0,506* |
0,097 |
0,953 |
0,315 |
0,696 |
*- Чувствительность/специфичность выше нулевой гипотезы, то есть ≥0,5.
Как видно на рис.1, продемонстрировали достоверную чувствительность/специфичность: ПСВ л, через 3 мес. после выписки, МОС50 через 3 мес. после выписки, ПСВ %, через 3 мес. после выписки, ОФВ1%, через 3 мес. после выписки. ПСВ л, при поступлении, ОФВ1 л, через 3 мес. после выписки, ПСВ%, через 6 мес. после выписки, ОФВ1 л, при поступлении, ОФВ1%-сальбутамол перед выпиской, ПСВ%, перед выпиской, ФЖЕЛ л, через 3 мес. после выписки, ПСВ л, перед выпиской, ОФВ1%, перед выпиской, ОФВ1 – сальбутамол, через 6 мес. после выписки, -, что подтверждает расположение кривых для этих параметров на линии нулевой гипотезы или ниже нее (рис.1). Наибольшую чувствительность и специфичность показали ОФВ1%-сальбутамол перед выпиской, ПСВ%, перед выпиской (рис.1, таб.2).
Рис. 1. Кривая ROC для показателей ФВД .
Выводы. При проведении сравнительной оценки степени контроля БА, при применении свободной или фиксированной комбинации ИГКС и пролонгированного бета-2-агониста, с оценкой чувствительности и специфичности параметров ФВД, у детей с БА, в детском специализированном санатории, установлено:
1. При сравнении средних значении показателей ФВД у мальчиков, получавших свободную комбинацию иГКС и β2-агониста ДД, по сравнению с фиксированной комбинацией иГКС и β2-агониста ДД, - через 3 мес. после выписки из санатория,- выявлены лучшие значения MEF75 и 50%.
2. Проведенный дискриминантный анализ с расчетом СККДФ показал, что достоверную информативность имели ПСВ л, перед выпиской, ПСВ% перед выпиской, ОФВ1% перед выпиской, ФЖЕЛ, л, перед выпиской, ФЖЕЛ% перед выпиской, ПСВ сальбутамол % перед выпиской, ОФВ1 - сальбутамол перед выпиской, ФЖЕЛ через 3 мес. после выписки, ОФВ 1% - сальбутамол через 6 мес. после выписки, МОС50 через 3 мес. после выписки.
3. Параметры ФВД, по которым была установлена достоверная чувствительность и специфичность по AUROC анализу: ПСВ л, через 3 мес. после выписки, МОС50 через 3 мес. после выписки, ПСВ %, через 3 мес. после выписки, ОФВ1%, через 3 мес. после выписки. ПСВ л, при поступлении, ОФВ1 л, через 3 мес. после выписки, ПСВ%, через 6 мес. после выписки, ОФВ1 л, при поступлении. По ОФВ1%-сальбутамол перед выпиской, ПСВ%, перед выпиской, ФЖЕЛ л, через 3 мес. после выписки, ПСВ л, перед выпиской, ОФВ1%, перед выпиской, ОФВ1 – сальбутамол, через 6 мес. после выписки, - была установлена как достоверная информативность дискриминантного анализа, так и чувствительность/специфичность.
Рецензенты:
Купаев В.И., д.м.н., зав. кафедрой семейной медицины ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», МЗ РФ, г. Самара;
Сиротко И.И., д.м.н., профессор кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», МЗ РФ, г. Самара.